医基于理：笔记小说视域的中医文化与精神

厚宇德

1 医基于理

不为良相即为良医，悬壶济世是中国古代读书人社会使命的一部分。笔记小说的作者是各历史时期出色的文化人，他们有的身怀高深的医学造诣。从笔记小说的视角去感受中医文化，更容易发现并抵达考察各历史时期中医特征的特殊瞭望台，因而更容易提纯中医的内在精神。

什么是中医文化的基本精神？“医者意也”是中医的一个传统观念[1]。很多中医典籍都用这句高深莫测的话对中医一言以蔽之，然而对其内涵却并不存在高度的共识。简单地将它理解为中医的奥妙只可意会难以言传，不难找到若干依据，但有失偏颇。《太平圣惠方·序》说：行医治病在特殊情况下，“精微之道，用意消停”[2]614-615，强调了“意”的作用。但这有个前提：“医明其理，药效如神”[2]1958。说明医理同样不可或缺甚至是先决条件。既然中医之道能以理阐明，那它就不是看不透、说不清的一团乱麻，其认知系统不是“模糊逻辑”。从问诊到对症下药的整个施治过程中，中医家处处有理有据，此即“医基于理”之大体含义。中医之“理”，包括病理、药理、施治的依据，以及中医对人体的认知等。医家辨“症”施治时所遵循者，理也；医家注解药性、诠释药理所依据者，理也；医家借助五脏六腑、五运六气、六脉七情等所揭示和阐发的亦为“理”也。中医是理性框架下的一种社会存在，至于中医之“理”是否真的合理则是另一回事。中医之理的存在价值之一是消除患者心理疑惑并取得其信任，因此，中医之理或朴素而众所周知、或简明而人所易懂，非理学家诘屈聱牙的高论、更非不可言传的神秘主义秘辛。明代谢肇淛[3]说，医家以意取效，明理是必须的前提：“以意取效……须博通物性、妙解脉理而后以意行之……”其基本精神与《太平圣惠方·序》所言一脉相承。无论出于中医的职业追求，还是为了获得世人对医家行为的认可，最终都脱不开人类本能的理解动机：有理则医家自信，明理则患者心安。这是历代笔记小说中相关史料所诠释的中医文化的基本精神。

2 中医的基础理论及作用

谢肇淛[3]曾指出医家有以意悟者、有以博识者、有以理推者，将独家感悟、博闻强识、道理圆融视为医家的三大进境。道理圆融必须建立在一定的理论之上。今天中医界仍认为，气、阴阳、五行理论是中医的硬核[4]。但并非没有争议，如有研究者更加重视六气观念：“丢掉了六气内容，就无法阐明中医经络理论体系，难以完成中医理论思维的构建，造成中医基础理论体系结构性缺陷。”[5]中医与中国传统哲学息息相关，或说一脉相承。中国传统哲学几千年来一直在道、气、阴阳、五行的框架里小幅度消长地传承。有学者认为，中医范式也有更迭转变：《伤寒论》第一次改变了《黄帝内经》以阴阳五行、藏象经络、诊法治则为核心的基本范式，奠定了辨证论治、六经分证的新说；而金元四家及瘟病学派的崛起则打破了中医范式一脉相传的格局，开始呈现诸说分立之气象[6]。但无论中医基本理念在各学派有何侧重，在思维模式上中医一直未能超越中国古代哲学的基本窠臼。清代阮葵生[7]2843认为，五运六气是历代中医家阐释自己纲领的基础：“医宗纸上高明有学问者,其言大都如是(指五运六气说)。”因此，大体上说中医理论万变不离其宗，不无道理。

