直觉思维在麻醉临床决策中的应用*

马宝育 冯 浩 刘 婕 张志浩 张 蕊

随着环境、卫生、饮食中不健康因素的影响，人类的疾病充满了复杂性、动态性和模糊性，手术麻醉中患者的合并症增多，特别是非显性表现的潜在疾患使得患者围手术期的风险显著增加。医学科技的不断发展和先进医学设备的应用使麻醉医师可以在各种监测指标全面丰富的情况下更好地处理非显性问题，但各种复杂临床信息的积累会导致加工负荷过大，引起认知繁忙[1]，从而影响麻醉医师对患者危急情况的及时救治。

麻醉危机[2]的产生具有突发性、复杂性、不确定性，尤其对于危重和疑难患者的手术麻醉，经常要求麻醉医师在短时间内迅速做出符合患者病情甚至关乎患者生命的临床决策。此时，麻醉医师必须善于运用分析性思维和非分析性思维来构建和描述患者复杂且动态化的病情状况。临床麻醉决策制定的急迫性需要麻醉医师具备分析决策能力的同时，亦要具备直觉决策(intuitive decision-making)能力[3]。

1 麻醉方案制定的一般过程——逻辑分析决策

麻醉医师在手术麻醉前常规对患者进行访视，这有助于个体化麻醉方案的制定。访视中，麻醉医师在可利用整合模型的情境下对患者所有临床资料进行分析、整合，选择安全性和期望值最佳的麻醉方案。

逻辑分析决策强调进行决策时需要做到逻辑性、标准性和规范性。麻醉方案的逻辑分析决策程序为：接受手术麻醉任务-术前访视获取临床信息-根据临床信息进行任务分析-拟定可行性麻醉方案-各麻醉方案分析比较-决定安全有效方案。此程序可以帮助麻醉医师用符合常规逻辑的规范化程序来处理问题，是麻醉医师必须具备的基本专业素养。

2 麻醉危机管理的特殊过程——直觉决策

临床麻醉过程中可能会因为各种未知的原因，导致术中患者状况突然恶化，出现麻醉紧急情况，严重威胁患者的生命健康，此时需要麻醉医师运用技术能力与非技术能力及时地对危机做出应对策略。麻醉危机的发生发展不是随机的，而是来源于潜在性问题，优秀的麻醉医师往往具备预警能力，当患者病情在隐性阶段和初期表现时便能够敏锐地感受到危机的来临(直觉)，并能做出及时有效地预防处理，避免不良结果的产生[4]。直觉能力的形成建立在一定的专业知识和分析决策能力基础之上，那么如何更好地形成直觉，需要了解什么是直觉思维?其特点是什么?直觉思维如何在临床麻醉危机决策中发挥作用?

2.1 直觉与直觉思维

直觉(intuition)是未经逻辑推理而得到的认知，是一种经验，也是一种方法[5]。直觉思维不同于逻辑推理对事物的演绎，而是通过一种跳跃式思维，在主体意识不到过程和环节的情况下直接识破事物的可能本质。直觉思维是一种非技术性能力[6]，是一种科学的决策方法，它具有整体性、简约性、或然性、创造性等特点[7]。

2.2 决策判断模型

近年来，认知心理学家广泛认为，决策判断的产生依赖于双加工理论，该理论是由基于直觉的启发式系统(heuristic system)和基于理性的分析式系统(analysis system)组成，分别称为直觉系统和分析系统[8]。

2.2.1 双系统模型

Hogarth[9]的双系统(deliberate-tacit system,DTS)模型认为决策行为由精细加工系统(deliberate system,DS)即分析系统和内隐加工系统(tacit system,TS)即直觉系统共同作用形成。见图1。

