作为治疗的艺术：绘画艺术治疗的兴起与作用机制的探究*

冯 莹 张 浩

自古以来，心灵与艺术的关系是重要的哲学议题之一。绘画艺术治疗(art therapy)将绘画与临床心理学相融合，是对艺术与心灵关系的创造性应用，兴起于欧美的绘画艺术治疗，如今在中国的教育和临床领域逐步得到推广。本文将整理绘画艺术治疗兴起、发展及其作用机制，并阐述其对人文医学的意义。

1 绘画艺术治疗的定义

对绘画艺术治疗进行概念辨析之前，笔者先对本研究中art therapy的翻译进行说明。在欧美心理治疗语境下，art therapy指绘画艺术治疗，即在心理治疗中采用铅笔、水彩、油画等传统工具进行绘画创作。随着art含义的不断扩张，art therapy所采用的创作方式也相应多样化，雕塑、拼贴、装饰、电子成像等其他视觉艺术形式逐步被纳入进来[1]69。总体而言，art therapy在英语中指以绘画艺术治疗为主体的视觉艺术治疗；与音乐治疗、舞蹈治疗、戏剧治疗等并列。然而，在中国的临床领域中却将“艺术治疗”作为涵盖音乐治疗、戏剧治疗、舞蹈治疗与绘画艺术治疗的总称。这就造成了中文“艺术治疗”与英文art therapy的涵义并非完全对应。因此，本研究为兼顾东西方理论与实践，将art therapy译为“绘画艺术治疗”。

英国艺术治疗家协会(British Association of Art Therapists,BAAT)和美国艺术治疗协会(American Art Therapy Association,AATA)提供了对绘画艺术治疗的定义。BAAT提出绘画艺术治疗是指以艺术媒体为基本表达与沟通形式的心理治疗方法[2]。AATA则认为，绘画艺术治疗是一种综合性的心理治疗方法，帮助个体和家庭通过艺术创作的方式，改善认知、感觉运动功能，提高自我意识和自尊，培养情绪适应能力，以达到减少冲突和困扰的目的[3]。

可见，绘画艺术治疗兼具艺术和治疗，却又不是二者简单的拼接。传授绘画技巧也不能称为艺术治疗，说明“治疗性”是其根本属性。与传统的谈话治疗和分析治疗不同，绘画艺术治疗是指来访者在治疗师的引导下进行创作、赏析和交流。它不要求来访者具备艺术相关的技能，不考察其审美水平，更关注如何通过治疗中的艺术经验，促进个体对自我的认知和整合。作为基础的咨访关系，作为媒介的绘画艺术表达形式，作为目的心理疗愈，是绘画艺术治疗不可或缺的基本组成要素。

2 绘画艺术治疗的兴起与发展

艺术对心灵塑造和净化的意义历经了长期的讨论。亚里士多德在《政治学》《诗学》中提出诗乐在政治教育系统中的核心位置。雅典青少年的公共教育包括体能、读写、诗乐与绘画，其中诗乐和绘画教育有助于提升青少年的德性与品格[4]。康德的批判美学提出审美占据了感性和知性之间的关键位置，调节着理论理性和实践理性。席勒[5]在此基础上进一步强调了审美的功能及意义，赋予艺术及审美解放性的意义——促使个体获得身心的自由。

东方文化也赋予了艺术在润泽心灵中的重要地位。中国文人认为艺术是主体境界的映射，人亦借艺术观照内心，心灵的境界在不断地与艺术交互观照的过程中得以提升[6]76。艺术寄托了他们对豁达心境的向往，亦表达了对天地之道、崇高德行的追求。

19世纪至20世纪，西方精神病学和心理学获得了极大的发展。精神科医生和心理工作者在探索精神病理和行之有效的治疗方法的过程中，挖掘了艺术对于“灵魂之善”的重要意义，逐渐将不同的艺术表达形式引入心理治疗。

首先，它与绘画艺术自身的发展变化有关——艺术家从描摹外在世界转向关注内在世界。19世纪中后期印象派的兴起，表明艺术家们转而探索一种对世界进行主观性表达的方式。爱德华·蒙克(Edward Munch)1893年的画作《呐喊》充分展现了表现主义描绘主观情感的尝试。而超现实主义则显得更为激进，探索直接表现无意识——如想象和梦境——的途径；呈现在观赏者面前的不再是一幅现实的景象，也不再是艺术家所见的世界，更像幻象世界的图景。这一系列的转变表明绘画可以作为呈现“心灵”内容的方式，使其被吸纳到心理治疗中成为可能。

