叙事医学虚构作品《仁医》的伦理反思*

周鸿艳 闫忠红

随着医学科学与技术的发展，临床实践中不断去人文化，有人说，医学生患上了“医学人文缺乏综合征”[1]。针对此种现象，西方医学教育者提出将“文学与医学”引入医学院校的教育体系中。他们认为，文学不再是“虚饰文明的奢侈品”，而是“医学教育的必需品”[1]。叙事医学理论在此背景下逐渐产生、形成、完善；叙事医学著作随之引起人们的关注，成为治愈“医学人文缺乏综合征”良药之一[2]。

1 叙事医学

1.1 叙事医学思想的萌芽

1993年哥伦比亚大学医学院的丽塔·卡伦[3]在《医学解释：文学叙事理论对临床工作的启示》一文中，“将研究文学故事的一些理论方法应用于医生办公室的故事讲述，将患者概念化为作者或讲述者，而医生则是读者或听众”，从而揭示了叙事文学理论对临床工作的启示。

1.2 叙事医学思想的发展

2000年丽塔·卡伦[4]在《读、写、医：文学与医学》一文中，再次提出“文学和医学有着内在的持久关系。医生转向文学(包括情节和形式)以了解患者生活中发生的事情，增强他们自己的叙述能力，准确地解释医学文本，培养同理心，并加深他们的反思和自我认识能力。这些技能、态度和知识体系共同促进了医学的有效实践。”

1.3 叙事医学概念的提出

2 叙事医学著作

叙事医学理论的确立，既为改善医患关系、医际关系提供了新的范式，也使文学中的疾病叙事作品以叙事医学的视角再次受到关注。古今中外，文学对医学发展的关注并不少见，如巴尔扎克的《路易·朗贝尔》、契诃夫的《医生》、大仲马的《基督山伯爵》等都有医生或患者角色，都涉及疾病主题或对疾病的文学描述[7]。作为一部叙事医学虚构作品，渡边淳一的《仁医》不仅对某些特殊疾病进行详尽描写，而且对“医乃仁术”的医学伦理学思想有独到的见解。

本文以《仁医》作为文本分析对象，从医学伦理视角解析其小说中的四个核心叙事情境：医生与患者、医生与同事、医生与社会，以及医生与自我之间的关系。通过细读和反思，使医学生在增强叙述能力的同时，培养他们共情和同理心，并加深他们对“医乃仁术”的认识。

2.1 渡边淳一

《仁医》的作者渡边淳一(1933年～2014年，以下简称渡边)，札幌医科大学毕业，随后在母校任骨科讲师。他做了10年的骨科医生后，转而从事文学创作，著有50余部长篇小说及多部散文、随笔集，目前已出版130多部作品[8]。大多数渡边的研究者根据其作品主题，给他的作品分为三类：第一类是以他的医生经历为基础所创作的一些作品，如《光和影》和《红花》(涉及重症告知、医患关系、患者疾病自传等)；第二类是医学与非医学传记小说，如《魂归阿寒》《花葬》(日本第一位女医生的传记)和《遥远的落日》(细菌学家野口英世的传记)[9]；第三类是渡边自己称之为“男女小说”的作品，如《失乐园》。无论哪一类的作品中都会设定医生的角色，而《仁医》甚至将以上三类作品融为一体，既是医生的经历，又有传记色彩，其中还夹杂着一些隐晦的“男女”之事。

2.2 《仁医》简介

《仁医》是一部以医疗为题材的叙事小说集，其中包括四篇主作和两个外篇。在每个故事中，都贯穿着“医乃仁术”的医学人道主义精神。

“医乃仁术”最早出自明代医家王绍隆的《医灯续焰》，初刊于1652年，之后在日本的江户时代也开始流传。何谓“仁”呢？孔子说：“仁者爱人。”“爱人”亦“推己及人”“己所不欲，勿施于人”。“己欲立而立人，己欲达而达人。”这里的“仁”，蕴含了“尊重人、关心人、爱护人”的美德品质。“医乃仁术”，就是用“仁”的标准来要求医生，既要求医生技术水平高超，又要求医生道德情操高尚。

《仁医》在四篇主作《梅寿司夫妇》《特效药》《健康保险不管用》《不定诉愁》中讲述了主人公圆乘寺大夫离开大学附属医院，来到平民居住区诊所后遇到的几个特殊病例。在这几个病例的叙述中，既展现了主人公圆乘寺大夫医疗技术的精奇，又贯穿着以“尊重人、关心人、爱护人”为核心的“仁学思想”。