注：图中虚线矩形代表TS，实线矩形代表DS

在DTS模型下，外来刺激经过确认加工后通过不同的心理加工方式引导决策者产生不同的决策行为。当TS起主导作用时，刺激信息被决策者无意识地存贮在长时记忆中作为知识背景，在相应知识背景下，做出快速的行为倾向。DTS模型下的直觉决策方式反映了内隐学习[10]的本质特点，麻醉医师工作经验的积累便是在长时记忆中不断增加麻醉学专业相关理论和知识，从博学中提高直觉决策能力。例如，在手术过程中遇到血压升高，快速判断是否存在麻醉过浅、手术刺激；遇到血压降低，快速判断是否存在麻醉过深、血容量不足；遇到低氧血症，快速判断是否存在气体调节不当、患者肺部疾患。当DS起主导作用时，决策者有意识地进行分析推理以选择合适的决策行为。例如，在发生麻醉术后苏醒延迟时，首先需要分析排除是否为麻醉药物的残余作用，进而再分析是否存在内环境紊乱、低体温、低血压等情况，通过逐步分析，明确苏醒延迟的原因，才能尽早进行对因处理，积极促进患者苏醒，积极改善预后。在大多数情况下DS与TS相互作用，当TS的决策不能解决问题时，DS会引导决策者进行相应的纠正，做出更符合当时情境的决策行为。例如，广泛前壁、侧壁、下壁急性心肌梗死患者因急腹症入院，患者辅助检查腹部平片发现游离气体，根据辅助检查与临床表现，麻醉医师会在DS引导下做出消化道穿孔的初步诊断，进行相应的术前准备，有经验的麻醉医师会调动TS进行纠正，调整DS做出的错误决策，常规进行急诊心电图、心肌坏死标志物检查，确认是否为简单的消化道穿孔诊断，预防恶性危机事件的发生发展，减小因为直觉决策带来的认知偏差。

Hogarth的 DTS模型在揭示TS与DS在决策中的作用与机制的同时，阐明了两大系统作用的交互性，重点指出内隐知识的掌握和不断积累会大大提高直觉决策的正确性与快速性，强调内隐学习能力的重要性。

2.2.2 再认-启动决策模型

相对于DTS模型，Klein[11]的再认-启动决策(recognition-primed decision,RPD)模型则更加突出经验和模式匹配在直觉决策中的重要地位。RPD模型主要有两大步骤：再认(recognition)和心理模拟(mental simulation)。再认需要直觉系统的参与，心理模拟则需要分析系统的参与。

面临突发状况时，决策者会通过再认方式来评估当前情境是否了解(经验)，无意识地从以往的经验中寻找不同的要素来帮助决策者理解当前的情境(模式匹配)，形成能够解决当前问题的初步方案。通过快速再认之后决策者会结合当前情境中的线索来模拟演练初步方案的可取性以及该方案的预期效果、不良反应等，并进行相应调整(心理模拟)，最终产生满意的决策方案[12]。心理模拟是有意识地通过专业知识来进行分析判断，是对模式匹配的良好补充，两者缺一不可。

在手术麻醉过程中遇到心搏骤停时，通过非分析性系统做出的第一反应是进行心肺复苏，同时有经验的麻醉医师会通过模式再认，寻找长时记忆中存在的相似手术麻醉情境，提取不同的要素(低血容量、低氧血症、低体温、高钾血症、手术牵拉、麻醉药物过量、心肌梗死)，并选择与当前情境最为相关的要素做出对因处理。麻醉医师提取要素的能力来自于临床经验和模拟训练，例如，在背景知识中存在关于心搏骤停表征与高钾血症要素之间的联系，才能针对高钾血症这一具体病因做出最正确的抢救措施，而不是只进行胸外按压、气道控制、静脉通路建立、快速除颤等对症抢救措施。在实际应用中，由于存在个体差异性、要素组合不完全、偏离正确方向等情况，例如，把低血容量情境下的心脏骤停错误地匹配到麻醉药物过量，简单减轻麻醉深度不能良好地解决问题，麻醉医师会通过初步方案的治疗效果得到反馈信息，做出补充血容量的相应调整，这类似于分析系统对直觉系统的监督纠正作用。

Klein的RPD模型揭示了基于经验的专家直觉在决策判断中的重要作用，强调专家直觉思维的有效性和正确性，同时也指出模拟训练和临床实践的重要性。

2.3 直觉决策在临床麻醉危机决策中的应用

在临床麻醉危机决策中，麻醉医师面临的问题是动态的环境、时间的压力、潜在的风险、复杂的状况，在进行具体决策时选择逻辑分析决策还是直觉决策取决于麻醉医师的工作经验以及处理问题的时间和患者信息的可利用性。当医师有充分的时间和足够真实的临床信息在各种可行性方案中进行抉择时，需要更好地利用逻辑分析能力；而当出现麻醉危机，时间紧迫、信息匮乏、信息混乱时，需要更好地运用直觉思维，更快地识破复杂病情背后的关键点，有条不紊地处理麻醉危机。

