从超越“在场”到洞悉“不在场”的临床思维——以急诊科为例

秦绪常 邢利峰

1 两种超越

了解“超越”之前，要先明确两个概念：在场和不在场。“在场”与“不在场”是西方现当代哲学中常用的两个概念[2]。所谓在场(presence)，或在场的东西(the present)，是指当前呈现或呈现的东西，或者说当前出席或者出席的东西；而不在场(absence)或不在场的东西(the absent)，即指未呈现或当前未出席的东西[3]29-30。“超越在场”，要求我们在面对或认识某一存在物时，不能只着眼于当前展现在眼前的部分，而要放眼注意其周围不在场的东西，不能简单地认为只有“存在者”存在，而“不存在者”不存在[4]。

一种观念认为，哲学，通俗一点来讲，就是刨根问底，追寻究竟的学问[5]。一个勤于做哲学思考的人，当面临眼下的某一事物、某一对象时，总想刨根问底，追寻最终答案。这种追问的方式及过程，即我们所谓的“认识论”的内容。传统的追问方式以主-客关系为前提，追求抽象的、永恒的本质，追求概念，追求普遍性，其本质上实是追求一种形而上的本体世界，或称之为在场的形而上学(metaphysics of presence),其将追求永恒的在场作为哲学思考的目的[6]。随着西方现当代哲学理论的发展以及欧洲大陆人文主义思潮的崛起，出现了一批富有创造力的哲学家，其中包括尼采、海德格尔、伽达默尔等人，他们不满足于这种概念哲学和抽象的“概念世界”，努力打破传统哲学的桎梏，强调哲学不应是空洞的、浮于空中的，要求哲学必须回归到具体的、变动不居的现实世界。如果当在面临真正为了存在的全新的可能性而斗争的处境中，哲学仍旧站在一边，继续以“永恒的”讨论方式工作，那么，这种哲学便失去了意义，也是对其本己意义的背叛[7]。这种哲学思潮并不是着眼于停留在当下在场的事物之中，而是讲求超越当前，诘问其本源。正如海德格尔所言，“为什么有现实存在物而没有无？”[8]他们认为“不在场”的东西和“在场”东西一样，都是现实的事物，而不是旧的概念哲学中认为的抽象的永恒的本质。这个世界并不只是单纯的“在场”的东西、单纯的诸存在者的世界，而是一个超越“在场”到“不在场”、超越“有”到“无”的世界。

在西方思想传统中，超越可分为纵横两个方向，主-客关系的结构对应的是纵向超越的方式，纵向超越最终都必然要承认一个超越的实体作为最后的根据, 要么是上帝, 要么是绝对的理性[9]。纵向意义上的超越者在其他存在者之上，与其他存在者一起构成一个等级系统[10]。认识论的超越是横向的超越，横向维度一般指一个有限的、时间性的、可变的和不完美的领域，横向意义上的超越与被超越者处于一个平面上，它们之间只有存在模式的不同，并没有高低等级关系[10]。

没有超越就没有自由、没有哲学，只有超越了“主客二分”、超越自我才能达到更高的或称之为“天人合一”的境界[11]。每一个单个的“在场”的东西，或者说每一个“现实存在物”，表面上看起来是最真实的、最现实的，但细思之下会发现，它只是一个无穷无尽的“不在场”的东西的集结点，都是天地神人的“集合”，是宇宙万物无穷联系之网上的一个“交叉点”[12]。超越“在场”，或称之为从“有”到“无”的超越，是从当前“在场”的东西超越到其背后未出场的东西之中，而这种未出场的东西和当前在场的东西一样，都是具体的、现实的事物，即从“在场”的现实事物，超越到“不在场”的现实事物，是现实事物到现实事物的超越。如果把概念哲学中那种从现实事物到抽象的永恒的本质的超越叫作“纵向超越”，那么现实事件之间的这种超越就可以叫作“横向超越”[3]28-29。海德格尔所讲的从显现的东西到隐蔽的东西的追问，就是这种“横向超越”的一例[5]。横向超越不是摒弃概念、抛弃普遍性，而是将概念、普遍性包含其中。横向超越中的“在场”的东西和“不在场”的东西并不是指简单的个别的东西，而是包括了概念以及普遍性在内的复杂的事物，是“理在事中”的事物[3]30-31。

