叙事医学的“对话”图式*

方新文

当现代医学自信地将进步定格在可见的世界，叙事医学正在打破很多人的思维定势，将医学的兴趣从可见的科学世界引向不可见的经验世界，进而还原医学作为生活世界一隅的复杂、生动和丰满。无论从理论还是实践层面，今天言及叙事医学都可称作“旧话重提”。如果说“需要”是特定的缺乏导致的紧张状态，那么叙事可谓在一个最需要它的时空现身，为当代医学世界带来富有建设性的变化，其促成的新景象可用哲学意义上的“对话”来界定：克服了“极权”倾向的关系状态。

1 医学世界中“叙事”与“科学”的结构性关系

按照现象学创始人胡塞尔[1]的说法，在人类生活中有两种发现并使用且必然使用的真理，即处境真理和科学真理。在对生活问题的解答中，处境真理与科学真理是一种结构性存在关系，前者揭示人的存在状态，具有朴素性和相对性，而后者属基于视觉的外观性描述，具有明见性和确定性，二者关系状态取决于人类的认知水平与精神偏好。

首先，叙事乃医学处境真理的栖身之所。对于人类个体来讲，无论何时，疾病的侵袭都是以一种最直接的甚至不能把主体和客体完全清楚分开的方式被深刻地体验到。也就是说，每次生病都首先是一个独一无二的与科学、说明无关的生活事件。此时，病人的注意力被强行地牵引回自己的身体，将深陷其中的存在困境(即病痛)转换为要解释的主题并搭建成一个相对完整的文本，即通过叙事理解和讲述所经历的一切。在现代解释学看来，故事讲述是最杰出的行动。病患的语言皆从体验中来并竭力道出病痛的真相，与个体身体、思想、文化属性深度交织在一起，标示一种特殊的存在状态而绝非外在于病人的纯粹工具。当然，病人的叙事所揭示的真相不能加以证实，其“真实”是一种“说出的真实”。一方面，由于病人的“所指”与语言的“能指”之间经常存在距离，或者是由于语言自身的贫乏，或者是因为病人词不达意，导致所言说的与所经历不能完全符合。另一方面，叙述本身很难保证是对疾病真相的中立表述。经验的过程一定是当事人的知识、感情、悟性等多重卷入的过程。在一定意义上讲，叙事是在“制造事实”，它不仅依赖正被观察的境况和人的直接感知，而且依赖于正在影响人的感知活动的思想，病人自身经济状况、文化群落、职业、受教育程度等构成其叙述的背景，对认识和描述病痛具有实质性影响。在汉语中，背景即指对人物、事件起作用的历史情况或现实环境；在西语中，背景(context)也代表个体创造的连贯性，拉丁词根“com-”即表示“在一起”，textere意思是“加入，编织或编成辫子”。背景之于叙事者不可消解，“真的”须根据其背景来定义。由此可见，患者叙事的真实不仅包括他经历了什么，而且包括在叙述和接受患病事实时所经历的[2]32，而不是看其是否完全符合或再现了语言以外的所谓客观存在的现实。叙事的此“真实”绝非客观主义者所强调的彼“真实”。维特根斯坦[3]曾言：“我的语言的界限意味着我的世界的界限。”个体是在根据生活的偶然性安排或曰发明故事，叙事与其所涉及的实在之间的关系远比纯粹的对应关系要复杂得多。人的精神生活的内在性同时意味着它的独立性和封闭性，正如狄更斯[4]所言，每个人对别的人都是个天生的奥秘和奇迹——那数以十万计的胸膛中每一颗跳动的心所想象的即使对最靠近他的心也都是秘密！那么，叙事堪称秘密的流露，其中有其他任何方式探求不得的真相，医生是少有的有接近他人内心这种独特的、非凡体验的职业群体。在应对病痛的医学世界里，患者叙事中并不标榜斩钉截铁的真理，只是一种向包括医生在内的交往对象摊开的文本，期待医者用心研读并捕捉到其他努力所不可获得的东西，作为“对症下药”和观察效果的重要依据。

其次，科学真理赋予医学有力量的一面。医学的期待从来都是理想化的，为每种疾病找到确定性的原因并一举中的，从古至今长长的医者队伍最不缺乏追求彻底和清晰的驱动力。人、人的身体乃至人的疾病均为物质与社会文化所同构，医学真理不是能够被一次把握的东西，也不是能运用一种洞察形式一览无余的东西，但医学真诚追求的真理不仅包括对疾病物质层面的描述，而且最有可能将全部热情积聚于科学真理。在经验医学阶段，医生感知能力并不比病人更多，能够观察到的疾病现象是表面的，只不过他比常人对某些信息更为敏感、推断更接近真相而已。因为文化的羁绊和与之相关的技术制约，无力穿透患者皮肤去透视其疾病，医学很长时间都处在法国解剖学家比沙所说的“那些仅凭观察驱散不了的黑暗”[5]183之中，可以理解《白鹿原》中的冷先生为何称自己治不了的病为“瞎瞎病”。如布迪厄[6]所言，认识的进步意味对认识条件的认识所取得的进步。医学在近代以降逐步冲出黑暗，其据以跨越的是对人体冷静、细致的观察方式和使这种观察成为现实的观察手段。科学的医学相信“人体是真正的书本”(维萨里语)，一方面通过解剖学打开这本书，另一方面通过医学仪器不断提高对这本书字里行间的透视能力，无限延伸的视觉为大多数疾病体验找到越来越精细的对应证据，一路还原、追溯出简明的致病原因。尽管以诊断和治疗技术为中心的现代医学并未使每种疾病均能有效治疗变得指日可待，但丝毫不影响人们对科学真理的信任和期待。