麻醉医师处理临床发生率极高的严重创伤事件会充分运用到直觉思维。例如，中年男性患者因车祸伤入院，入院查体发现肋骨多发性骨折，双下肢严重挤压性损伤，双侧小腿肿胀。患者嗜睡状态，面色苍白，心率135次/分，血压91/63mmHg，呼吸28次/分，血氧饱和度(SPO2)93%，急诊血常规(hemoglobin,Hb)81g/L。急诊手术，入室常规监测，立即面罩吸氧并泵注去甲肾上腺素，开放双上肢静脉通路，紧急备血，快速输注晶体、胶体液补充血容量。腹部超声提示饱胃状态，局部麻醉下清醒插管，手术开始后患者持续性低血压，急诊血气监测，快速输血补液的同时给予葡萄糖加胰岛素、5%碳酸氢钠、利尿剂。手术过程中持续泵注去甲肾上腺素维持血压，叮嘱外科医师寻找潜在出血点，发现胸腔积血，进行手术止血，术后带管进入ICU进行监护处理。在该病例中患者血压未发生下降之前麻醉医师便直觉到危险的来临，在直觉思维的作用下做出吸氧、备血补液、血管活性药物处理，有效预防持续性低血压状态。同时会通过模式匹配方式意识到车祸伤患者饱胃情况的存在，给予腹部超声检查、清醒气管插管处理。此时手术过程中仍然发生了持续性低血压，麻醉医师会对直觉思维下做出的初步方案进行调整，结合多种相关线索(肋骨多发骨折、双下肢挤压伤)直觉到高血钾、酸中毒、潜在出血点的存在，并给予降钾纠酸处理。该病例的关键点是低血压表征下的潜在出血点、双下肢损伤表征下的高血钾，若在该病例中麻醉医师只通过简单的补液治疗而未发现病情的内在本质，患者很可能会发展为持续性休克，甚至死亡。而经验丰富的麻醉医师会通过良好的直觉思维认识到未知的风险，做到了尽早处理，减少了恶性事件的发生发展。

当然，在进行危机决策时不能将逻辑分析决策与直觉决策割裂开来，应该考虑两种决策方式的交互性以及互补性[13]，运用直觉思维的同时，不能让直觉思维陷入思维定式的僵局。在临床实践中，不能简单地把危机情况表征与某一具体要素直接联系，要认识到多种要素之间的整合性，患者发生的危机情况通常是多因素的，利用直觉思维找到关键因素的同时，运用逻辑思维进行监督和补充，提高临床决策精准性。

3 麻醉医师直觉决策能力的培养

直觉思维是实践的产物，认知心理学等相关专业对直觉思维的研究已经证明通过后天培养可以提高直觉思维。同时，培养麻醉医师的直觉思维也是提升麻醉医师多元化临床决策能力[14]的一种有效途径。

3.1 学会像麻醉专家一样思考

专家拥有丰富的临床经验，对患者有更明晰的判断能力，可以通过模式再认做到风险识别、危机预防。相比于专家思维，年轻麻醉医师缺少提纲挈领的整体性思维。

年轻麻醉医师进行临床决策时通常会面临同样的困境：接受手术麻醉任务后根据逻辑思维决策拟定多个麻醉方案，从多个角度反复考虑方案的优劣，过于关注局部问题，不能整体感知当前情境，导致认知负荷繁重。而专家思维是去除干扰性的临床信息，抓住问题的主要矛盾，在了解周围工作环境和可用资源后专注于关乎患者安全性的基本信息，深入地思考适合于当前情境的实际方案。培养像专家一样迅速形成实际方案的决策能力，可以帮助年轻麻醉医师减少认知负荷和心理压力，运用有限的心理资源保证患者手术麻醉的安全。