2 超越“在场”与临床实践的关联

2.1 隐蔽与敞亮

临床诊疗过程往往以患者就诊提供主诉作为开端，患者所呈现给医者的症状、体征以及辅助检查结果等作为一种客观、现实的存在物，即为当前“在场”的东西。而医者与患者之间展开的诊疗活动，无论是推断诊断亦或是诊疗方案的制定，均需建立在超越“在场”的基础之上。具体来讲，就是任何一个存在物的出场或显示，都是以不可穷尽的“不在场”为根底，这种不可穷尽的“不在场”的东西用海德格尔的术语来说称作“遮蔽状态”[13]，或称作“隐蔽”[12]。我们如果要说明一个存在物，要显示一个存在物的内涵和意蕴，就必须把这个存在物放回到它所“隐蔽”于其中的无穷无尽的“不在场”之中，正是这无穷无尽的“不在场”的“集合”，才使得“在场”的存在物得以说明，得以“敞亮”[12]。

案例1：45岁女性患者，主诉“胸闷1小时”来院，伴呼吸困难，不能平卧，心电图提示Ⅰ导联S波，Ⅲ导联Q波及T波倒置，超声心动图提示右心室压力升高。一月前有下肢骨折石膏固定治疗的病史，经完善肺动脉CT血管成像，诊断双侧肺动脉栓塞。

“胸闷”是导致患者急诊就诊的常见主诉，对于这类患者，“胸闷”是“在场”的东西，是展现给医者的东西。临床中多种疾病、多种因素都会表现出胸闷，甚至情绪变化、生活中不良事件应激有时也会表现为胸闷。该案例中患者主诉胸闷，导致胸闷这一症状出现的病因是“肺栓塞”，而造成肺栓塞的病因又是因为下肢骨折固定后导致的深静脉血栓形成，如若更进一步来讲，患者下肢骨折发生后机体出现的凝血功能一系列的动态演变又是导致深静脉血栓形成的病因。正是这些无穷尽的、潜在的未出场的东西的“集合”，共同造成了该患者展现在医者面前的“胸闷”。

因此，临床诊疗实践中，医者要想了解和把握在场的东西，了解和把握该例患者的“胸闷”主诉，就非得把它放回到它所“隐蔽”于其中的无穷无尽的“不在场”之中去不可。急诊科的首要任务是保障患者生命安全，快速识别致死性疾病，所以对于“胸闷”的诊疗常常从寻找病因或作鉴别诊断开始，并努力从这些无穷尽的未出场的、“隐蔽”的东西中识别出危重或具有潜在致死性的因素。只有了解和把握了这无穷无尽的“不在场”的“集合”，了解和把握了“胸闷”背后的潜在病因和演变趋势，才使其得以说明，得以“敞亮”。由此可以如是说，每个医者在临床实践过程中均在进行着哲学的思考，均在进行着一场通过超越“在场”的东西以达到洞悉“不在场”的东西、努力使“隐蔽”变得“敞亮”的哲学实践。

总之，在小学的数学课堂中融入信息技术是我们目前教学的必然趋势，但是作为教师需要把握好信息技术和数学教学融合的平衡点。将信息技术恰当地应用到我们的数学课堂中。通过合理地创设教学的情境，恰当安排课堂的训练来促使信息技术发挥出它最大的教学优势，提升学生数学学习的质量。

2.2 急诊科的超越：挽救生命与刨根问底

临床实践中，急诊医学有其自身的特点，这有别于其他专科。当前各专业划分依靠器官、系统、治疗手段等进行分类，临床实践习惯从某一疾病的病因、临床表现、诊断及治疗的顺序进行，可以认为各专科为相互平行的“纵向线条”。医学院的传统教学基本也是遵循“纵向线条”开展，而急诊科却与之有明显不同。急诊患者带着主诉和症状就诊，往往病情复杂、演变迅速，疾病可涉及任何一个或多个临床专科。相较于其他专科相互平行的“纵向线条”，急诊科的这一特点可看作与之垂直的“横向线条”，与之相互交叉又互不覆盖。另外，急诊医学不以传统学科所依据的按系统划分作为分科基础，而是以提供及时的紧急医疗救援服务作为自己的立身之本[14]。但笔者认为，急诊科医生的工作内容绝不止“提供紧急医疗服务”这么简单，而是要既能掌握“挽救生命的艺术”，同时又要具备“刨根问底的精神”。