显而易见，叙事与实证研究这两种推理形式将疾病置于不同的基础之上，各自以独特的方式描绘进入它们视野的东西，为医学世界提供同一事物——病痛不可分割的两个方面：框架和图像。叙事描述“我感觉到的我”，科学侧重描绘“医生看到的我”，二者的共在才使医学持存真理的完整性。用威廉·巴雷特[7]的话来说，关于人的真理是绝不可能在一种与其他性质相反的性质里找到的，而必定是同时在两种性质里找到的。关于人的病痛的医学真理对处境真理和科学真理无论哪一方的过分倚重均会以对另一方的忽略为代价，也必然引起医学对这种“顾此失彼”的修正。

2 叙事医学的外推：与科学医学的对话

2.1 叙事医学成为“显学”是对科学医学“独语”现象的反动

在现代医学世界中，科学话语不仅是描述性的更是价值性的，代表先进、正确、真理、极致等。科学医学的洞察方式在描述疾病客观性方面无疑是清晰和适当的，它运用自然科学提供的利器以及化约主义策略去了解为经验医学所无法洞察的现象，所给出的关于疾病的解释是祛除了个人的乃至人的特点的物理常数、化学常数或者图像，其真理性在于能够屏蔽掉可能影响观察的所有背景(当然，这种屏蔽的绝对性也已受到质疑)，尤其是病患身上的精神、社会、文化活性等，如实揭示在显微镜下疾病的模样。“看”是一种旁观，这是了解复杂生命的一个新路径，消除了长久以来医学“只缘身在此山中”的“视域缺陷”，但没有理由认为这是一种终极的、唯一的洞察方式。抛开此种洞察方式的自身流变所导致的自我否定，仅就特定观察结果而言，它只是描述了疾病的某一方面的表象。科学医学其最感优越之处正是其最大弊端的藏身之所：在追求明晰性、彻底性的同时将复杂的人分割成越来越细且互不相干的碎片，用戴维·玻姆[8]1的话来说，所有这些碎片是独立存在的观念，显然是一种幻觉。对人整体性的割裂之后奉献的真理也就不应该要求人们付出全部的忠诚。从应然的角度讲，科学医学是医学本原的潜质，只不过在近现代才得以充分地展开，其最终的兴趣在于复杂的生命本身而非简单性。但在实践中，现代医学近乎成为科学医学占据支配性地位的医学形态的代名词，甚至不认为存在协调对医学科学宣称拥有真理的确信与叙事中流露出的真理表示珍惜和尊重这样一个现实课题，其作为一个历史性划界标识的功能只有与科学性联系在一起才有意义。“人”被降格至与外在自然同样的待遇，医学在追求拯救“人”的途中又使其陷于失语的境地，这是胡塞尔所言“认识的非人化造成的现实的非人化”的现实版或加强版。

为人类追求确定性的愿望所驱动，在任何生活情境中都存在着追求理论与事实之间“绝对符合”、将复杂生活简单化处理的危险。但在抽象绝对论发生之处，往往存在着反抗因素。对于一个没有心灵的自然的要求越急切，认为心灵应该有自己的生存权利的主张便越强烈[9]。强调处境真理的叙事医学在今天的学界乃至实践领域日渐成为一门显学，其无意否认或质疑科学医学的突破性以及为人类带来的希望，但要阻止医学在拥抱科学时否定其自身本质的倾向，也称得上黑格尔所说的巧妙保留过去智慧的方式。

2.2 叙事医学与科学医学的“对话”

作为照顾人生命的艺术本应是医学实践的结果、终点，而不是起点，而结果的成色取决于在实践过程中叙事和科学在追求自我实现时采取何种态度对待彼此。在这里，“对话”是一种哲学隐喻，代表破除二元对立的建设性关系。

