关于发展中的叙事医学的若干思考

王一方

自2000年丽塔·卡伦发表两篇叙事医学核心论文至今，叙事医学走过了不断成长、不断显赫的20年，作为临床医学的新思维、新范式，逐渐被医学界所接纳、所倡导、所践行。也与当下临床思维路径、认知惯性都存在着分歧，既有实践层面的困惑，也有理论层面的困惑，需要从哲学上予以进一步的解读，尤其是置身于当下的人文与技术境遇中去重新诠释，才能不断地进步、成熟。

1 从“共在-存在论”角度重新认识叙事医学的哲学基础

在丽塔·卡伦看来，通过疾苦叙事(倾诉与倾听)，复述/再现(平行病历书写)全新的临床(心理、情感、社会)境遇，实现技术干预之外的共情、关怀、反思，追求躯体疗愈之上的和谐医患关系，是实在论向现象学的一次突围，也是对循证医学的不断完善，是量性研究向质性研究的充分延展，诊疗中更多地兼顾证据之外的资源与患者价值观，更加逼近全人医学(身、心、社、灵)的理想境界。如果从哲学思辨的角度细斟，理论位阶可能还不止于此。

2009年，赵汀阳[1]在《哲学研究》上发表长文《共在存在论:人际与心际》，试图表达一种全新的哲学理论“共在-存在论”，对“存在”的基础问题进行重新理解和解释。这一“共在-存在论”思想将存在论的焦点转移到“共在”境遇上，认为共在先于存在，共在境遇中的存在才有意义，只有确定了与他人的共在状态，个体的存在意义才被确立。正是因为“共在-存在论”的引入，揭示了临床认知的递进关系，也确立了叙事医学临床认知的新坐标，为叙事医学开启了新的解读与发展空间。

诚然，“共在”思维作为新的面向，让我们有意识地厘清叙事医学的前世今生，建构起三级递进的模型。分别为：第一步，实在论思维：哲学基础是实证主义，重点关注躯体、生物医学、共性、齐一性、对象化、客观化、标准化(循证医学)、精细化(分科、分类)、精准化(精准医学)，追求干预、控制，目的是救死扶伤。基本信念是：知识/技术/数据就是力量，其他内容都是虚韬。第二步，存在论思维：哲学基础是存在主义，关注身-心-社-灵的境遇，认同全人医学，开掘患者的主体性、独特性，疾病演进的时间性、因果-偶然性、复述/再现苦难，凸显患者独特的价值观，涉及生死观、疾苦观、医疗观、健康观，深度对话中寻求双向理解(关怀与感恩)，目的是回应患者苦难，而非简单的求医问药。原初的基本信念也得以拓展，仅有技术是不够的，还需要爱与豁达，仅有证据是不够的，故事也是证据，故事/叙事也是力量。第三步，共在论思维：哲学基础是共生(生态)主义，更深入地关注主客间性、相遇(偶遇、奇遇)、共情，反思更深入，平行思维延展，从平行病历拓展到平行病理，平行干预，新的共识旨向共同决策，共荣包含伦理性(人格尊严)、医患和谐。“共在-共情-共识-共荣”路径的开启。

很显然，本文将丽塔·卡伦[2]的叙事医学哲学支点作了一次新的阐述，从存在论拓展到存在-共在论，真实意图是引领人们的思绪超越现象学的哲思，走向社会学的分析境遇之中。构成当下医患关系紧张的根本原因不全在叙事、共情不足，关怀不能，而在于社会信任的匮乏以及社会信任机制的断裂，共在境遇催生社会学的研究路径。更加充分地解释共情、关怀、信任等社会心理行为的合理性、正当性，有助于解读“技术-利益共同体，道德-行为异乡人”的悖论。从而深挖叙事医学中的社会学原理：医疗行为镶嵌在社会网络之中，开启社会阶层、社会团体、组织关系，家庭、社群的交互性研究。同时，关注共在-共情-共生互动机制，解读陌生亲密关系的内核，破解人际悖论，为何久病床前无孝子，远亲不如近医？以及不同的社会阶层表现出不同的共情、关怀、反思水准。譬如，同病相怜现象，即同温层更容易产生共情、信任，共同的疾苦境遇更容易激发关怀、互助，癌症的病友会常常可能强化叙事效应。

