直肠癌新辅助放疗后TME手术并发症分析

李尚仁，李晓平，王成兴，何耀明，赵景林

(江门市中心医院胃肠外科，广东 江门 529000)

随着国人日常饮食方式的改变，大肠癌的发病率逐年上升[1-2]。据2018年中国癌症报告，我国大肠癌的发病率在所有恶性肿瘤中位居第三位[3]。我国大肠癌人群的发病特点为以直肠癌，尤其是中低位直肠癌最常见[4-5]。对于局部晚期的中低位的直肠癌，NCCN指南推荐在新辅助放疗后再行根治性手术[6]。多个大型的随机对照研究均发现该方案有助于提高保肛率，降低术后局部复发风险[7]。但在新辅助放疗后按照全系膜直肠前切除(total mesorectal excision,TME)的原则行根治性手术治疗，同样遇到很多棘手的临床问题，诸如会增加吻合口漏和伤口愈合不良的发生率[8-10]。查阅相关文献，发现关于直肠癌新辅助治疗后手术并发症的研究非常少，难以为临床实践提供指导。本研究拟通过回顾本中心近5年的病例，总结直肠癌新辅助放疗后手术患者的术后并发症情况并分析最常见的术中术后并发症，以指导后续临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾2015年1月至2019年6月期间，在江门市中心医院胃肠外科术前诊断为中低位直肠癌并接受新辅助放疗的患者。入组标准：(1)术前肠镜病理活检确诊为直肠腺癌；(2)肿瘤距离肛缘10 cm以内；(3)术前直肠MR考虑肿瘤T3、T4，N1、N2。排除标准：(1)合并远处转移；(2)放疗后拒绝接受手术的患者；(3)合并免疫缺陷疾病，如HIV或接受器官移植者；(4)心肺功能差不能耐受手术。经过筛选共有65例患者纳入本研究，该65例患者的治疗均由同一个手术组的医生负责，因而有效降低了系统误差。

1.2 方法

1.2.1 新辅助放疗

患者采用常规长疗程体外放疗，方案为(45～50.4) GY/(25～28)次，周一到周五接受治疗；在放疗期间服用放疗增敏剂卡培他滨，剂量为825 mg/m2，每天2次。

1.2.2 手术原则

在放疗结束后，每2 w到我科门诊复查，行直肠指检以明确肿瘤退缩情况；在放疗后第6周，行胸部、腹部、盆腔增强CT及直肠MR检查，评估新辅助放疗的效果；若疗效评价为部分缓解(partial release，PR)或者完全缓解(complete release,CR)，则选择在放疗结束后的6～10 w内接受手术治疗。手术方式首选腹腔镜，依据TME原则行直肠癌根治术。若肿瘤侵犯肛提肌，则行腹会阴联合直肠切除术(MILES术)；若肿瘤未侵犯肛提肌，则争取行保肛手术，手术方式可以选择经腹直肠癌手术(Dixon术)或经肛经腹直肠癌根治术(trans-anal total mesorectal excision，TaTME)。

1.3 观察指标

观察并记录本组患者的术中并发症情况，包括骶前静脉丛损伤，女性患者阴道损伤，直肠壁损伤，髂静脉损伤的情况；统计新辅助放疗后保肛成功率和病理完全缓解率(complete pathology release,PCR)。统计并记录术后并发症的发生情况，包括吻合口漏、MILES手术会阴部伤口愈合不良、骶前脓肿、排便困难及排便次数增多的发生率。

吻合口漏分别统计一期吻合和预防性回肠造瘘两个亚组患者的发生率；会阴部伤口感染是指行MILES手术后会阴部伤口愈合不良；排便困难是指患者一期肠吻合或行回肠造瘘口回纳后出现的顽固性便秘。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者接受新辅助放疗前的基线情况

本组患者的平均年龄为(57.53+15.16)岁，约70.77%的患者BMI<25，约60%的病例数为低位直肠癌(距离肛缘<5 cm)，见表1。

表1 患者的基线资料情况

2.2 新辅助放疗后TME手术的术中并发症及病理缓解情况

本组患者保肛成功率为80.00%，新辅助放疗后完全病理缓解的比率为12.31%。骶前静脉损伤是最常见的并发症，为7.69%；在22例女性患者中，有2例出现了阴道损伤，该并发症的发生率在女性患者中高达9.09%，是女性患者最常见的术中并发症，见表2。