首先，科学医学抵御寻求优越性的诱惑。科学与叙事同为通往明晰性、确定性道路上迈出的单个步骤，任何一方关于人的病痛的说明均具有局限性。身体的遭遇就是个体的遭遇、生命的遭遇。生命透过不适应、痛苦上升到意识，叙事医学强调整体的生命体验，关心生动个体的声音是否能发出和能否被听到，科学所揭示的物质世界是它最重要的未知领域。奥古斯丁说：看是眼睛的专职，他与人的心灵的欲望有关，这种欲望本质上是追求知识[10]。能够使科学医学获得自信与傲慢的是其优越于任何其他经验材料所贡献的真实性。这个真实性的前提条件是与身体保持距离，也就将非理性事物排除在“看”的活动范围之外，给出的远离身体的话语中仅存生理身体的碎片信息。对这些碎片知道得越彻底，就越不能抓住它们作为系统的精神、目的和意义，这个系统唯有独一无二的自我能够体验[11]，在病患的叙事里才会有这个系统的真相，这是一种典型的“旁观者迷，当局者清”。所以，科学语言形式应当对隐含其中的世界观保持留意和谨慎，准备着弄清楚何时由于这些分割被扩展到某些限度之外而使这种世界观不再符合实际的观测和经验[8]55，在此止步，给叙事留出地盘并予以应有的尊重。叙事并非对科学医学的破坏，而是保证医学不丢掉对人的另一种关怀，不武断地仅从科学层面上确认病患对关心的需要，也不试图用纯粹的技术路线包揽全部的关心问题。至于放弃科学医学之于叙事医学的优越感，杜威先生[12]的提醒显得尤为中肯：自视为高贵的和自足的东西，之所以看起来并没有失去意义，这是因为实际上不可能完全排除给予所知以意义的那种非认知的，但被经验到的题材的关联。属人的和非人的层次是人为划分的结果，人的生理和精神特质并非没有联系。医学科学观察为了深刻了解生理，不妨对人的精神特质做暂时的忽略而不应任此忽略后的所得统摄实践的全部，况且绝对的忽略甚至是不现实的。即使观察是在刻意营造的客观世界里，但结果的使用一定是在生活世界里。正视与叙事的深度联系，这是科学医学必要的自知之明。

其次，叙事医学与科学医学的相互融通中诠释医学的本质。也许我们应该用康德“二律背反”的方法看待科学医学与叙事医学在认识上的有限和超越。科学医学与叙事医学分别承担病患的不同问题，正是它们同样的必要性才构成医学整体的生命，才有能力使医学实践最接近一门照顾人身体的艺术。只要把叙事看作是“我们的经验、行为以及作为群体和个体的生活方式”[13]，乃至我们的存在方式，叙事就不再仅是主观意义上的产物，叙事医学不必更加相对或者主观，也不需要变得更像科学。同理，科学医学仍须保持它透视疾病的明晰性，仅需在面对叙事医学中重新审视自己，放弃以无所不能、无所不包的终极真理自诩的傲慢。惟其如此，两种叙述才对医学更接近艺术本质具有真实且最大的意义。

科学医学与叙事医学的“对话”归根结底要由医者来体验和实现。一个讲故事的医生决绝地拒斥叙事这是一个悖论。在医疗实践中身心活跃性、参与度更高的是医生，最生动、最立体的医学故事一定是来自医生而不是患者。“每个人都有故事。这常比人性更绝对”[2]33，讲故事是尽人具备之性。自科学医学越来越占上风，医生就面临在保持只见事实的冷静与作为一个具体的个人之间进行选择或调和的难题。一般情况下，人们会更注意患者的叙事不为医生倾听所造成的“失语”。事实上，医生集两种元素于一身，对叙事与科学之间紧张关系体验得更为剧烈。被尊为英国临床医学先驱的托马斯·西登哈姆医生最先认识到作为科学的医学研究与作为关怀病人的医学治疗之间日益增长的张力[5]291。解决这个冲突或缓解这个张力的办法唯有最大限度用科学技术武装自己的同时不压制自己的叙事潜能和冲动，使人性作为一个整体趋于和谐，用杜威[14]的话来说，“科学与情绪将互相渗透，实际和想象将互相拥抱”。人们在评论康德批判理论的不彻底性时常说，康德从前门把上帝赶出去，又从后门把上帝请进来。在此借用这个句式：医生从前门把叙事驱逐出境，又不得不让叙事从前门登堂入室。对医者来说，科学技术是手段，是武器，是他们的期望和温度具象表达的一部分。再高精尖的仪器设备都无法取代医生作为人的存在，只是帮助医生把所思所求实现得更充分、更理想。有医生在谈到使用体外设备抢救重症患者生命经历时说，“其实，我很清楚，给他们支持的不只是设备，每个设备背后站着的都是他们的战友”。救治病人的故事被医生讲出来一定是有血有肉的。一个讲故事的医生破除了科学与叙事的二元对立，站立在两极之间的“边缘地带”(非清晰的边界)，讲出的故事一定既与科学、叙事各自有关又与二者不同的全新的东西，这是实现了科学与叙事融通的开放境界中才有的成果。由此不难理解，为何叙事医学的倡导者是医生，响应者中也医生众多。“人同此心，心同此理”，医生的叙事已经暗含了一个前提：对患者叙事的体认和需要。

言至于此，事实似已稍见明了，叙事医学不是本在医学之外被人为添加并且被轻易抖落掉的东西，也绝非寄生在医学躯体上的多余之物。