马克思曾经断言：人是一切社会关系的总和，并深刻地指出资本主义把人的尊严变成了交换价值，由此激发人性之恶，他人即地狱，不要相信陌生人、他人、任何人，理想的医患关系恰恰是陌生亲密关系的缔结，不是亲人，也有信赖，随着网络社会里的社会信任的重建，人们逐渐意识到陌生人可以建构共同体，可以有合作、交易关系，利益共同体里不是熟人，也有信任，情感-道德共同体里，痛苦和死亡不再是医生失治、医学无能，而是人类生命不可逾越的偶在性边界，医患理解催生的共情、关怀与感恩，也印证了主客间性不只是主客两分的交集与对话，而是主客融合的交感与互洽。

共在关系有助于激发医患关系中的伦理特质，因为共在本质上是一种集体、社群主义的生存方式，催生利他主义，而不是个人主义、利己主义。其次共情效应、关怀效应、信任缔结存在场域效应、马太(诱导)效应。共情力、关怀力呈现出社会资本(资源)的特征，不可占有，必须在使用中存在，必须在与他者的关系中存在，越用越有价值，越分享越丰富。

2 AI技术境遇中的叙事医学新格局

在《叙事医学：尊重疾病的故事》中文版序言中，丽塔·卡伦关注到新技术对叙事模式的影响，指出临床叙事不限于书写的形式，可以拓展到视觉艺术、影像技术，如微电影、音乐等新的形式[3]。其实，新技术对于叙事医学的冲击远不止于此，甚至催生出新的诊疗主体与客体，它们超越肉身、精神的二元对立，呈现出新的混搭与渗透、融合，构成相反相成的互洽。

其一，人脸识别、语音识别、情感识别技术的长足进步，使得人工智能(artificial intelligence,AI)技术顺势闯入模糊而复杂的叙事境遇中的人文评估与调适领域，也为临床医学人文的精细化体验、干预与测评提供了契机。各种复合测评能力的形成，恰恰是梅洛-庞蒂所期待的“可见的”与“不可见的”一体化，AI辅助或替代的智能医生可同时进行生物学测评、情感测评、社会学与伦理境遇复合测评，外加自我反思的导入，实现技术与人文的齐飞。

其二，机器人工化的同时也在逐渐凸显人文化：高度智能化，也高度人文化的机器人医生“大白”(动漫作品《超级特战队》中的主人公)的诞生，直觉地从实证走向存在意象、共生体验，从赛博器官到机器医生、机器护士，正在逐步取代医疗客体，拉美特利笔下的“人是机器”转念为机器是人、阿西莫夫笔下的机器超人，这究竟是一种必然，还是一种或然，是一种存在，还是一种共在，都需要继续观察，更需要认知哲学的拷打。

其三，伴随着人文化向度的生命体验的不断虚拟化，技术与人文的界限也越来越模糊：在人格化的网络世界，即赛博空间，网络化的生存境遇造成全新的健康塑造者、医疗标准缔造者，以及人格化的消费心魔，许多人会滋生花钱买健康、花钱买命、药/术/钱到病除的认知与愿望，甚至还会冒出人格化的技术拜物教，如真正意义上的“勾勒姆医生”(人造医生)，大数据塑造了不可辩驳的健康与诊疗习俗，大规模定制协调好了规模与个性化的矛盾，催生技术万能、技术至善的信念，缘此建构了医学的现代性，技术话题的延伸常常会触碰人文的原则，带来新的哲学问难。

无疑，新关系、新境遇、新体验必然导致新叙事，诞生诸如医-患+人-机+人-网交集的交互叙事，患者仅仅在线，既不在门诊、病房，也不在实验室，医患之间从交易到交往的变革，安宁疗护境遇中遭遇的人死了，情还在，爱的遗产得以缔结，灵魂得以安顿。也可能派生出诸多反叙事的情形，譬如医患边界也变得模糊，诞生专家患者与患者专家，即医患同体。专家角色与身份的医生价值被重新定位，这一切似乎都不在人文主义的温情之中，因此，临床医学人文也需要在技术变革中不断自我革命。