此外，在艺术评论领域，原生艺术受到了极大的关注。20世纪40年代，让·杜布菲(Jean Dubuffet)提出原生艺术(art brut)的概念，又称为局外人艺术(outsider art)。原生艺术是指未接受过艺术训练的创作者，不依照学院的艺术标准，自发地进行创作的艺术形式[7]。艺术批评家认为这些不符合传统艺术规范的、看似粗糙的作品，质朴地传达了创作者意欲表达的内容，充分体现了艺术的本质。除原始艺术家以外，原生艺术的创作者中还包括孩子、囚犯和精神病患者等，这些特殊个体的创作和表达的能力被看见、获得肯定，进一步为将绘画引入到儿童教育和临床心理领域提供了现实基础与可行性。

绘画艺术治疗的兴起与发展是众多临床心理工作者长期的实践和思考的结果。一方面，绘画开始作为一种评估心理的方式得以应用。1887年，法国精神科医生Paul-Max Simon发表了关于精神障碍患者绘画作品的研究报告，指出这些作品与他们的内心冲突有关。Thelma Alper发现不同社会经济背景的孩子，其手指绘画(finger painting)作品也存在差异。精神分析编制了投射测验，通过来访者对图片的感受来分析其心理特征。另一方面，绘画对心理的调节和治愈作用得到越来越多的精神科医生和治疗师的关注。20世纪中叶，Adrian Hill撰写了ArtVersusIllness一书，描述了绘画如何帮助他在治疗肺结核的过程中稳定心绪和激发勇气；他康复后将同样的方法运用到对病人的治疗中。Ernest Harm于1939年发表了关于绘画艺术治疗的工作报告，得到了来自各个国家众多临床工作者的积极回应；1973年，他创办了关于绘画艺术治疗的期刊ArtTherapy。与此同时，Margaret Naumburg和Edith Kramer在美国进行了绘画艺术治疗的尝试，极大地推动了该疗法在美国的应用与发展[1]51-54。

3 绘画艺术治疗的作用机制

关于绘画艺术如何发挥疗效存在一定争议。美国的绘画艺术治疗师Margaret Naumburg和Edith Kramer分别代表了两种主要的观点。Naumburg提出，绘画作为一种象征化的自我表现形式，治疗师和来访者借此对“无意识”进行诠释和分析；而Kramer则认为艺术创造即治疗，将艺术创作看作一条升华之路，促进来访者整合自身感受与内在冲突[1]58。笔者则认为两者均为绘画艺术发挥作用的关键，不能决然分裂开来。此外，还存在其他因素促使绘画对人的心理产生了修复作用。

3.1 在绘画中呈现完整的自我

德国哲学家和社会学家齐美尔(Georg Simmel)认为主体性的碎片化带来的存在焦虑是现代人面对的主要心理危机之一。齐美尔在其著作《货币哲学》中概括了现代社会生活的精神特征：客观文化迅速壮大的同时，主观文化却极大落后。复杂的社会机构和货币经济对个人生活的限制是主体性碎片化的根源[8]。而艺术被作为“反碎片化”的最主要途径之一。因为，个体在创作过程中，需综合地运用自己的身体、心灵和精神——体验情感，思考生命，后行诸笔端。哲人圣·弗朗西斯(Saint Francis)提出，运用双手工作的人是工人，运用双手和头脑一起工作的手艺人，同时运用双手、头脑和心灵是艺术家[1]85。在绘画中，主体性以最完整及直观的方式呈现出来，避免了主体被淹没的危机。

绘画能够帮助个体充分地感受到自主性和完整性，祛除现代生活对心灵的束缚——这是健康心灵之根本。正如法国哲学家让-保罗·萨特(Jean-Paul Sartre)所说，美、艺术是和“自由”紧密相关联的[9]。

