我国人文医学执业技能培训效果评价的研究进展

林虹霓 邓 敏

医学随着人类痛苦的最初表达和减轻痛苦的最初愿望而诞生，既有 “人”学(身体机能)的自然科学属性，也有 “仁”学(精神价值)的人文科学属性[1]。而长期以来，医学的概念是研究关于人体生命、健康、疾病以及防病治病客观规律的一门自然科学，这一概念忽略了医学的社会属性，导致医务工作者只见“病”，不见“人”。随着医学科学的发展，医学模式从单一的生物医学模式转变为以“人”为中心的生物心理社会医学模式[2]，医学所包含的社会学、心理学、伦理学等人文科学的重要属性也显现出来。

医学人文是以人为中心，尊重人、尊重生命的医学思想和灵魂,人文医学是研究生物、心理、社会和环境等因素对人体健康和疾病的制约，用哲学思想和道德法律等社会价值观指导医学研究和医学应用后出现的学科体系。医学人文重于理论，人文医学重于实践，二者是知与行的对立统一。人文医学执业技能是为了构建和谐医患关系，医务工作者在维护人的生命健康中，将人文医学理念融入具体临床实践工作所采用的技术、方法、程序等[3]。人文医学执业技能培训作为医学人文教育的重要内容，越来越受到医学院校和医疗机构的重视，其培训效果的评价对于教学目标的实现与否至关重要，现将国内公开发表的人文医学执业技能培训评价效果的文献进行综述，为人文医学执业技能培训提供更好的参考。

1 人文医学执业技能培训效果评价现状

人文医学执业技能培训效果评价是作为一项将理论知识融于思想，并见诸于行为的评价。需要有充分的理论研究基础，并建立包含评价内容、方法等在内的评分标准。通过万方、知网、维普等文献检索平台，查阅检索词为“人文医学执业技能”的文献共计157篇，其中有29篇涉及到人文医学执业技能培训效果评价。对文献中涉及到评价内容、方法和时段的部分进行概括和分析，总结如下。

1.1 培训效果评价没有统一内容，以医患沟通多见

在已有的文献报道中发现，人文医学执业技能培训效果评价没有统一的评价内容。较为多见的是以比较培训前后医患沟通等人文医学能力水平为效果评价的主要内容。如用于在校医学生培训的报道中,许多研究者发现，通过培训后的医学生在人文医学、医患沟通理论知识、人文医学执业能力等自评和他评上都有明显的提升，参加全国医师人文医学执业技能资格认证考试的合格率增加[4-8]。用于住院医师规范化培训的报道中：徐昱等[9]、吴向辉等[10]、杨秋华等[11]通过调查可知，培训后住院医师规范化培训学员(包括全科医师培训学员)不仅在医患沟通的意识层面有较大提高，医患沟通等人文医学执业技能的运用上也越来越规范。用于门诊医师、全科医师等培训的报道也显示，培训后医师的医患沟通能力得到提升，例如，赵铁夫等[12]通过《医患沟通技能评价量表》测评门诊医生培训前、后沟通技能得分，发现人文医学执业沟通技能培训可以显著提高门诊医生的沟通能力，蒋祎等[13]对参加培训的全科医生在培训前后分别就其医患沟通能力进行测试，培训后人文医学执业技能水平有大幅度提高。

文献中报道较多的是培训后医患关系的改善。吴向辉等[10]、赖永洪等[14]采用患者—医师定位评估、填写 《医患关系问卷》等形式了解到，医师在培训后对医患关系定位的认识上有了显著的变化，能够站在患者的立场，尊重理解患者，由“家长制”向“以病人为中心”的定位转变；刘雅卓等[15]、赵铁夫等[16]、陆嘉欣[17]制定医德准则、医患关系建立原则、制定双方同意的治疗方案所需技能等模块式检查表对临床进行检查、指导、调整、改进、反馈、监督，发现良好的人文医学执业技能能够帮助医生提高医疗效果，增加医生自己的满意度，也增加患者的满意度，降低医生被投诉甚至遭到人身攻击的可能性；关注患者满意度的文章中提到，接受人文医学执业技能培训的医务人员所在门诊的患者满意度增高，人文医学执业技能培训后, 患者在入院宣教、 倾听诉说、 用药解释和服务态度等护理满意度方面均高于培训前。

在护理人员参加人文医学执业能力培训的评价中关注的重点还有护士的关怀能力和人文执业能力。如彭静[18]在护士进行人文医学和护士人文执业能力培训前后，采用问卷法对护士关怀能力和护士人文执业能力进行调查，发现经过培训后的护士人文执业能力评分比培训前明显增加；陆嘉欣[17]采用《关怀能力量表》调查人文执业能力培训前后护士的人文关怀能力，得出护士在勇气、认识、耐心维度均高于培训前。