2.2.3 供试品溶液的制备 取和血胶囊内容物各3.0 g，精密称定，置具塞锥形瓶中，加甲醇50 mL，密塞，称定重量，超声处理（功率250 W，频率40 kHz）1 h，放冷，再称定重量，用甲醇补足减失的重量，摇匀，滤过，取续滤液，即得。

3 叙事医学著作中的“医乃仁术”

3.1 医生与患者

3.1.1 《梅寿司夫妇》的故事梗概

《梅寿司夫妇》[10]1讲述一个男青年染上梅毒，因羞耻心不愿去大医院诊治，而来到平民居住区诊所。幸运的是在诊所候诊时认识了心仪的姑娘，不幸的是在打工的寿司店遇见了给自己诊治的圆乘寺大夫。圆乘寺大夫以敏锐的视角洞察到男青年认出自己后的慌乱和紧张，遂以佯装不识赢得男青年的信任。在得知他心仪的姑娘也是自己医治的梅毒患者后，圆乘寺大夫决定为双方隐瞒病情，并鼓励二人走入婚姻殿堂，开了一家寿司店。

3.1.2 伦理反思

叙事医学有三个要素：关注、反思和归属[11]。在《梅寿司夫妇》这个故事的叙述中，作者始终以医生的视角去“关注病人”，关注他们的病情、关注他们的心理变化。同样的疾病，不同的患者，衍生出不同的故事。这种尊重人、关心人、爱护人就是“医乃仁术”美德伦理。卡伦[12]75在《叙事医学：尊重疾病的故事》中指出，叙事本身就是伦理。作为医学院校的教师，应该告诉医学生们，如何区别对待每个患有隐疾的患者。在非医疗机构遇见你的患者时，是热络地打招呼，还是佯装不认识？在面对两个都试图掩盖自己隐疾的患者面前，是不经意地揭穿，还是小心翼翼地帮助遮掩？

医患之间不应该是对立的关系，而应理解为一个主体进入另一个主体、二者共同建构的主体间性，相互映照彼此的目标[12]69，相互尊重即是美德伦理的首要表现，而医生为患者保守秘密和隐私，亦是尊重的重要体现。

3.2 医生与同事

3.2.1 《不定诉愁》的故事梗概

《不定诉愁》[10]78讲述圆乘寺大夫成为向岛诊所所长后，在跟实习医生聊天时，他分享了自己年轻时误诊的故事。当时的圆乘寺大夫临床实习结束后，已经当了一年的医生，突然被派去出差，在这里遇到了一个年轻的女患者，主诉是“焦躁”。

于是从问诊开始，问症状，问病史，但当问到“月经”时，圆乘寺大夫欲言又止了，因为他本人当时是个年轻小伙子，而患者又是一名年轻女性。而且，就目前的状况看，似乎跟“月经”没有关系，如果问了的话，可能会被女患者和资深护士误认为自己好色。于是，关于女患者的月经史，最终也没问出口。接着是叩诊、听诊……

最后一次复诊后，女患者默默无言地听他讲话，轻轻地行了个注目礼走了。再也没有回来。后来听说，她卧轨自杀了，而且尸检显示，她怀孕了。有人推测是因为被男友甩掉，又发现怀孕，才失去生活的勇气而自杀的。

3.2.2 伦理反思

在这个故事中，医生对自己临床工作中的案例进行反思和再现。使我们知道了什么是不定诉愁(神经官能症或癔病)，也知道了对于不定诉愁的患者该怎样去用排除法诊断。当然，这些一定是在排除怀孕之后，因为，见到女性，首先要考虑她是否怀孕。其次，在给异性患者做检查时，“必当安神定志，无欲无求”，避免手心出汗和分散注意力等现象。更不应该怕人误会，而省略诊断的项目。最后，故事还告诉我们，再有名的医生，也是慢慢熬出来的，谁年轻的时候没犯过错呢？！勇于承认错误，也是仁爱的表现；把错误讲出来，作为经验给后辈做警示，更是人文精神的表现。

