共享决策在慢性病治疗中的应用进展——以糖尿病为例

惠 静 樊一桦 李春岭 董 丽

随着人们生活方式的改变，糖尿病的患病率不断上升[1]。根据2011年国际糖尿病联盟统计，全球共有3.66亿糖尿病患者[2]。截至2016年11月, 世界范围内糖尿病患者已增至4.22亿[3]。该疾病作为一种慢性非传染性疾病，具有病程长、发病率高、合并症较多的特点，不仅严重威胁着人类的身体健康，也给家庭及社会造成巨大的经济负担。基于糖尿病并发症较多的特点，不同诊疗决策方案的风险与获益并存。在当前的诊疗决策模式中，主要以家长型模式和知情同意决策模式为主，忽略了患者情感偏好和价值观念在决策中的作用。且有证据表明，医务人员与糖尿病患者在诊疗护理的优先级方面存在差异[4]。共享决策作为一种以患者为中心的决策方法，着重考虑患者的价值观、个人偏好和背景，在临床诊疗决策中应运而生。自2012年以来，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病协会宣称在以2型糖尿病患者为对象的医疗中采取“以患者为中心的方法”，特别强调共享决策[5]。共享决策在国外发展较快，广泛应用于老年痴呆[6]、心衰[7]、儿科[8]等领域，并取得了良好的效果。调查显示，共享决策可有效改善患者的疾病知晓度，提高患者的治疗依从性和治疗满意度，降低医疗成本[9-10]。本文就共享决策在糖尿病患者中的应用进行综述，为进一步开展糖尿病患者诊疗护理共享决策提供理论依据。

1 共享决策的概念来源及特征

1972年，Veatch在《变革年代的医学伦理学模式:什么样的医生-患者角色最符合伦理学的关系?》一文中首次提出共享决策[11]。1980年，Brody[12]强调了患者在决策中的作用，呼吁医生要鼓励患者参与临床决策。1982 年，美国生命伦理委员会提出了共享决策的理念，并首次界定了共享决策的含义:医护人员要善于识别并满足患者需要，充分考虑患者的价值观和个人偏好，患者也要勇于表达自己的愿望，医患双方在医疗过程中的诊疗、护理等方面的相关问题达成一致的意见，以做出合理的临床决策[13]。Charles等[14]指出，共享决策的特征应包括4点：(1)至少有两名参与者，即医生和患者参与其中；(2)双方共享信息；(3)双方采取措施就优先的治疗方案达成共识；(4)双方就实施的治疗方案达成协议。

2 共享决策实施的支持方式

共享决策是医学决策的一种类型，实施的支持方式包括决策辅助工具和决策辅导，常用于解决临床决策冲突的情景[15]。决策辅助工具是国外常用的一种临床决策咨询工具，提供基于循证的临床决策选项和可能的风险信息, 帮助患者明确决策的相关利弊[16]。具体形式包括音频、视频、手册等。决策辅导是指经过专业培训的医护人员通过面对面或者远程指导的方式为患者提供客观、中立、个性化的决策支持方式，如线上互动、相关课程、研讨会等[17]。

3 共享决策在糖尿病患者中实施的步骤及影响因素

共享决策在糖尿病患者中的实施步骤可分为4步：(1)医务人员首先帮助患者认识到需要做出的决策，帮助患者了解疾病的相关知识，探讨其并发症；(2)与患者交流说明每一种决策的利弊，帮助患者了解药物的不良反应；(3)了解患者的个人价值偏好和关注点，确定血糖控制范围；(4)根据患者的个人偏好制定决策并达成协议，形成一致的治疗方案和护理计划。在此过程中，医务人员不能过度干预患者的选择，患者需根据自己的价值偏好做出决策。共享决策在糖尿病患者中是否能有效实施一般会受到以下因素影响：(1)临床最佳治疗的不确定性[18]；(2)患者的决策能力和依从性；(3)时间是否充足[19]；(4)医务人员与患者的支持性交流[20]。