1.2 培训效果以考试和考核为主

考试和考核是评价人文医学执业能力培训效果的常用手段，这与中国医师协会启动人文医学执业能力培训和考试的历程有关。2006年12月，首届人文医学执业技能考试，有包括近300名在职医生及实习生参加这次全国统一命题的考试，并取得了社会的认可。其后，中国医师协会在全国推广此项培训和考试，将其逐渐融入到医学教育体系中[19]。一些研究文献中均有提到培训对象参与这一考试，并通过考试成绩评价培训效果，发现参加培训的人员考试通过率较高[20-21]。从考核来看，较为多见的是通过《医患沟通技能评价量表》考核医患沟通能力水平，如由肿瘤科医师扮演标准化病人模拟实际场景，应用《医患沟通技能评价量表》对学员进行分阶段考核，现场评定考生医患沟通能力[6]；周衡[7]应用《医患沟通技能评价量表》评价脑血管病临床见习课中医患沟通技能培养的效果；赵铁夫等[12]、蒋祎等[13]、杨秋华等[11]在培训前后采用《医患沟通技能评价量表》评估医师培训前后临床工作中病史采集等环节的医患沟通能力得分情况等。

通过自评、他评或互评进行问卷调查也是较常见的评价方法。以自评进行问卷调查，如陆嘉欣[17]、彭静[18]分别对实施人文医学执业能力培训前后的护士关怀能力和护士人文执业能力采用问卷调查进行自评；袁利等[8]通过自评调查可知，经过培训的学员医患沟通能力有所增强；徐昱等[9]制定调查问卷，在培训前对住院医师的医患关系认知状况和培训前后住院医师的人文医学执业技能掌握情况进行调查。以他评进行问卷调查，如赵铁夫等[16]对培训后门诊医生的看诊患者进行满意度问卷调查。以互评方式进行问卷调查，如张鑫[4]建立的教师与医学生互评、医学生之间互评机制的问卷调查。

1.3 效果评价以即时评价多见，缺乏远期效果追踪

培训效果评价有即时的结果评价及远期的效果追踪。从已有的文献报道中发现，无论是对满意度评价、医患关系调查、医患沟通等人文医学执业能力的评价，还是人文医学执业能力的考试考核等，均注重培训后即时结果的评价，如徐昱等[9]选择某医院住院医师培训基地为培训地点，对内科、外科住院医师进行人文医学执业技能培训，并对培训前后的人文医学执业技能掌握情况进行调查；吴向辉等[10]通过在首堂课前填写培训前问卷调查表和在培训最后一节课后填写培训后问卷调查表的方式，对培训效果进行评价；杨秋华等[11]对参加人文医学执业技能的全科医师学员，在培训前后采用笔试与实践考试相结合的方式，描述医患沟通技能成绩；蒋祎等[13]分别在培训前后，对参加培训的全科医生的医患沟通能力进行测试；赖永洪等[14]在人文医学技能培训开课时和培训后，让学员填写医患关系问卷评价医患关系；赵铁夫等[16]在医务人员接受人文医学执业技能培训后，对其患者满意度进行调查；陆嘉欣[17]、彭静[18]在实施培训前后对护士关怀能力和护士人文执业能力进行考核。

也有文献报道对远期效果进行评价。如张鑫[4]在医学生参加培训的前后、培训后进入实习的第6个月及12个月分别进行培训效果的评价；袁利等[8]为了解培训对临床工作的实效性，随机抽取2010年～2012年参加培训的学员，以邮件方式发放问卷进行调查；赵铁夫等[12]应用《医患沟通技能评价量表》，在两组医师培训前及培训后3个月对其在临床工作中病史采集环节进行测评，用以比较两组的差异；刘雅卓等[15]制定模块式检查表对临床医务人员进行检查、指导、调整、改进、反馈、监督工作，达到对人文医学执业能力进行循环往复的评价和检查。

2 人文医学执业技能培训效果评价存在的问题

已有文献报道人文医学执业技能培训存在知晓率低，培训需求程度较高，培训课程内容偏难，临床实践较少等问题[20]。在分析关于培训效果评价的文章得出以下结论。

2.1 评价内容未涵盖人文医学执业技能全部要素

早期的概念中，人文医学执业技能的培训内容是以医患沟通技能为核心，包含医德与医学伦理的应用能力、医疗工作心理适应能力、医师社会化技能、医疗管理决策技能、运用医事法律预防与处理医疗纠纷的技能[3]。但目前我国人文医学执业技能评价的理论与实证研究严重不足，也无行业默认的“金标准”等评价指标体系[22]，如仅仅以医患沟通能力水平，医患关系的改善情况等一个或几个要素进行评价，缺乏较为成熟的评价体系与方法，导致不能比较不同培训方式的优点和缺点。

2.2 评价方式上存在单一性

教学评价是为了促进教与学的优化，达到最佳教学效果，在教学过程中收集各种信息，通过对信息进行描述和分析，判断教学和培训是否达到既定目标的过程，分为教学过程评价和教学效果评价。教学过程评价是对教学本身所采取的评价，教学效果评价是对教学目标完成情况的评价[4]。在上述文献报道中，人文医学执业技能培训教学效果评价以单一形式的考试、考核较多见，这种总结性评价可以回顾过去教学过程中“教”与“学”双方存在的问题，以利于下阶段教学过程和方法的改进，但作为教学效果的最终评价缺乏科学性。