然而，在对人体主要系统与器官缺乏清晰认识和检测手段有限而导致发现病情与认识药物性能等方面均受限制的条件下，如果坚决认为古代中医已经具有合理、完备的理论体系，那是缺乏理性意识的。笔记小说所呈现的中医文化的基本特征是既务求理解和以理服人，又务实地履行实践精神、直面具体病情之复杂与特殊性，重视疗效而不拘泥理论说教，不为教条所束缚。这使得中医具有一定突破理论桎梏的能力。阮葵生[7]2843对此有极好的表述：“同一病者,人异其症,治异其方,生死异其验,迟速异其候。安得据纸上之陈言,而一概执以试民命乎？”有时候，古人如果发现有些方法治病有效，即使无法诠释和理解其中的道理，他们仍然沿用这类方法。清朝时，淮南地区人得了疟疾，就让病人换一个生活环境，因为世人认为这样往往就不治而愈。虽然人们对其原因“殊不可解”，此法却在不同地区得以长期流传，阮葵生[7]2848推测在唐玄宗时期此法即已为人所知。这类事例反映出中医重视理论，但也营造一些弹性空间而不刻板。有些有效的方法，即使不知其所以然仍可以继续得以沿用。在这个意义上，笔者认为，中医的基础理论所承载的，重点不是对医学实践的指导功能，而是使医生的专业行为得到世人理解和认可的诠释需要。

3 中医之理的实践基础

任何理论都源于实践并由实践捍卫和推进。“古今不甚相远者,惟有医之一途,盖功用最切,优劣易见。”[3]谢肇淛此语，揭示了中医源自实践、必须接受实践检验和淘汰的生存机制。历来世人更加信任老医生，理由是“老取其阅”[8]。这种心理就建筑在老医生实践经验丰富而医术更加精湛的认识之上。

笔记小说里的中医文化，高度认可中医源于实践的认识论，其中一种看法认为中医源于远古的“仿生学”。唐代的张鷟[9]8根据医书和自己的观察，曾说：“虎中药箭食清泥；野猪中药箭豗荠苨而食；雉被鹰伤,以地黄叶帖之……”。“黄帝师药兽而知医”的传说[7]2839，所揭示的同样是医学源于“仿生学”的史观。这种认识不无道理，但不能设想所有的中药都源自动物的启迪。笔记小说里有诸多关于中药发现的故事。

其一，偶然发现法。张鷟[9]7讲过一个故事：有个酒鬼患了麻风病，家里人让他住进深山中的茅屋里，为他准备了一瓮酒。酒鬼喝酒不停，一条乌蛇掉入酒瓮被淹死也不知，直到把酒喝干后他才发现蛇骨。酒鬼逐渐病愈，由此得到了一个酒泡乌蛇治麻风病的药方。基于偶然而发现某物具有某种疗效的事例，在古代相关典籍中时有所见。

其二，逻辑筛选推理法。唐代李肇[10]发现，很长时期里世人多患热黄病，后来此病几乎消失，而人又多患腰脚病。他分析了各种因素，发现在此期间唯一的变化是人们由不饮茶到普遍饮茶。由此他得出个结论：“疑其茶为之也。”

其三，联想与反向推理法。苏东坡在海南见到一种类似芍药的野花，有小孩吃了而“大便难”。另外，土著患痢疾，吃其叶子即好。根据这些记载，朱弁[11]推断此花可能具有治疗腹泻的作用，通过亲身试验，他发现果真如此。中国古人在得到类似结论的过程中，毫无疑问有逻辑推理的思维过程。但值得说明的是，在中国古人那里逻辑推理是潜在的，难以见到他们运用“因为……所以……”之类明晰的推理形式。

从方法上看，以上几例都有一定的合理性。但是不可思议的“神逻辑”，在中医世界并不罕见。在张鷟[9]8例举的药方中，就有：“被蚕啮者,以甲虫末傅之；被马咬者,以烧鞭鞘灰涂之”。道理何在呢？他的解释是：“盖取其相服也。”甲虫能钳制蚕，所以甲虫末可治疗“被蚕啮者”；马惧怕鞭打，所以鞭杆灰能治疗“马咬者”。这类推理今天看来十分荒唐，但不妨碍古人视之为足以服人的道理。在经典的中医著作中，都存有诸如此类的对药性的荒诞诠释，笔者对此曾给出过更多的例证[12]。

