情境模拟训练在提高医学生共情能力中的应用研究*

时间：2024-09-03

刘蔚付瑶罗樱樱张瑞张秀英蔡晓凌韩学尧纪立农

随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病的患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]，对于慢性非传染性疾病的长期管理，是医学教育面临的重要问题。尽管目前我国的医学教学过程中强调了学生的实践与参与感，通过基于案例的学习模式、翻转课堂等教学理念提高学生主动参与学习过程的积极性，但在学生同理心、共情能力的评估以及职业精神培养方面的尝试还比较少。

共情能力指的是一种设身处地体验他人处境，从而感受和理解他人情感的能力[2]。共情是医患关系的核心环节[3-4]，同时医生共情能力的高低与糖尿病临床结局之间呈正相关[5]。较好地采用共情手段处理医患交流的各个环节能够提高患者的依从性[6-7]，提高临床诊断的准确性[8]，增加对于疾病预后预测的准确性[9]，增加患者的满意度[10]，降低医疗服务提供者受到诉讼的风险[11-12]。另一方面，良好的共情能力亦与内科医生工作中获得的个人幸福感相关[13]。尽管共情能力在维持良好医患关系中具有十分重要的作用，但研究同样显示，医学生和医生在临床职业精神培养的过程中，共情能力反而呈现逐渐下降的趋势[14-15]。一项荟萃了18个关于医学生和临床医生共情能力的研究显示，医学教育和临床职业精神培养过程中共情能力的下降背后有很多复杂的原因，包括职业倦怠、幸福感低下、生活质量降低等[16]。目前已有一些研究证据证实共情能力是能够培养的[17]，因此，在医学生阶段就帮助学生建立良好的共情能力，并在不同的学习阶段及职业精神培训阶段对共情能力进行强化，是促成职业精神培养的重要要素。

情境模拟训练常常用于对于共情能力的培养及评估中。其通过使学生处于患者日常面对某种疾病所需要面对的生活情境中，体会患者的感受，因而能够设身处地从患者角度出发真正地理解患者。一些国外的医学院校在糖尿病相关教学中已经采纳了情境模拟训练的方法[18-19]，并取得了良好的效果，但目前我国尚无类似的研究报道。北京大学人民医院内分泌科在医学生刚刚开始接触临床的见习阶段，将情境模拟训练融合在内分泌系统疾病见习教学的过程中，让医学生通过模拟糖尿病患者的生活日常，体验自我血糖监测的过程，提高医学生共情能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年4月～12月在笔者所在医院内分泌科进行临床见习的临床医学专业八年制学生42人。所有研究对象均签署了书面知情同意书，本研究经北京大学人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

本研究采用随机对照试验方法，采用随机数字法将42名见习学生分为试验组和对照组，每组各21人。试验组在传统教学的基础上，让学生体验糖尿病患者的一天，进行饮食记录及7次自我血糖监测。两组均由同一组教师进行授课，授课教师由1名内分泌科副主任医师和2名主治医师组成。授课的内容包括糖尿病的病理生理学机制、糖尿病的病因、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的鉴别诊断以及糖尿病的治疗。同时，两组学生均会在见习过程中对糖尿病患者进行问诊和查体。

1.3 教学实施

1.3.1 试验组教学实施

试验组学生被要求在教学的前一天体验糖尿病患者的一天，具体内容包含：三餐前、三餐后及睡前的自我血糖监测，饮食日记的记录。在授课过程中，教师结合授课内容以及情境模拟中学生的体会，对教学目标中的内容展开讲述。提前发给学生血糖仪、血糖试纸、采血针、酒精棉片，并告知自我血糖监测的方法、步骤和注意事项，学生自行进行血糖监测和记录。饮食日记的记录参照24小时膳食回顾方法，让学生进行24小时内摄入食物的记录，体会饮食记录的方法。上述干预措施均根据2017版《中国糖尿病防治指南》中对接受胰岛素强化治疗的糖尿病患者给出的临床指导建议所制定[1]。

1.3.2 对照组教学实施

对照组采用传统教学方法，授课教师、授课大纲等都与试验组相同，仅缺乏自我血糖监测和饮食日记记录的情境模拟训练。

1.4 教学效果评价

采用Jefferson共情量表—医学专业学生版(Jefferson scale of empathy-health profession students version,JSE-HPS)对授课前和授课结束后3天两组学生之间的共情能力进行比较[20]。JSE-HPS量表由20个问题构成，每个问题根据与实际情况之间的符合情况打分(强烈同意=7分，强烈不同意=1分)，要求学生在10分钟内完成答题。题目中负面描述的语句在计算分数时反过来计算。越高的得分与医疗行为中更强的共情能力相关。

1.5 统计学处理

计量数据以均数±标准差表示。釆用方差分析(ANOVA)对计量资料进行两组之间的比较。统计检验均采用双侧检验，P<0.05认为具有统计学意义。所有统计分析均在SPSS 23.0中进行。

2 结果

本研究共纳入试验组和对照组分别21名学生，其中试验组女生有11人，试验组平均年龄(23.2±0.8)岁；对照组女生有12人，对照组平均年龄(23.4±0.5)岁，两组之间性别构成及年龄均无统计学差异(P=0.317；P=0.262)。