3.2 “美”和“创造”带来的积极体验

爱“美”之心，人皆有之——“美”的经验本质上是一种“快感”体验。无论是欣赏艺术，还是创造艺术，都能够带来“美”的体验，感受到美和心灵之间所产生的共鸣与联结，这种体验虽短暂，却深刻地触及心灵。人本主义心理学家马斯洛(Maslow)用“高峰体验”(peak experience)描述这样的心理过程：即感受到一种发自心灵深处的颤栗、欣快、满足、超然的情绪体验，仿佛站在高山之巅。

中国古人深谙在审美中修养心性之道，不仅在高山远水之间，也在一花一鸟之中，追寻自然之美和精神之美——“以追光蹑影之笔，写通天尽人之怀”[6]95。俯仰之间，感到充盈、忘我、与天地浑然一体，通过对“道”的体悟而超脱俗忧，感受生命情调和艺术意境深刻的交融。木心在诗作《杰克逊高地》中充分描绘了内心因受“美”的触动而治愈的过程：蓝紫鸢尾花一味梦幻/都相约暗下，暗下/清晰 和蔼 委婉/不知原谅什么/诚觉世事尽可原谅[10]。

艺术创作还是一个从无到有的过程——来访者逐步掌握运用画笔进行自我表达的能力、创造出自己喜爱的作品。在“抱持”的咨询环境中，创作带来的喜悦和成就感，是来访者在过去生活中难以体验到的。存在主义心理学家罗洛·梅(Rollo May)认为创造过程是“一种带给现有存在新的东西的努力，这种新的东西可以带来和谐和整合”[11]172-173。

“美”的体验和“创造美”带来的成就感，都能够成为帮助人们应对消极情绪和负性生活事件的资源。

3.3 作为“正念”的艺术创作过程

治疗中的绘画过程，其独特性在于不强调技法和审美水准，治疗师亦不会对来访者的能力和作品进行评价。其目的是促进个体沉浸在“此时此刻”，不加评判地体验并接纳当下的体验，感受自我以及与外在世界的联结。这与“正念疗法”的理念不谋而合。“正念”是源自东方佛教禅宗的修行方法，1921年被译为英文mindfulness，此后被广泛地应用于心理治疗的领域。卡巴金(Jon Kabat-Zinn)将正念定义为“有目的地、不评判地将注意力集中在此时此刻的方法”。BAAT指出绘画艺术治疗虽然主要受精神分析的影响，同时也受到了其他治疗理念的启发，其中包含以正念和冥想为基础的心理疗法[2]。深受“禅”文化影响的东方文化在书法、茶道中就更强调凝神静气，以达到修身养性的目的。

研究表明，正念训练改善了个体处理信息的方式，面对积极信息时表现出更积极的体验；面对混合的情境，则表现出更适应的调节能力[12]；对负面信息的感受性会降低，这与对内外部刺激的不评判和接纳有关[13]。在对患癌妇女心理干预研究验证了以正念为基础的绘画艺术治疗的疗效，相较于对照组，接受绘画治疗的患者的痛苦感受显著降低[14]。

3.4 非语言的治疗方式

绘画艺术治疗与传统心理治疗的根本差异在于采用非言语化的治疗形式。起源于精神分析的传统的心理治疗，依赖言语表达与交流。虽然治疗师也会关注神情、动作等非言语信息，但语言仍占据了治疗的核心位置。在绘画艺术治疗中，艺术表达取“言语”而代之，来访者寻求在安全、信任的氛围中使用画笔自由表达自己。

一方面，在某些情况下，借由图像对心理内容进行表达具有优势。梦境、幻觉等现象的存在揭示了部分心理内容是以图像的形式进行编码储存、提取和再现的。Rudolf Arnheim于1969年提出“视觉思考”的概念，认为人们相当一部分思维活动是以“视觉”的形式进行的[1]52。从这个层面讲，图像比言语更接近心理内容。弗洛伊德(Freud)所开创的精神分析法注重对梦境的解析，其难点正是将以视觉图像形式呈现的梦境转译为语言，而梦境本身不遵守客观的逻辑与规则，转译必然造成遗漏或混乱；因而，荣格(Jung)鼓励病人绕过语言，通过绘画的方式直接将梦境重现出来[15]。