中医的实践还包括特定的专业训练，针法练习就是一例。南宋周密[13]说：“今世针法不传,庸医野老,道听涂说,勇于尝试,非惟无益也。”可见周密赞成和鼓励针法实践。其舅父发现过试针铜人，中空而穴位处有小孔。使用时将铜人周身包括穴位用黄蜡涂上并灌满水，试验者选错穴位针不可入；选对穴位则针入而水出。中医对于实践的高度重视，反映出在古人看来，实践具有理论不可替代的重要性。

中医通过实践习得知识与技术，还可以孕育、催生自我感悟，这是实践消化与习练积累的个性化升华。中医的“理”“术”“意”都是伴随医者内在感悟的产生而逐渐提升的。宋代王晃,研习针灸很久而苦无进境，一天阅读《诗经》发现：“左之左之,君子宜之。右之右之，君子有之。”他顿开茅塞而悟得针法[14]。要成为名医，仅仅通过实践学习技艺是不够的，在实践中的自我感悟不可或缺。个体感悟是实践的一个环节，也是推动中医之理细化、深化的基础。

4 药论：中药及其应用之理

方中有理。宋代杨大均善医，能背诵多部医书和《千金方》。《千金方》里的药方，表面上只是一些药材的名字，叶梦得好奇而问：“此有何义而可记乎？”杨回答说：“古之处方,皆因病用药,精深微妙。苟通其意,其文理有甚于章句偶俪,一见何可忘也？”[15]2599-2600杨大均的高明之处在于，他在貌似没有逻辑联系的药方中，发现了蕴含于其中的药理与病理。中国古人在利用中药治病的实践中，形成了丰富而独特的理性认识，传统称之为药论。笔者抛砖引玉，试初步归纳其若干要点。

药论观点之一：药分三品。晋代张华[16]对此有如下说明：“上药养命,谓五石之练形,六芝之延年也。中药养性,合欢蠲忿,萱草忘忧。下药治病,谓大黄除实,当归止痛。”依此论，中药材本身具有不可逾越的上中下的品类，此可称为中药品类之绝对说。《庄子·徐无鬼》言：“药也……是时为帝者也。”郭璞为此作注：“当其所需则无贱,非其时则无贵。”[17]按照这一道理，药物不存在绝对的品类高下之分，适逢其时而有大用者为贵，此可称为中药品类之相对说。基于这样的认识，宋代马永卿[17]彻底否定中药品类之绝对说：“《本草》所录上品药为君,中品药为臣,下品药为佐使,可一笑也。”

药论观点之二：对症下药。关于对症下药，笔者在笔记小说中找到较早的明确阐释出自晋代《博物志》：“夫命之所以延,性之所以利,痛之所以止,当其药应以痛也。”[16]只有药对应于症，才能治病保命。对症下药反映的是病症与药物之间的一一对应关系。然而中医在实践中发现，药物与病症之间，并非仅有简单的一一对应关系。

药论观点之三：一症多治。叶梦得[15]2596说：“《素问》……言一病治各不同而皆愈。”一病多治揭示，病症与药物之间存在一多对应关系。一症多治反映出了中医学的复杂性，还有反映中医学复杂性的更为极端的事例，在此将它们概括为药论观点之四。

药论观点之四：以偏概全、极端用药法。良医用药施治,一般而言要根据患者体质之虚实,分析病症之阴阳,而后随症用药。但是宋代方勺[18]说，蜀地有位名石藏的良医，行医偏用暖药。而浙江余杭名医陈承，则偏用凉药施治。世人用诗句形象地描写两位名医的职业特征：“藏用担头三斗火,陈承箧里一盘冰。”不分病症，一味用温剂或一味用凉剂，却都行之有效，这是中医研究必须予以格外重视并深入探索的现象。以上两观点说明中医的实践已经揭示出，中医的诊病、治病过程，不是简单的因果环链式，而蕴含相当复杂的逻辑关系。因而中医的行医过程，不能类比西方近代科学范式，而将其简单分解为若干因果单元的组合。生命现象复杂，中医之理复杂，中医是一门复杂性科学。中医不仅复杂，有证据表明它在古代还具有明显的社会心理学特征。唐代李肇[10]在著作中所记载的一件事，能很好说明了这一点：“窦氏子言家方盛时，有奴厚敛群从数宅之资，供白麦面，医云：‘白麦性平。’由是恣食不疑。凡数岁，未尝生疾。其后有奴告其谬妄，所输面乃常麦，非白麦也。群从诸宅，一时暴热皆发。”