挽救生命，就是要求医者要专注于“在场”的东西，抓住患者当前呈现出的主要矛盾，处理急诊患者当前展现出的最紧迫的问题；刨根问底，则是要求医者不能只看到“在场”的东西(临床表现、患者主诉等)，而是要将其超越，洞悉背后未展现出的、无穷无尽的、与在场的东西相融相通的“不在场”的东西(致病因素、病理生理机制等)。挽救生命向刨根问底的超越与统一，本质上是超越“在场”到“不在场”中去，是使“隐蔽”变得“敞亮”的过程。没有无穷无尽的“不在场”，则不可能有该患者的“在场”；同样，没有展现出的“在场”，则不可能追寻到背后未出场的“不在场”。其两者虽形式不同但本质上却是相通的。

案例2：女性患者，94岁，因“被家属发现意识不清3小时”来院急诊。无发热，无抽搐，无呕吐，无二便失禁，来院时心电监护示生命体征平稳。体格检查无阳性发现，床边快速血糖0.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml静脉推注后患者意识转清。后进一步完善头颅CT，未见颅内出血、占位表现。初步诊断：低血糖昏迷。后经进一步检查及详细病史询问，确定低血糖病因为促胰岛素分泌剂(格列本脲)过量。

该案例当中，低血糖昏迷是客观的现实存在物，是该患者当前展现的“在场”的东西。该患者就诊时的主要矛盾是低血糖与昏迷之间的矛盾。首先根据低血糖症的诊断标准，患者具备Whipple三联征，即存在客观低血糖、出现与低血糖相一致的症状、血糖水平升高后症状缓解[15]。因此，该患者低血糖所致昏迷诊断明确。对于该病例来讲，低血糖昏迷是其当前展现出的“在场”的东西，医者的“自我”作为主体，将“在场”的“低血糖昏迷”作为客体与之对立，通过客观分析，认为客体符合目前公认的标准及框架，并且也针对客体展现的“在场”的东西做出了恰当的处置，低血糖纠正后，患者意识由昏迷转为清醒，由危转安，这时亦即完成了急诊科所谓“挽救生命”的任务。

同理，对于该例患者，低血糖昏迷作为一项临床诊断，作为一种客观的现实存在物，作为被主体认识和处置的客体的“在场”的东西，从因果关系角度来讲，是“因”之“果”，而“因”则是其背后未出场的无穷无尽的诸多因素，如外源性高胰岛素血症、药物因素、胰岛细胞瘤、肝衰竭、脓毒症，等等。同样，这些因素所导致低血糖的病理生理机制、分子代谢途径等不尽相同，这些机制、途径同样作为一种客观的现实存在物，也是诸多“不在场”的东西之一。出场的、显现的东西以未出场的、隐蔽的东西为其根源或根底，这种根源或根底与“在场”的东西一样，都是现实的、具体的东西，是当前出场的东西的背景。故该患者当前“在场”的东西，即所表现出的低血糖昏迷，实质上是由其背后无法穷尽的未出场的“隐蔽”的诸多因素的“集合”共同造成的。当医者通过自己的思考、推理、判断、想象，继续探寻、追问低血糖病因，追问“在场”的东西背后无穷无尽的“不在场”的东西时，即是具备了我们所讲的急诊科“刨根问底的精神”。同时，也是一种超越“在场”、探寻无穷无尽的“不在场”的哲学实践。