从叙事医学的角度，讲述故事能够帮助我们正确对待医疗失误。年轻医生在遇到医疗失误之后，往往会被羞愧感吞没。错误带来的羞愧感不会让医生变得更优秀，或者提高医疗质量，而是造成反效果，在职业成长路上变成不自信或畏手畏脚，甚至否定自我，造成严重的心理问题。只有将失误的故事及时分享、讲述或记录下来，全面透彻地剖析，主动承认错误、勇敢面对错误并真诚反思道歉，才能使失误变成成长过程中的宝贵经验和智识，这就是叙事医学中的“医乃仁术”。

3.3 医生与社会

3.3.1 《健康保险不管用》的故事梗概

在《健康保险不管用》[10]52里的患者是个刚结婚的男性，28岁，身材魁梧，病情主诉：阳痿。圆乘寺大夫面有难色，说“我认为阳痿应该纳入保险”，“治疗这么严重的疾病不能使用保险，是个严重的误区”。患者担心地说，那需要多少费用呢？“付费取决于你的情况，表表意思就行了。”于是叫来资深女护士给患者治疗，十天之后阳痿治好了。

3.3.2 伦理反思

这个故事不仅描述了圆乘寺大夫治疗阳痿的过程，而且详尽地描述了治疗结束后收费时的情景。诚然，医生与患者的关系并不仅仅是一对一的关系，还有每位患者的治疗费用问题、医疗保险制度问题、医院管理制度的问题，等等。所以，医生治疗一位具体患者，不仅是一两个人之间的私事，也是一项社会问题[13]。

面对社会性问题，医生应该采取怎样的态度，是积极主动协助解决；还是发泄不满或推诿不管？尤其是遇到这种医生认为本应该纳入医保的疾病而没有被纳入医保时，医生该怎么做才能既不违反医院的规定，又能减轻患者的经济负担？尽管单靠医生个人的力量无法尽快解决医疗保险的问题，但医生应该尽力协助执行现行措施的同时，为患者谋求福利。

从叙事医学角度，讲故事能够增强画面感，通过语言、表情的描述，就能够感受到医生的真挚情感，这是对患者的共情，更是对社会的责任感。医生在临床实践中，对患者的遭遇和不幸产生怜悯，并对其产生共鸣和共情；随着医疗实践的发展，共情感逐级上升，上升到了社会责任、职业责任的高度，把患者利益放在首位，不但减轻患者痛苦，而且减轻患者经济负担，这就是责任感。只有通过多读、多看、多经历，这种共情感、责任感才会逐渐培养出来。

3.4 医生与自我

3.4.1 圆乘寺大夫的经历

在小说的开篇，讲述了圆乘寺大夫自己的故事。一个拥有医学博士学位的外科医生，38岁，在大学附属医院晋升到讲师后，突然辞职闲居半年多，到了一家私营医院做医生。虽然他本人对辞职原因三缄其口，但不免有人推测：主要原因是主管他的教授很贪婪，他不愿意再追随其后了。因为在过去的十年当中，圆乘寺大夫所有的科研成果、学术论文都要先署上主管教授的姓名，好像主管教授主导了这项研究。而整个学术界也只承认第一作者，这是国际惯例[10]3。

3.4.2 伦理反思

这个故事讲述了圆乘寺大夫的离职，但没有确切讲述其离职的具体原因。有人推测，科研成果被盗名或许是促使其离职的最后一根稻草。这种“精神公害”，使他决定离开体面的大学讲师的工作，来到一家陈旧而冷清的平民诊所就职。尽管科研伦理中三令五申，将学术成果署名与学术成果生产各环节不真实情形列为学术不端行为，但某些圈子就像坚固的铁桶一样，坚不可摧。科研诚信只在口头上、笔头上起作用，但实际情况，仍然如圆乘寺大夫一样，十年如一日地将自己的成果拱手让人。

从叙事医学的角度，渡边淳一所讲的圆乘寺大夫的故事，更像是在讲自己的故事。讲故事成了他职业压力自我舒缓的一种方式，在整个故事的字里行间，圆乘寺大夫既没有对过去不如意的职场生涯进行抱怨，亦没有对曾经就职过的医院(或主管他的教授)进行评判。反而觉得只有在这里体验生活，才能了解现实，感受人性[7]。此时，圆乘寺大夫的情感已经在共情感和责任感基础上达到升华，产生了崇高而神圣的事业感，全心全意为平民服务成为他心中追逐的目标。