药论观点之五：有益无损的用药原则。治病就要服药，但是如果对病情认识不够彻底，或者不能确定药物是否对症，这时草率用药风险极大。在此情况下如何施治？笔记小说载，清代名医徐灵胎对此提出过明智的有益无损原则：“择至易轻浅、有益无损之方以备酌用。”[19]这一做法虽然难奏特效而延缓治疗过程，但是对患者身体损害最小，堪称特殊情况下非常明智的实用主义指导思想。

药论观点之六：炮制过程影响中药性能。在高明的中医看来，中药的药效，并非仅仅由药材本身所必然地决定，中药的炮制过程直接影响药效：“同一方也,而炮制当否利钝迥别。”[7]2844现代研究表明，中药炮制的确能够影响药物的性能与功效[20-21]。因此，中医施治效果如何，不仅决定于医生的正确诊断，对症下药，还与中药的炮制过程是否适当直接相关。

中医的药论内容丰富而细节复杂，中国古人也存在中医“今”不如“昔”的理念。其理由之一就体现在用药方面。谢肇淛[3]曾借用隋唐名医许胤宗的说法，阐释这个道理：“病与药值,惟用一物攻之,气纯而速愈。今之人不善为脉,以情度病,多其物以幸有功,譬猎不知兔,广络原野,冀一人获之”。阮葵生[7]2842则指出：“高丽人用药止一味两味,至三味则极多矣,未有至四味者。”谢肇淛和阮葵生从不同角度批评的都是中医的一方多药现象，这是庸医权宜之计的反映。这样的医生如同只会带领学生玩题海战术的老师，其水准一定有限。民国名医陆士谔[22]8说：“论药释方……必推其原，必明其故，将其所以然之理，说得明明白白。”可见杨大均所言并非虚话，药理客观存在。

5 中医脉理：诊断、治疗过程中的主要医理

脉诊是中医治病救人时的首要事，如同西医诊疗必先测体温一样。体温只是西医判断患者健康状况的参数之一，而脉诊却是中医最主要的诊断手段。孙思邈[23]对此有毫不含糊的说明：“良医之道，必先诊脉处方，次即针灸，内外相扶，病必当愈。”在中医看来，病人的健康状况可以通过号脉而一清二楚，这一传统由来久远：“古之上医,要在视脉,病乃可识。”[3]在中医史上，脉诊一直未曾缺席，陆士谔[22]7仍说：切脉“为认证之巧法。”

脉诊要熟知脉理与病理。医生如此取穴行针，医生让病人服用指定的药物；如果有人提出质疑，医生能讲出这样做的理由：病人的脉象如此这般，所以一定是哪哪有问题，所以只能如此行针，只能服此药。那么脉诊的依据是什么？《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”气血在中医看来，本质上就是人的一切；人的病变即气血状态之变；而气血的变化则可以由人脉搏的强弱、缓急等展示出来。因此，脉诊就是通过人脉搏的状况反推人的健康状况。笔记小说完全接受这种认识：“气血盛则脉盛,气血衰则脉衰,血热则脉数,血寒则脉迟,血微则脉弱,气血平则脉缓。”[24]悠久的历史使诊脉本身成为中医复杂而关键的技术。在陶宗仪看来，晋代王叔和与南宋崔嘉彦(尤其后者)对于中医脉学的可学习性、可操作性具有重要贡献：“晋王叔和分为七表八里,可谓详且至矣。然文理繁多,学者卒难究白。”而崔嘉彦以《难经》为宗，“以统七表八里而总万病”[24]。对崔嘉彦的学说陶宗仪[24]有如下详解：其说以为浮者为表、为阳,外得之病也,有力主风,无力主气,浮而无力为芤,有力为洪。又沉为实,沉者为里、为阴,内受之病也,有力主积,无力主气,沉而极小为微,至骨为伏,无力为弱。迟者为阴,主寒,内受之病也,有力主痛,无力主冷,迟而少驶为缓,短细为涩,无力为濡。数者为阳,主热,外得之病也,有力主热,无力主疮、数而极弦为紧,有力为弦,流利为滑。