3 超越“在场”对临床实践的启示

3.1 整体性

传统认识论是基于主-客关系为前提，“自我”总是与他人、他物相对立，又总是把世界上的事物与事物之间看成是彼此外在、相互对立的，认为此就是此，彼就是彼，此与彼之间不可跨越、判然分明、僵硬对立。其特点是在主-客体两极对立的模式中进行思维，忽视人的能动性[16]。表现在临床实践当中，则为医者与患者之间的对立、医者与疾病之间的对立。医者将自己的“自我”实体化，同时将患者或某一疾病也实体化，两个实体化的个体之间只能是彼此外在、相互对立的。这一现象在现代医院及医疗体系当中尤其明显，例如，医院里开展的只有“病例讨论”，医者对患者的称呼只剩床号，这样的后果便是临床实践变得机械被动，医者思维僵化，管中窥豹，缺少正确的疾病整体观，亦不能正确将患者作为完整的“人”来对待[17]。

笔者仍以上文中案例2为例进行说明。

该案例中，低血糖昏迷是基于主-客关系的被实体化了的客体；医者的“自我”是被实体化了的主体。医者作为主体的“自我”将疾病(低血糖昏迷)作为客体与之对立，彼此外在。如若作为主体的医者在纠正患者低血糖之后，没有产生需要对客体进一步追问与探究的意识，那么这次的临床实践就只能止步于此，就不能完成对“在场”的超越，更不会达到洞悉“不在场”的东西的境界。

对于该例患者，低血糖昏迷作为“在场”的东西，作为因果关系中的“果”，呈现在医者面前。医者要想完整的了解和把握这一“在场”，除了要将其放回到其背后无穷尽的“隐蔽”中去之外，同样绝不能只局限于低血糖这一点上，而要视患者与疾病为一个整体，视其为一个完整的“人”。超越“在场”到“不在场”中去，将“因”与“果”、“显现”与“隐蔽”结合为一个整体，通过思维与想象、推理与共情，逐层认识和掌握各因素之间的内部关联和相互作用机制，将临床表现、病因诊断、病理生理机制等视为患者疾病整体的一部分，而不是将其割裂来看。另外，当前“在场”的东西与其背后“不在场”的、隐蔽的东西一样，都是现实世界中客观的现实事物，“在场”的东西和“不在场”的东西一样，都是属于事物自己的构成内容，而且两者同等重要，没有孰轻孰重之分，也不存在等级上的差异。超越“在场”的探索不能仅仅满足于追求事物间的同一性，而是要努力将显现的东西和隐蔽的东西融合在一起，使“在场”的与“不在场”的、“显现”的与“隐蔽”的事物之间相融相通。如若想达到此境界，必然要求临床实践活动中医者应脱离主-客关系的限制，努力到达“在场”向“不在场”的超越与统一。

3.2 想象与共时性

传统认识论注重理性思维，讲究感性认识到理性认识的转变和上升，通过思维的能力，从多样性中追寻事物间的最大的同一性和普遍性。但是要达到“在场”与“不在场”之间的相融相通，单靠思维是远远不够的，这时需要的便是想象。这里所讲的想象，不是简单的对事物原本的临摹，而是一种把未出场的东西与出场的东西、“隐蔽”与“敞亮”综合为一个整体的能力[12]。运用想象，不断地突破“在场”的事物，突破“敞亮”，冲向无穷无尽的“不在场”中，冲向无限开放的“隐蔽”的领域。运用想象，才有可能突破现有的界限，让“在场”与“不在场”、“敞亮”与“隐蔽”相融相通。只有认识到这一点，才能做到实事求是，才能认识事物本身的特性和其完整性，进而才能遵循其规律、与其相融相通。

案例3：56岁的男性患者，因主诉“腹痛一周”急诊就诊，就诊时的生命体征稳定，体格检查可以看到皮肤、巩膜黄染，腹部查体没有发现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。实验室检查发现胆红素升高，其中以间接胆红素为主；血常规提示正细胞正色素性贫血，血小板计数减少(血红蛋白91g/L, 血小板31×109/L)，尿常规检查提示尿胆原2+；凝血功能检测则提示部分活化的凝血酶时间延长，超过1.5倍；其余的血清生化检测无特殊异常。就诊后进一步完善腹部增强CT后，诊断“脾梗死”；多普勒超声检查提示双下肢深静脉血栓形成，部分陈旧性的改变；心电图、心脏超声无异常。最终这例患者被明确诊断为“抗磷脂综合征”，调整治疗方案后好转出院。