另一方面，不善言谈的个体，如儿童或精神病患者等，难以用言语准确描述自己的感受，言语的困难造成了他们长期的表达受阻；他们对模糊、自主性较强的非言语的治疗的反应会更好。一些来访者(特别是边缘性障碍的患者、人格障碍患者)的异常的发展倾向可能始于幼时，甚至在前语言发展阶段就确定下来了。与经验相关的脑区的快速变化和成熟是出生后最初两年的重要特征。期间婴儿与照顾者的互动、对周围环境的感知，都在神经系统中留下了印记，成为日后的心理-行为特征的生理基础[16]28-29。所以，许多情感体验和反应方式在语言表达被习得之前就已经存在了，因而进一步加剧了对这些心理内容进行言语表达的难度。绘画表达帮助这些个体开拓了另一条非言语的途径，对自己混乱的内心感受进行观察和整理。这正是他们过去所欠缺的情感能力：向正确的对象，在正确的时间，出于正确的动机，以合理的方式感受和表达愤怒与焦虑。

另外，许多创伤性的体验由于太强烈难以言语化，非言语的工作就具有一定优势。强烈的危机会激活边缘系统和与边缘系统紧密相关的中枢脑区，从而使调节语言功能的脑区暂时无法发挥作用[17]。绘画艺术治疗则提供了一种“不需要讲述的‘讲述’”，让患者能够逐渐打开自己的心灵，从而使治疗工作和心理康复成为可能。

3.5 象征化的表达和重构

德国哲学家卡西尔(Cassirer)将人定义为“符号的动物(animal symbolicum)”，人最具代表性的特征即是符号化的思维和行为，符号化的想象力是人具有的特殊能力。人通过外部物质世界中的符号来表征人的内部精神世界的符号，即为象征[18]。象征可以帮助人们理解“不严谨、不清晰”的东西[19]。BAAT认为绘画艺术治疗的过程是“发展象征性的语言、触及人所不知的感受”，通过绘画创作将这些感受进行整合，从而达到治疗的效果[20]。

同时，艺术和儿童游戏一样，提供了“非现实性”的自由的空间。心理学家温尼科特(D.W.Winnicott)称之为“过渡空间”，这个空间既不完全是内部现实，也不完全是外部现实，既容纳了外部现实的事物，个体也将自己的心灵内容投射在其中，保持了个体内在现实与外在现实既分离又联系的状态[21]。

象征和过渡空间的存在增进了自由的体验，含义的不明确性使得来访者更感到安全。难以承受的情绪体验变得更为温和，更能被自我接纳。当来访者没有准备好将感受与内容分享给咨询师时，可以只停留在象征表达层面，不进行解释。由于艺术是象征性的和价值中立的，正如阿多诺所说“艺术本质上是否定非自由的”，使得个体愿意在艺术中表达自己的“阴暗面”[22]。精神分析理论认为人们通过压抑或者扭曲体验的方式来避免创伤的感受和不被接受的欲望，这个过程造成了无意识的冲突，未解决的冲突持续影响人的情感与行为，引发心理障碍。绘画过程则较少受到价值的约束和防御的影响，无意识自然流露，来访者通过图像化的方式将潜抑的创伤体验和无意识中的冲突充分表达出来，实现升华。个体以建构性的方式使用自己破坏性的力量，被防御的感受和欲望能够被看见、表达和接受。在这里，因而个体与整体、欲望与实现、幸福与理性得到了调和。

象征化超越性表现为能够将潜意识和意识内容结合起来，取代旧的防御方式，建构新的框架来容纳内心的混乱和冲突。艺术创作是“一种与分裂对抗的努力”[11]195-196，是对内部世界的整理：艺术不否认痛苦,而是试图用创造性力量战胜破坏性力量，是创造性地对生活和心理进行内省的过程。

3.6 咨访关系的“容器”作用

艺术由艺术家单独完成，而艺术治疗是一种互动关系。与艺术课程反映“教与学”的关系不同，艺术治疗强调治疗者和来访者平等的交互性。因而，治疗中的绘画是整理内在自我和外在人际关系的双重过程。来访者和咨询师之间建立的安全、平等、抱持的亲密关系，是来访者以往难以体验到的。咨访关系既是治愈的基础，同时也发挥着重要的疗愈作用。