这种表述看似含义清晰，但浮沉以何为度？有力、无力以何为尺？迟与数分界何在？没有心口相传和长期实践摸索，是难以把握的。这些问题不仅令今天的外行雾里看花，中医脉诊时三指搭脉即能辨析万病，这一事实也让古人讶异。从脉诊的细节出发，阮葵生[7]2849就多有疑惑：“手之寸关尺,止一脉耳,乃三指下便大分六经症候。夫一指内分两经,已难辨隔,而过一指即判然迥别,不知另有一脉耶？抑即一脉而至此寸许之地,辄分而三耶？”仔细想来，阮葵生所疑极有道理。虽然对脉诊心存困惑，但阮葵生[7]2849对其有效性深信不疑：“相传已久,神异屡中,无人异词,殆亦知其所当然而亦不知其所以然者。”脉诊时医生完全凭借自己的感觉，却达到十分精确、微妙高超甚至难以理解的程度。中医批评者有一种意见说中医达不到现代科学那样精确量化。事实上中医在很多方面，如中药炮制、诊脉过程中，高明的中医在精确性、高精辨析性等方面的造诣简直是不可思议的。不过中医的精确与精细分辨，不象现代科学那样通过仪器测量和分析来实现，而完全凭借医生微妙的感觉经验。就如同中国古人烧造瓷器或冶炼时，判断火候靠的不是温度计，而是肉眼对火焰的感性视觉一样。

正因为脉诊是极其复杂的、失之毫厘谬以千里的技术，所以并非每个医生都能掌握得出神入化。但无论水准高低，在多数中医看来，脉诊与施治过程之中都没有一点含混，而处处有理有据。

6 中医世界观的基本特征

古代中医的世界与现代人的世界，差异明显。中医文化的这一特征，直接关乎其各层面医理的诠释。总体而言，中医认为，医道与天道同一，中医的疆域横跨客观与主观，覆盖存在与道义，囊括生理(身体)与心理，医与巫、医与卜虽然逐渐有所剥离，但是一直没有形成明确的、彼此区隔的边界。

唐代刘肃引用孙思邈的一段话，通过天人对比，揭示了医道同于天道、医理同于天理的思想观念：“吾闻善言天者,必本之于人。天有四时五行,寒暑迭代。其运转也,和而为雨,怒而为风,凝为霜雪,张为虹霓：此天地之常数。人有四肢五藏,一觉一寐,呼吸吐纳,精气往来,流而为荣卫(泛指气血),彰而为气色,发而为声音：此人之常数也。阳用其精,阴用其形,天人之所同也。”[25]人有寒热之病，天有盈缩之变，病与变彼此一一对应。所以良医治病与圣人治世，大同而小异：“良医导之以药石，救之以针剂。圣人和之以至德，辅之以人事。”[25]

有这样的认识基础，使中医世界主观与客观、存在与道义变得难解难分，脉定人生就是其中一例。宋代敖器之善察脉，并相信脉定人生：“心脉要细、紧、洪。备此三者,大贵大贤也。”罗大经[26]对此极为认可并做出诠释：“小心翼翼,细也；务时敏,紧也；有容乃大,洪也。”这样二人就构造了生理脉动特征决定为人处世方式，从而决定人的成功与否的命运逻辑。还有比这更加极端的认识，如古人认为人的健康甚至生命力，与充满伦理意味的正邪之气有关。唐太宗时有西域胡僧会咒术，施法能令人死。太宗挑选官兵做试验，结果是说死即死说活即活，十分灵验。太常卿傅奕却不以为然：“此邪法也。臣闻邪不犯正,若使咒臣,必不得行。”于是，唐太宗让胡僧发咒术于傅奕，结果傅奕无事，而胡僧忽然自倒,并再没复苏[27]。该故事的结论是邪术无法战胜强大的正气。