这例患者在急诊就诊时主诉腹痛，看上去非常简单，但细思之下发现并非如此。临床中多种多样的疾病都会以“腹痛”作为开始的表现，虽然医学上并不存在完美的普遍规律，任何临床情况在每一个患者身上的表现会有所不同，都无法覆盖到每一个单独的个体[18]。但即便如此，医者常常可以通过患者的病史过程、腹痛性质以及腹部体征等信息尝试病因判断。例如，通过转移性右下腹痛可以推断急性阑尾炎，体格检查右上腹压痛、Murphy征阳性可以推断急性胆囊炎。这些都是前辈们通过运用理性思维对类似的个体之间进行归纳、总结而得出的一些普遍性原理。然而这例患者在就诊时展现给医者的，或者说当前“在场”的东西，除了“腹痛”之外，还有黄疸、贫血、血小板减少、深静脉血栓等，不同系统、不同器官同时表现出异常，貌似风马牛不相及，没有任何一种“普遍性”可以概括。所以这时候单靠思维便无法完成“在场”向“不在场”的超越，无法达到“在场”与“不在场”之间的相融相通，这时需要的便是想象。

运用想象，不断地突破“在场”的东西，不断地探索未出场的、“隐蔽”的东西。比如该案例中，由脾梗死可以想到脾动脉血栓，加上下肢深静脉血栓形成，可以想到患者可能处于某种高凝状态。从间接胆红素升高合并贫血，可以想到患者存在红细胞的破坏，加上同时合并血小板计数下降，可以想到患者可能存在某种自身免疫性的基础疾病。运用想象，将其综合起来，便使医者不断突破“在场”的桎梏，冲向无限开放的“隐蔽”的领域，最终达到“在场”与“不在场”之间的相融相通，由“多”化“一”。

“在场”与“不在场”的相融相通还表现在“共时性”，即“历史”、“现在”和“未来”三者都可以超越自身而潜在进入另一环节[12]。当前“在场”的东西其背后潜藏着无穷无尽的“隐蔽”的、未出场的东西，这种“隐蔽”的东西在时间上可以是过去的，也可以是未来的。通过想象，我们可以超越“在场”，超越显现，以到达无穷无尽的“不在场”当中去。“不在场”的东西包括过去的，也包括未来的，过去的与未来的隐蔽的、未出场的东西共同造就了现在的显现的、出场的东西。

回到上文案例3中去，腹痛、黄疸是该例患者就诊时展现出的“在场”的东西，时间上属“现在的”，其背后导致患者出现这一系列临床表现的病因或病理生理机制等无法穷尽的“不在场”的东西于时间上则属“历史的”。“历史的不在场”是“现在的在场”的根源或根底，是“果”之“因”，同时它(不在场的东西)又是不可穷尽的，因此，可以说每一事物都是生根于无穷无尽性的，都是无根之底、无底之底[5]。而通过想象，透过“在场”，医者想到的，还有疾病继续进展可能出现的其他脏器功能受累的风险，以及更重要的，患者作为一个完整的个体，一个完整的“人”，对疾病的困扰和忧虑，和因疾病而丧失经济来源后对患者身后整个家庭的打击和影响，甚至患者久病不愈后的自卑、自责以致抑郁、自杀的心理改变，这些未出场的东西与当前“在场”的东西同样重要，不存在等级上的差异，于时间上又属于“未来的”。“历史的”与“未来的”不在场的无法穷尽的隐蔽的东西共同造就了当前“在场”的东西。通过想象，便可以将历史、现在与未来结合为一个“共时性”的整体。

4 结语

笔者认为，不应简单地将医学视为一门自然科学，医学是关于人的科学，而不是单单关于“身体”的科学。借鉴哲学中“超越在场”的理论，可以指导临床实践思维，超越主客关系框架下的局限性，视患者为完整的“人”，尊重并理解患者，树立正确的疾病观，实事求是、整体地把握疾病，认识和尊重疾病的固有规律。借助思维，拓展想象，超越“在场”的禁锢和限制，超越当前，超越自己所属的领域，便有可能完成急诊科“挽救生命的艺术”向“刨根问底的精神”的超越和统一，就会展现出一个广阔的新天地。