3 人文医学执业技能培训的发展趋势和展望

从中国医师协会建立人文医学执业技能培训考核体系并开展培训基地的资质认证以来，人文医学执业技能培训已在全国25个省(自治区、直辖市)广泛开展。随着人文医学执业技能培训不断发展，培训的组织架构、师资、内容和方式均有了很大的改变，培训效果的评价也呈现较好的发展趋势。

3.1 人文医学执业技能培训的组织架构和师资情况

2006年，中国医师协会和美国人力资源研究组织等机构合作建立人文医学执业技能培训体系，医务人员通过到培训基地集中培训，培训后参加全国统一考试来衡量培训对象的人文医学执业技能水平。近年来，人文医学执业技能培训的组织形式有了新的变化，在集中培训的基础上采取巡讲团的方式，方便因时间和距离无法参加培训的临床医护人员就近参加培训，如北京市医院管理局建立了人文医学执业技能巡讲团，显著提高门诊医生的沟通能力[16]。同时，线上教育也为人文医学执业技能培训开辟了新的方向。

人文医学执业技能培训的师资最初来自于非医学院校讲授马列主义和思想政治的教师[23]，2006年，中国医师协会开设人文医学师资培训班，授课师资开始接受规范培训，截至2012年，近500名临床医师获得师资培训合格证书。目前，有些医院对授课师资不仅要求取得中国医师协会人文医学执业技能师资证书，还规定培训师资要定期参加人文医学专业相关课题学习和研讨，并具备临床实践经验[16]，由此看出师资培训的持续性和实用性越来越受到关注。

3.2 人文医学执业技能培训的内容和方式

最初的人文课程学习多集中在公共基础知识学习，把人文素质培养等同于思想政治教育和医德教育[23]。中国医师协会开展的培训主要通过案例分析、角色互换、观摩学习等开放式学习方式，包括有效肢体语言、医患沟通基础理论及评价技术、对患者进行面谈诊断的技能、与患者共同制定治疗计划的技能、在危急情况下进行沟通、向患者通告坏消息的艺术、个人管理技能与团队合作、处理人际冲突、医师社会化技能等培训内容。随着理论和实践相结合教学需求，2010年，昆明医科大学临床技能中心尝试在医学模拟教学中通过标准化病人建立包含医患沟通、医疗法律意识、医疗纠纷防范、职业道德和职业态度4个系统化模块培训，增强了培训的实用价值[24]。

3.3 人文医学执业技能培训效果评价的发展趋势

从评价方式来看，人文医学执业技能培训评价应采取长期、持续和注重反馈的形成性评价，通过贯穿教学过程起始阶段和终末阶段，循环往复，不断反馈、不断调整的评价方式，让学生能够在教学过程中不断获益。从评价时间维度来看，短期目标让师生获得即时的信息，得到及时的反馈，避免因信息的流失或逐渐模糊而让判断产生偏差；长期目标是促进医生人文素养提升。如张鑫[4]提出实现动态评估与静态评估的有机结合；陆华等[25]提到加强考核跟踪力度，将考核结果纳入个人绩效，督促医生自觉主动地将培训中学到的人文医学执业技能运用到日常工作中去，从而使患者真正受益。从评价的空间维度看，人文医学执业技能培训模拟和演练真实的医疗情境中，对培训对象人文表现和情感表达而做出判断，从而使效果评价更客观、可信和准确[26]。如张鑫[4]、张琼等[27]提到理论和实践评价相结合，将理论考试和实践考核内容尽可能与医师临床实践工作相衔接，进一步调动其参与培训的积极性。

从评价的标准和体系来看，随着医学院校和医疗机构对人文医学执业技能培训的重视，目前已开展包含在校教育和在职培训的多阶段、多层次、多类别人文医学执业技能培训[17,27-29]，培训效果的评价方面也需要同步建立覆盖人文执业技能的所有要素的评价标准和体系。同时，还要考虑医学及护理学等专业特点设计不同专业的评价标准和体系，如彭静[18]提到护士人文执业能力是借鉴于医师人文执业能力的发展而来的，建议开发针对护理专业评价内容的培训体系和评价系统。

从评价工具来看，张鑫[4]建议将柯氏模型及CIPP模型[即背景评估(context evaluation)，输入评估(input evaluation),过程评估(process evaluation),成果评估(product evaluation)]联合使用，可更加准确、全面评估培训效果，同时在评价上尽量采用《医患沟通技能评价量表》等可以量化的工具，侯建林等[22]也建议人文执业技能培训的具体考核工作可通过采用标准化病人的考核方式，让考核结果更能代表培训对象的真实水平。因此，开发科学的、可及性强的人文医学执业技能培训评价工具成为研究者的共识。

综上所述，人文医学执业技能培训正逐渐规范化、标准化和可评价，并与临床实践紧密结合。目前需要针对不同专业特点，建立统一的培训和评价体系，并采用科学性和可行性的评价工具量化培训效果，重视培训效果的远期评价。