4 共享决策在糖尿病患者中的应用效果

4.1 共享决策能提高患者对疾病的认知

患者对疾病的认知包括对疾病的类型、疾病的治疗以及疾病预后的认识和理解。目前共享决策对于提高糖尿病患者疾病认知的有效性已经得到了广泛证实。Corser等[21]测试了共享决策在58例糖尿病患者中的可行性，并评估其对患者疾病知识的影响，医务人员首先向患者提供决策支持手册，使用通俗易懂的语言指导患者通过医学证据来改善并发症，鼓励患者制定一个或多个符合患者个人价值观和期望的目标；其次开展教育会议，与患者一起回顾近期糖尿病治疗效果以及相关实验室指标，说明共享决策与糖尿病之间的关系，鼓励患者积极参与决策；最终根据需要得出基于患者个人偏好的临床治疗决策。该研究结果显示，共享决策有效促进了患者的目标设定，提高了患者的疾病知识水平。Mullan等[22]研发了糖尿病患者共享决策的辅助工具，并在85例糖尿病患者中开展了为期6个月的随机对照研究。与常规护理组相比，干预组使用决策辅助工具以促进共享决策。研究结果发现，通过决策辅助促进共享决策对于提高患者的知识水平更加明显。此外，一项系统性研究显示，决策辅助下的共享决策干预有效改善了糖尿病患者对疾病的认知，减少了决策冲突，并提高了患者对决策的参与度[23]。患者对疾病的认知会受到多种因素的影响，如患者的受教育程度，这就要求医生具备良好的沟通技巧。最重要的是医生需要及时转变传统观念，不再“独裁”，在提高患者对疾病认知的同时做出符合患者主观理念的诊疗决策。共享决策的实施将患者的个人偏好带入了决策过程，有效提高了患者掌握疾病知识的积极性，同时促进了患者的目标设定。

4.2 共享决策能改善患者的风险感知

风险感知是患者对疾病客观风险的主观认知，是影响患者健康行为决策和自我管理能力的重要因素。Mann等[24]在150例糖尿病患者中开展了为期6个月的随机对照研究，在干预组中实施了决策辅助干预，具体措施包括：(1)由医务人员主持讨论会，与患者一起探讨药物的风险和益处；(2)探讨心脏病发病的风险因素；(3)对服用药物的风险进行评估；(4)最后提出几个选择，患者根据自己偏好和个人情况选择治疗方式，与医务人员共同制定治疗护理计划。研究结果显示，干预组有效改善了糖尿病患者的风险感知。另外，一项综合性研究报告显示，共享决策是基于患者偏好做出治疗选择，医务人员与患者建立一个共情的对话环境，讨论如何解决糖尿病的相关问题[25]。结果证实了共享决策能够有效提高糖尿病患者并发症的风险意识。在共享决策的实施过程中，医生常需要根据不同情况借助辅助工具帮助患者了解糖尿病的并发症及所用药物的风险和益处，评估对自己身体带来的影响，在此基础上制定最终的诊疗决策。患者有效的风险感知能够降低糖尿病并发症的发生率，促进疾病的治疗与恢复。

4.3 共享决策能够帮助患者控制血糖

糖尿病患者的血糖水平是疾病治疗的主要结局指标之一，患者血糖的控制对其健康恢复至关重要。国际糖尿病联盟提出了糖尿病治疗的5个要点，分别为饮食控制、运动疗法、血糖检测、药物治疗和糖尿病教育。共享决策的实施在其中发挥着重要作用。Wang等[20]比较了患者决策、医师决策和共享决策对于糖尿病患者血糖的影响，结果表明共享决策能够更有效地控制血糖水平。Wiley等[26]开展的一项定性研究显示，共享决策有利于促进糖尿病患者的自我管理，提高患者自主权，对血糖的控制具有积极的促进作用。Wollny等[27]在780例患者中展开了一项随机对照试验，干预组采用共享决策。首先，为了促进以患者为中心的交流，医生积极寻找患者血糖控制不佳的原因，向患者解释疾病的相关概念和知识，评估患者的观点、态度。其次，向患者提供电子决策辅助以提高其制定决策的能力。此外，向患者说明降糖药和生活方式干预对并发症的影响，患者根据个人价值偏好与医生一起制定决策。研究结果显示，共享决策能够帮助患者降低血糖水平。医生鼓励患者以最适合自己的方式参与诊疗决策，制定个体化的血糖管理目标，有助于提高患者治疗依从性。共享决策通过提高糖尿病患者的自主权来增强其权能，从而优化血糖管理，具有较高的临床价值。