3.2 增加应急处理课程和临床训练

麻醉医师对面临情境的了解程度与直觉决策的正确程度显著相关。年轻麻醉医师依赖直觉进行判断决策时容易产生认知偏差，需要反复的临床训练来减少直觉决策误差。

麻醉学领域面临的高压力、强应激环境，要求麻醉医师在危急情况下要管理好自己和周围环境，那么在制定培训计划时需要主动设计常见临床危急情景处理课程，并进行重复性的训练，做到及时回顾和反馈总结，为临床危机处理时的模式匹配能力奠定基础。以麻醉危机处理课程中的气道管理为例，常规气管内插管等气道管理培训的基础上，通过气道管理技术医学模拟、临床病例讨论、困难气道情景再现等方式模拟突发困难气道的高难度环境和临床状况，培训麻醉医师习惯于在患者状况复杂的情境下进行快速决策。通过不同情境下的临床训练、演绎讨论和总结回顾使麻醉直觉决策成为一种本能反应。在训练过程中给予被训者及时有效地评估和反馈，使被训者认识到自己的薄弱点，进行强化和纠正，可以提高被训者深入学习与思考的能力，锻炼内隐学习能力。

然而，还有一点需要指出：当出现麻醉危机时，麻醉医师会产生恐惧、紧张等不良情绪，增加决策偏差的发生。因此，在训练中应该进行高仿真的模拟，在临床工作中增加危机情境的参与，有意识地加强麻醉医师的心理承受能力，学会主动适应、主动调控，减少情感、元认知等因素对直觉决策的不良影响。

3.3 储备临床情景材料

直觉思维离不开直接的感性材料和间接的理性材料，除了重视麻醉医师直接经验的培养外，还应该加强他们对已有的临床经验的学习和消化，提高内隐学习效果，使麻醉医师通过对临床情景材料的学习在大脑中储存丰富多样的临床麻醉经验。直觉思维的创新性就在于善于综合利用经验教训，集思广益，进行类比推理，总结归纳，避免思维定势。在临床实践中，麻醉医师面对突发状况时便可以从大脑储存的情景资源中提取不同的背景要素进行加工、整合，形成一个全新的综合模式来解决当前的新问题，并不断加强对相关情景的熟悉度与掌握度。这样，既可以加强临床麻醉医师对记忆中临床模式的再认知能力，也可以加强其利用已储备的临床情景资源解决新问题的能力。

3.4 营造良好的教学氛围

在直觉思维培养中反馈的性质是十分重要的，“善良”(kind)的学习环境可以提供及时而准确的反馈，在良好的反馈下，精细加工系统会提高直觉决策的正确性。在教学中需要创造包容直觉决策的环境和氛围，提高麻醉医师的观察力和思考力，鼓励麻醉医师创造性制定麻醉方案，培养麻醉医师的竞争意识，为麻醉医师直觉决策能力的培养提供更大的发展空间。例如，实行青年医师导师制，鼓励年轻麻醉医师分享手术麻醉方案，高年资麻醉医师一对一进行点评改正，提出建设性意见，使其获得良好反馈，降低其自我调整和自我推翻的难度，发展其遇到相似情境时的直觉推理能力；鼓励科室人员相互交流学习临床情景资源，增加临床情景资源的积累；鼓励每位麻醉医师在临床麻醉时建立合理的期望值，从而使其对信息的洞察力产生正面影响，减少认知负荷，提高关注度。

4 总结和展望

临床工作中，为了更好地保障患者的生命安全，提高患者的后期生存质量，麻醉医师必须重视临床决策中的直觉决策。从某种角度可以认为直觉等同于特殊的麻醉技能，具有科学性和可塑性。但是无论是Hogarth的DTS模型，还是Klein的RPD模型中的直觉决策在根本上都是专家直觉，均需要大量的经验为理论基础。对于直觉思维的培养重点就在于如何短时间内最有效地帮助麻醉医师掌握麻醉领域内尽可能多的麻醉经验。

认知心理学所提出的直觉思维并非对危机情况的草率处理，它是对有限心理资源的克服手段，是值得肯定的，那么进一步的研究需要表明：该如何更好地利用直觉思维？如何塑造熟练的直觉本能，使其在麻醉危机管理中发挥重要作用？