3 叙事医学与精准医学的交互性

作为21世纪的医学新思维，叙事医学无疑应该与更加晚近的精准医学做一些比较研究。可惜，在现有的精准医学概念谱系的关联性研究中，精准医学与叙事医学几乎找不到语义的交集点[4]。因为一个是高技术导向的医学前沿，一个是具有共情、关怀、反思等人文特质的医学新观念，价值延伸的方向不同，交集何以产生？根据精准医学的一般定义：强调“以个人基因组信息为基础，结合蛋白组学、代谢组学等相关内环境信息，为患者量身定制设计最佳治疗方案，力求疗效最大化与副作用最小化”。该思维与现代商业的“大规模定制”有相通之处，效率最优似乎也是核心价值诉求。在杨焕明院士为《精准医学导论》的序言中，精准医学与个性化医疗具有互文性，而在奥巴马2015年宣布的“精准医学计划”有“精确、准时、共享、个体化”四原则的倡言，其社会背景当然是大规模生物数据的长足进步，如人类基因测序，各种组学数据的大量积累，还有移动健康数据的即时采集，大规模数据的计算机高速分析技术。还将触觉延伸到多维度生物信息，除了分子水平的数据之外，还包括了行为学、社会心理学、外环境变迁的多元意象。其目的也着眼于生命品质、生活品质的有效提升[5]。以肿瘤为例，影响靶点的因素不仅是生物遗传因素，还有生活方式、危险因素、疾苦观、生死观、医疗观，靶向疗法的效果也是综合因素的集合效应。

由此可见，高技术、高效率的外表下，其实难以割舍人文价值的皈依，与叙事医学有殊途同归之妙。悉心对照两个学说的理论细节，其交集有三，一是个体化、个性化，它与叙事医学人文境遇的独特性(叙事医学五大特征之一，也是最核心的特征)具有同一性；二是共享原则必然与叙事医学的共情、共在、共生原则产生逻辑关系的吸附与勾连；三是外环境(心理环境、社会环境、灵氛境遇)的渐次展开必然逃逸单向度的技术臼巢，遁入全人医学的分析维度。可以预言，如果精准医学将个体性、个体化作为价值诉求，技术格局的精进只是工具价值的完善，人文化的价值谱系将会不断导入，因为越技术才越精准，越人文才越个性化，犹如离心力与向心力的离合关系，相反相成，终趋平衡。

很显然，我们不能过度解读精准医学的“个体化”与叙事医学的“独特性”在本质属性上的趋同性，两者在理论阐释及临床际遇上还是存在着很大的差异，宏观层面看，是技术化与人文化的分野，中观、微观层面看，精准医学的个体性主要基于生物医学要素，基于对象化、客体化、客观化、数据化的细胞组学、大分子(基因)组学、生物大数据监测与分析，基于双螺旋结构之后的深度还原论、决定论的认知惯性，本质上是因果必然性的揭示，而叙事医学的独特性则是主体性或主客间性、意向性、情感性、体验性的倾诉与倾听，其本质上是因果偶然性的演绎，同时，还加入了时间性的维度理解，即医患对疾苦煎熬拥有不同的时间体验。此外，伦理境遇的差异与选择也加入了叙事医学的独特性建构，如果一定要从哲学站队上厘清两者的差距，精准医学是逻辑实证主义(实在)立场，而叙事医学则是现象学(存在、共在)立场，因而前者坚守实验室空间，秉持循证研究，后者则旁及文学空间、人类学空间，秉持质性研究[6]。

因为话题过于新颖，必然带来资料不足的缺陷，本文目前只能就精准医学的个体性与叙事医学的独特性的分野提出这么多价值论、方法论分殊的可能，进一步的开掘与论证尚需更加深入的微观研究，譬如深入到肿瘤诊疗的临床视域中，逐一去对照精准医学原则及实操与叙事医学原则及实操的方法、路径之差，患者要素获益还是综合获益，生物学获益还是身、心、社、灵(全人)获益，近期获益还是中长期获益，尤其需要能穿越技术与人文的“公分母”来评估、考量。很显然，为时尚早，笔者愿意在未来的研究中持续关注。

总之，发展中的叙事医学不只是丽塔·卡伦模式的中国推广、中国实践，或者是现有原则、方法的线性递延，从平行病历到平行病理、平行决策、平行干预，从疾苦叙事到健康叙事，从苦难书写到生命意义书写，而是哲学思辨引领下的生命新境遇的探索、新技术条件下临床新叙事的建构，这一切都需要我们打开思维，走出教条，不懈探索，才能步入佳境，更上层楼。