卡尔·罗杰斯(Carl Rogers)于20世纪50年代创立人本主义心理学，是心理学的“第三势力”。他提出“以人为中心的疗法”，即人具有自我成长和自我实现的愿望和潜能，所以心理治疗只需提供一个无条件接纳和积极关注的环境，被充分尊重和共情的来访者会自发地寻求解决办法，实现自我完善[23]8-10。治疗师也并非简单地表达支持和鼓励，而是将创作过程、作品和自己的感受均作为信息源，真诚地呈现到治疗性的互动之中。激发来访者的内在力量，应对外在的困难。积极的、沟通式的抱持环境成为自我成长的最好的“容器”[23]78-79。

艺术治疗不仅增进了人与人的关系，还建立了一种人与物的关系。它为来访者提供了一种新的生活方式和交流方式——一种与物对话的方式、将自我寄托于物的方式。个体的生活也不再彻底地沉浸于完全的受伤、孤独、寂寞等负性体验之中。

4 绘画艺术治疗的神经生物学基础

临床神经科学是神经生物学在临床心理学中的应用，神经影像学可以将可观察的行为和可测量的大脑活动联系起来，帮助临床工作者们进一步理解神经结构、功能和环境之间的关系。

4.1 身心关系理论

身心关系(mind-body connectivity)理论将神经系统、免疫系统与心理联系起来。理解身心关系理论对理解艺术治疗的神经生物学作用机制非常关键[24]。

自主神经系统可以进一步划分为交感神经系统和副交感神经系统。交感神经系统强化功能、促使个体行动起来，如逃离危险环境；副交感神经系统则使个体放松。在日常生活中，两个系统互为补充，个体在兴奋和放松二者间平稳地进行切换。边缘系统对威胁非常敏感，在危机情况下，发挥功能的脑区主要是与边缘系统的联系更为紧密的较旧的中枢脑区，新皮层的功能受到限制。在慢性压力环境中，大脑神经的主要活动从前额叶皮层的整合功能转变为以边缘系统为基础的生存反应功能[25]。功能的转变有助于个体通过调节内分泌系统和神经递质的活动调动自身资源应对危机，但长此以往则会导致免疫功能的下降，甚至影响记忆和认知等大脑的高级功能[26]。压力源也许能够通过变换新环境、找到新的应对方式而得到解决，但丧失安全感和恐惧感的体验仍会保留下来[27]。

绘画艺术治疗是身心关系在临床实践具体应用，通过解决急性和慢性压力改善不良的身心关系状态[16]21。艺术创作虽然可以被经验为一种神经系统的兴奋，唤起积极的情绪，而一旦任务难度超出了个人的能力，压力反应也会相应增加。因此，艺术治疗力图创造一个充满支持的环境，促进身心的放松与修复。同时，治疗并不回避挫折情境，反而通过更为平和的方式帮助个体学会接纳和应对压力与挫败。在治疗师的陪同下来访者学习与负性的体验共处，如在绘画过程中遇到的困难、材料的质地带来的不舒适感，他们需要学习持续调动情感表达和肌肉直至完成作品。

虽然，生物反馈疗法、眼动疗法、冥想等疗法同样具有干预的作用，但它们是引导来访者通过行为训练的方式，重塑交感神经系统-副交感神经系统的平衡。而绘画艺术治疗的特点在于更多以表达和关系为主导，促进内心的修复与重构；与传统的对话治疗的方式相比，又需要来访者调动身体感知觉和运动来完成绘画,是综合地帮助个体增进掌控感的方式[16]26。

4.2 大脑的可塑性

大脑可塑性现象是神经影像学最重要的成果之一，对于临床应用来说具有非常重要的启发：“根据磁共振形态学，发现大脑能够在几周的时间中改变其形态，为身体和心理活动作出结构性的改变。”[28]大脑的形态结构和功能活动会随着内外环境变化而发生重新建构[29]；具有通过强化、更新和重新“布线”补偿创伤所带来的缺损的能力。以往认为大脑的可塑性只发生在生命发展的初期；如今，广泛的共识认为在整个生命历程中大脑都存在“可塑性”。认知行为疗法通过改变对他人的看法和自己的行为模式带来的大脑功能的改变已经得到验证[30]。