试验组在教学结束后进行的JSE-HPS 问卷得分为(128.2±1.7)分，高于干预前的(116.4±1.2)分，亦高于对照组的(115.6±1.4)分，且差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

3 讨论

3.1 情境模拟训练有利于提高医学生的共情能力

本研究采用情境模拟训练的教学方法，让学生在学习医学知识之前体验糖尿病自我血糖监测和饮食日记记录，从自身体验中感受身为糖尿病患者所面临的困难。教学结束后，进行了情境模拟训练的学生共情能力比对照组明显升高。

共情由认知共情、情感共情和行为共情三部分组成，共情能力是医患沟通的基本素养、人文精神的重要体现，也是医务人员必须具备的职业素养。医学作为一门实践学科，历来注重对医学知识和专业技能的培养,往往忽视了医学生沟通能力的培养，对医学生共情能力的训练不足,间接导致了医患关系的紧张。培养医学生的共情能力，能够极大程度上改善目前的医患关系[20]。本研究组成员在内科各阶段医学生带教过程中，发现医学生共情能力的缺陷是普遍存在的。造成这一现象背后的原因是十分复杂的，在教学过程中融入增加医学生共情能力的手段，具有重要的意义。

美国医学院协会(Association of American Medical Colleges)把共情能力培养作为医学教育的目标之一，并认为共情能力的培养有助于培养医生的职业人格、恪守职业操守、升华职业精神[21]。在其医学院教育的学习目标中明确指出“医生在照顾患者时必须富有同情心和同理心”，这表明医学院教育的目标不仅仅要培养最有知识和技能的医生，而且要关注医学生是否能够真正地关心患者。我国的医学教育中，在各个教育阶段不断融入和渗透共情能力的培养，有利于提高医疗服务提供者的整体职业精神，改善目前日趋紧张的医患关系。

表1 试验组和对照组JSE-HPS量表评分

目前针对增加医学生共情能力的方法主要有观看专门的视频、录音等教学材料，反思性写作(reflective writing)，论坛剧场(forum theater)，针对标准化病人的访谈、情境模拟以及以基于正念的减压干预(mindfulness-based stress reduction)措施[22]，结合学科特点针对性地进行相关干预措施能够在进行专业课教学过程中事半功倍地提高医学生的共情能力。本研究采用的干预手段，即自我血糖监测和饮食记录，本身是无创的医学治疗手段，能够在保证安全的前提下，增加医学生对于患者在慢性病长期治疗中感受的体验。目前越来越多国家及国际组织均建议，在糖尿病这种慢性疾病的管理中，以患者为中心的治疗方案(a patient-centered approach)是长期获得良好血糖控制的核心。而以患者为中心的治疗理念需要医务工作者能够具有良好的共情能力，站在患者的角度帮助制定诊疗方案，从医学生阶段开始在专业课程进行过程中增加这部分训练，具有重要的教学意义。

3.2 情境模拟训练有利于医师职业精神的培养

医师职业精神是医学与社会契约的基础，对我国医疗卫生队伍的整体素养以及人民群众生命和健康的保障有着重要意义。而如何在医学生的教育阶段就开始渗透职业精神素养教育一直是医学教育中的重点和难点。医学生医师职业精神的培养是一个全方位的、动态的、复杂的系统过程，专门开设相关的课程十分重要，但在专业知识的学习过程中不断灌输职业精神培养的理念，以潜移默化的方式让学生通过自身的实践加深对于职业精神的理解具有更为重要的作用。

医生职业精神的核心是患者利益高于一切，患者是医疗服务所面对的主体，医师职业精神教育应从了解、理解患者的需求和心声开始[23]。本研究从情境模拟训练出发，用安全的方式让医学生体验身为糖尿病患者的生活状态，感受自我血糖监测和饮食记录对于生活的影响，学生在体验及学习结束后，对于患者所面临的痛苦有了更深入的了解，共情能力这一职业精神教育的根本得到了提高。

当代医学生的医师职业精神教育应该有效利用隐性教育的力量，隐性教育的重点在于医学生的积极关注和参与。在教学课堂中，发挥医学教育注重实践的特点，利用现有的教学条件和环境，因地制宜地开展针对学科特色的职业精神培养方案，对于现代医学教育有着重要的意义。

本研究亦存在一些不足之处。研究设计中干预组主要的干预措施是模拟糖尿病患者血糖监测及饮食记录的过程，学生从健康者的角度对上述过程进行了体验，但并不能完全体会患者面对上述诊疗过程的感受。研究过程中试验组和对照组都在教学过程中进行了针对糖尿病患者的问诊和查体，根据问诊和查体过程中与患者交流所得到的信息，结合自身实践的体会，在教学过程中组织学生进行焦点小组访谈，或以此为话题进一步组织论坛剧场演绎并讨论，有可能进一步激发医学生的共情能力[24]。

北京大学人民医院内分泌科教研组还将在本研究的基础上，继续制定适合不同培养阶段(医学生、研究生、轮转医生及基地培训学生)的教学方案，融合情境模拟训练，在专业课程教学基础上，加强职业精神培养。