4 渡边淳一对“医乃仁术”的理解

作为叙事主体，作者渡边淳一认为，“医乃仁术”是大多数民众的愿望，实际上，无论是江户时代，还是明治时期，都没有做到真正的“医乃仁术”。即使是现在，“医乃仁术”仍然是值得思考的。在古代，虽然没有健康保险，也没有福利保障，更没有法律可以依靠，但是在法律欠完善的社会，却有伦理道德的这门智慧在支撑。

智慧在，“仁医”就在[10]132。麦金泰尔也这样认为，他说“核心的德性是智慧”，“智慧是一种理智德性； 没有这种智慧德性，品格中的任何德性就难以践行”[14]。渡边的“仁医”智慧表现在四种叙事情境之中：首先，在医患关系中，尊重患者、为患者保守秘密，是智慧的体现；其次，在医际关系中，对下级和晚辈讲述自己年轻时的临床失误，也是智慧的表现；再次，在医生与社会的关系中，作为医生不仅要有同情心，还要有责任感，这也是智慧的表现；最后，在医生对自我的要求上，不要随波逐流，但可以另辟蹊径，寻找崇高的价值追求，亦是智慧的表现。

综上是叙事主体渡边对“仁医”的认识，是否全面、准确，肯定不尽然，就像“一千个读者心中有一千个哈姆雷特”一样；但是我们希望的是通过细读、反思，将“文学与医学”结合到一起，将其引入到医学院校的教育体系之中，用来治疗医学生的“医学人文缺乏综合征”[1]。

5 结语

5.1 重提“医乃仁术”的原因

叙事医学的文学作品很多，之所以选择渡边淳一的《仁医》作为治愈的良药，是因为在整个小说集当中，作者始终围绕着一个关键词“仁”来展开叙述，而“仁慈”是医者首要的伦理素质，亦是医学美德伦理的基本范畴。但是，“这些年，我们对医务人员个人行为道德准则关注不够了，坚持病人第一，医生的美德，医生的道德义务和责任，医务人员的职业操守，医学人道主义，讲得太少……”[15]而“当今的医学伦理学，十分重视医学行为的规范，许多医学专业学会，为他们的成员制定了洋洋大观的守则、条例，规范伦理学也因此成为当今医学伦理学的主要潮流”[16]，然而，“一个医生如果不能理解也不具备医生的美德，各种各样的准则、规则、法则和标准，特别是在指望它们也能像大多数职业准则那样具有强行的约束力的时候，对它就不会起任何作用”[17]。因此，笔者认为，规范伦理固然重要，但美德伦理更是必不可少的。尤其是在今天，这个科学技术迅猛发展的时代，更需要美德伦理来约束我们的职业行为，无论是临床实践，还是科学研究。

5.2 叙事医学作品的“疗效”

我们将叙事医学著作作为治疗医学生“医学人文缺乏综合征”的一剂良药推荐给医学教育工作者，而这味“药”是否真正有效，笔者以为，答案是肯定的。因为细读叙事医学著作，不但能提高医生和医学生的叙述能力、临床想象力、临床阅历，还能缓解其职业压力。(1)提高医学生的叙述能力。通过讲故事、听故事、看故事，可以提高医学生的叙事能力，使医学生在临床实践中能够更主动地关注患者、体会患者的经历，更积极地去反思自己的实践[12]151。(2)提高医学生的临床想象力。通过讲故事、听故事、看故事，可以提高医学生的临床想象力，加深医学生对患者及其家属的共情，产生同理心，更主动地与患者同向同行。(3)增加医学生的临床阅历。作为医学生(或年轻的医生)，年龄和阅历往往成为其成长过程中的羁绊，若想快速成长，只有在虚构的文学作品和临床现实主义叙事作品中才能最大限度地与不同类型的人交流。这些应对复杂情境的语言和认知策略，是从专业的医学课程里无法学到的。(4)缓解医生的职业压力。医生是个特殊的职业，在临床执业中既有起死回生时的喜悦，又有错失良机后的无助。当因个人失误导致患者伤亡时，医生的压力剧增，讲故事的方式能够帮助当事医生释放一定的压力，同时也能为其他同行避免类似的失误提供借鉴。

综上，随着医学界对医学人文的关注度的提高，文学与医学之间就形成了联系，文学被用来教授医学伦理学，文学叙事用于在指定框架内分析短篇小说中的伦理挑战。因此，“作为案例讲故事”成为教授医学伦理学原理的主要方法[18]。