大脑的右半球与情绪、回避、直觉和非言语功能有关，而左半球与有序的、解决问题式的、积极的功能有关，是语言优势区[31]。绘画活动激活了与初级感觉皮层相关的触觉，与情绪情感相关的感知觉活动以及运动知觉。此外，非言语表达的探索，通过言语与治疗师的沟通交流，学习管理情绪情感则能够调动更高级的皮层活动，整合左右两半球的功能，从而实现更稳定的精神状态[32]。绘画艺术治疗提供了丰富的环境刺激，创作了更多激发大脑活动，建构脑功能的机会。

5 结语：绘画艺术治疗与人文医疗

近十年来国外绘画艺术治疗研究中青少年和女性居多，儿童和男性参与研究者较少。治疗对象不仅包括抑郁症、饮食障碍、药物滥用、创伤后应激障碍等心理障碍的个体，也包括囚犯、患者、孕妇等，也有非常多心理健康的个体通过艺术治疗寻求个人成长[33]。在国内，绘画艺术治疗主要被作为辅助的精神治疗手段，广泛应用于灾后心理干预，以及精神分裂、神经症等患者的心理工作；此外，由于非言语的、活动的形式更容易被儿童和青少年接受，治疗取向的艺术教育和特殊儿童的艺术教育治疗也被用于帮助孩子增强心理韧性，提高自信自尊，促使孩子和老师建立良好的关系[34]。绘画艺术治疗作为一种心理治疗的方法的普适性和有效性是有目共睹的。

以绘画艺术治疗为代表的艺术治疗亦可作为探索人文医疗模式的敲门砖。更关注生物学层面的医疗理念是人类近代的伟大成就之一，这种方式极大改善了人类对疾病的认识和治疗的能力，提升了人类的健康水平，在这点上现代医学和生物学功不可没。但随着实践的发展，只重视生理结构及“对症治疗”的医学模式也展现出弊端——“人”的属性在这个过程中遗失了。以往的人文医疗讨论主要关注如何改善治疗的理念和提升对患者的服务[35]，忽略了医院是一个有机整体，人文氛围的缺失，导致不仅患者成为机械的肉体，医生也成为了看病问诊的机器。人文关怀在医疗领域的复归，不只在于提升医务工作人员的服务质量，而是需要从方方面面关注人类存在的问题，理解人的本质，亟待恢复的不仅是对患者的人文关怀，同样也是对医生的人文关怀。同时，人文医学不是试图对传统的医疗模式进行否定，而是通过一系列的举措对之进行完善，须与实际相结合，具有一定的现实基础。恢复人文精神，首先需接受人文精神的培养是一个日积月累的过程——缺失正是由于它和医院追求工作效率的目标存在根本的冲突——因而，人文理念和实践的推进必然是一个“文火慢煎”的过程，需要医疗机构、医务人员和人文领域的工作者通力合作才能逐渐改善。

以绘画治疗为代表的艺术教育和治疗，就是一种从细微处着手的人文医疗的实践形式，能起到“春风化雨”的作用。有经验和治疗资质的社工、医护人员都可以组织有活动能力的病患、家属及工作人员参与团体绘画治疗，邀请他们一起使用作品装饰医院的公共生活空间，将艺术的元素引入治疗环境，既可以使医护人员和患者产生的情绪问题得以处理，也能一定程度上缓和医患紧张的关系，增进彼此沟通和交流的机会。绘画艺术治疗，可以补充以言语表达为主的巴林特小组，为医护提供社会支持和心理舒缓。1994年香港成立了“艺术在医院”的非盈利机构，艺术家领导艺术专业的学术和义工为威尔士亲王医院绘制壁画，通过各种方式美化医疗环境，正是关怀生命存在本身的鲜活案例[36]。

虽然绘画艺术治疗是舶来品，中国文化从未对艺术冠以治疗的名称，艺术对心灵的修养作用在两种文化中却是共通的。我们在采用西方艺术治疗理念的同时，不妨尝试从东方传统的艺术意境来考察艺术治疗的形式与过程，吸取灵感来形成自己的艺术治疗风格与路径。中国文化所特有的象征和符号也能引发参与者亲切感，使表达更为流畅。传统文化理念和艺术的结合，亦可作为中国探索人文医疗的重要宝库。