表2 患者的术中并发症情况统计

2.3 新辅助放疗后TME手术的术后并发症发生情况

在成功保肛的52例的患者中，术后吻合口漏的发生率为21.67%(其中一期吻合的12例患者中，吻合口漏的发生率为16.67%；接受了预防性造瘘的40例患者中，吻合口漏的发生率为5.00%)。MILES的13例患者中，术后会阴部伤口愈合不良的发生率高达30.77%，见表3。

表3 患者的术后并发症情况统计

3 讨 论

直肠癌起源于结直肠黏膜上皮，是临床上最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率在全球恶性肿瘤中居第三位，死亡率居第二位[11]。随着国人生活水平的提高和饮食习惯的改变,我国直肠癌的发病率总体呈现上升趋势，目前发病率和患病率均居消化系统恶性肿瘤的第一位[12]。由于国人对直肠癌的早期筛查意识不强，不少患者初诊时，肿瘤已经为局部晚期，难以通过手术达到根治的目的。指南推荐可以采用新辅助放疗，使肿物缩小后再行手术治疗。多个研究均证实直肠癌新辅助放疗有利于降低术后局部复发的风险，但能否带来总生存获益，尚存争议[13-15]。

新辅助放疗后，延期手术间隔的时间一直以来是讨论的热点。GRECCRA6研究对比了放疗后7 w和11 w手术的病理缓解情况，发现间隔11 w不仅没有增加PCR率，反而增加了手术并发症的发生率[16]。NCCN指南推荐在放疗后的6～10 w之间接受手术治疗都可以[16]。本中心的临床观察发现，间隔时间太短接受手术，则放疗的最大效应尚未完全显现；若间隔时间过长，则组织水肿加重，增加手术难度；较适宜的手术时间窗口为放疗后7～8 w。

临床上发现部分患者在接受新辅助放疗后，肿瘤的疗效评价为稳定或者进展。张毅勋等认为对于这些患者可以采用阶梯式新辅助治疗的理念，对于放疗后仍不能达到R0切除的患者建议更换化疗方案[17]。本中心也认同这一理念，甚至对于疗效评价为稳定或进展的患者，不应急于手术，因为手术不仅没到达到根治效果，反而会降低机体免疫力而加速肿瘤的转移播散。

本研究发现骶前静脉损伤是最常见术中并发症。横卫等认为骶前静脉出血是直肠癌术中最严重的并发症之一，发生率在3.00%～9.40%之间[18]。据文献报道，骶前静脉出血量差异很大，在300～8000 mL之间[19]。分析本研究中5例骶前静脉出血的病例，其中3例是由于原发肿瘤位于直肠后壁，放疗后纤维疤痕化严重，使用超声刀分离直肠后间隙时误伤骶前静脉所致；另外2例是由于放疗后间隔时间达到10 w，组织水肿严重，导致误入层次引起出血。在处理骶前静脉出血时，本组医生主要是采用止血纱布以及热水纱布填塞止血，取得确切的效果。

在术后并发症中，最常见的是吻合口漏。在我科最初开展新辅助放疗时，我们采取了一期肠吻合的手术方式，由于直肠经过放疗后组织水肿、脆性增加以及血管微循环受到影响，组织愈合能力较差，因而吻合口漏的发生率高达16.67%。杨廷翰等认为新辅助放疗是术后吻合口漏的独立危险因素[20]。在其后的40例手术中，常规在一期吻合后实施了预防性回肠造瘘，有效降低了吻合口漏的风险。

可以注意到手术后排便困难的发生率高达10.77%。查阅相关文献，排便困难的原因如下：(1)放疗后引起吻合口疤痕增生，引起吻合口狭窄；(2)放疗引起放射性肠炎，引起近端大肠蠕动能力减弱[21]。本中心经过临床总结认为：术前做好术前肠道准备、术中务必游离脾曲肠管、尽可能切除更长的近端肠管,这些都有助于降低术后排便困难的发生率。

本研究的局限性：首先，作为回顾性研究，不可避免地带来选择性偏倚；其次，本研究仅作为单中心的小样本量研究，有待日后多中心大样本临床提供更具有说服力的结论。纵使如此，本研究也提供了直肠癌新辅助治疗后手术并发症的相关数据，为日后临床实践提供了宝贵的经验和数据。

综上所述，新辅助放疗后按照TME原则行直肠癌根治术是局部晚期中低位直肠癌的标准治疗方法，但也需要注意选择适当的手术时间窗、甄选适合手术的患者、采用最优的手术技巧来降低术后并发症的发生率。