另一方面，有些中医大夫善于识别心理疾病并精通心理疗法，甚至还能驱灭附体之神怪。五代人孙光宪[28]记载了一个唐代故事，说有一位妇人误食一虫，之后长期担心有后患而忧虑成疾且久治不愈。后遇一名医，了解缘故后以药使之吐泻，并假告病人吐出了一只小虾蟆。病人信以为真,疾病立除。这位名医显然是一位熟知病人心理的高手。

南宋周密说有一位丧偶妇人“忽得疾如中风状”，一位曹姓医生以针灸使其病愈。患者回忆说，每次发病时都是她去世的丈夫将其领入山林之中。最后这次也是这样，不过见其丈夫脚骨为荆棘所刺，她才得以逃开。这个故事如周密[13]所说：“尤涉神怪”。对于诸如此类的事件，中国古人是不以为怪而等闲视之的。在正统医界，对待这种涉怪病症，有专门的祝由科疗法：“祝由科,谓人病不用针石药饵,可祝而愈。”[9]6元代陶宗仪归纳的中医“十三科”中，就包括祝由科[24]6332。清代褚人获[29]曾借《南史》的一个医案对祝由科有如此说明：有位叫薛伯宗的医生善于治疗痈疽，公孙泰背上长毒疮，“薛为气封之,徙置斋前柳树背,疽遂消,树便起一瘤如拳”。这就是说通过祝由之术，能把人后背上的毒疮转移到树干上。这是今人所难以相信的。

医与卜的关系也颇密切。唐代《朝野佥载》说：定州富人魏全之母忽失明。依今之理应该首先去就医，然而魏全却首先去“问卜者王子贞”。卜者经过职业操作后给出的答案是：明年三月一日有青衣者东来,请其疗“必愈”[9]6。这个故事真假不说，但是有一点是肯定的：在唐代有些人，对待疾病的第一应对措施是占卜，而不是就医。医卜相关的一个结果是，有的医生本身就善于占卜。周煇[30]说，北宋京师的僧医智缘有次为王安石诊脉，说脉象显示王安石有子将登科甲，第二年王安石的儿子王雱果然登第。有人对此提出质疑，智缘辩解说：秦医和为晋侯诊脉,能知道其良臣将死。那么，“因父知子,又何怪乎？”极其理直气壮。

中医世界的很多观念是与近代科学相抵触的。如健康问卜、天人感应、特殊关系人物的健康彼此关联，等等。这些观念的存在，站在近代科学的立场看是中医落后的标志。但是如果以当代复杂性科学以及纠缠态等视角去看，有些人认为中医里观念多与前沿科学理念契合。笔者认为，不能因为这一现象而认为中医一直是高于近代科学的存在。西方科学在由前科学、近代科学再到现代科学的螺旋上升过程中，也伴有现代科学与前科学阶段观念上某些理念上的趋同。缺少中间阶段的包括中医在内的中国古代科学，正如李约瑟[31]所说，长期大致停留在经验阶段，只有原始型的或中古型的理论。这是缺乏必要进步环节的结果，而不是其理论体系超前的标志。

7 结语

中医是中国传统文化孕育诞生的文化子系统，它源自实践、服务于实践的特征使它与传统文化即中医的基础理论，有一定的冲突。但是中国古代的哲学与科学的基本范式一直没有发生质的演变，这又使得中医的基本理论相应地万变不离其宗。于是中医就一直在时常发生理论不能指导实践、实践与既有理论发生冲突的事态下，出现了理论不完备但没被丢弃，在特殊语境下理论与实践井水不犯河水的特殊景观。研究和了解中医的视角颇多，笔者认为从笔记小说中的相关史料出发，足以较为深入地洞察中医的方方面面，本文只涉及少数基本议题，深入的研究，大有可为。