4.4 共享决策能提高患者满意度，改善决策质量

患者满意度逐渐成为医疗保健的关键目标[28]。共享决策在提高糖尿病患者治疗满意度，改善决策质量，减少决策冲突方面具有重要意义。Hsu等[29]在40例糖尿病患者中展开随机对照研究，对照组接受常规的面对面教育和电话随访，干预组通过线上互动、视频、音频等方式进行决策辅导以促进共享决策。研究结果显示，干预组的治疗满意度相对于对照组有明显改善。Griffith等[28]研发了糖尿病患者共享决策的支持工具，基于远程医疗将共享决策的关键要素整合于患者的决策辅助中，以简单明了的方式向患者提供信息，描述不同治疗护理方案的风险和益处，使患者根据个人偏好做出相关决策。研究结果显示，该项目的实施有效提高了患者医疗服务满意度，改善了决策质量。Nannenga等[30]在98例糖尿病患者中展开随机对照研究，干预组接受了决策辅助干预，包括建立患者文档和提供相关手册，手册概述了糖尿病患者的饮食控制指南以及鼓励患者运动和戒烟。医务人员评估糖尿病患者并发症的危险因素，向患者说明治疗方案的利弊。研究结果显示，决策辅助增强了患者对医生的信任度，有效提高了患者满意度，减少了决策冲突。患者对医生的信任度直接影响患者治疗依从性和医疗满意度。糖尿病作为一种慢性疾病，患者与医务人员需要长期接触，共享决策的实施有效拉近了医患之间的距离。在医患双方共同协商下达到患者满意的诊疗决策，有效改善了临床决策质量，同时对建立良好和谐医患关系具有促进作用。

5 结语

共享决策目前被认为是实现高质量医疗保健的关键组成部分，是促进以患者为中心的重要举措[20]。其不仅在糖尿病患者的疾病控制方面展现出极大优势，同时增加了医患双方互动交流的机会，提高了患者对医生的信任度。也有利于医生更全面地掌握患者情况，使其更容易获得患者真实的血糖控制情况和影响血糖控制的因素。由于共享互动的特性，使医患双方对糖尿病并发症及合并症的管理更全面具体。共享决策在国外的发展相对成熟，但在实施过程中仍存在一些挑战：(1)共享决策的实施需要资金和技术支持，部分欠发达地区的医疗保健和社会经济状况会限制其发展；(2)共享决策的实施相对耗时，临床医生往往缺乏足够的时间与患者协商并制定最终决策[20,31]；(3)部分患者依从性较差，甚至不认同医生观点，因此并非每位患者都愿意积极参与[20]；(4)糖尿病患者老年人居多，其理解能力有限。由于不同地域的经济、文化、政策等有所差别，共享决策在不同地区的推进程度不同。Ambigapathy等[32]研究显示，51%的患者更倾向于共享决策。日本的一项糖尿病门诊研究中，有71%的患者期望参与医疗决策[33]。美国一项研究显示，高达96%的患者希望自己有选择的余地并参与决策的制定[34]。就国内而言，随着我国医疗卫生事业的不断发展，医务人员逐渐认识到患者的个人偏好在临床决策中的重要作用[35]。但共享决策在我国糖尿病患者中的研究较为缺乏，属于初步探索阶段。在今后的研究中，(1)需要扩大样本量、展开多中心研究，证实共享决策在我国糖尿病患者中的适用性和有效性；(2)加大资金、技术及政策支持，以患者为中心，提高糖尿病患者的接受能力和参与决策的依从性；(3)加强对医务人员的相关培训，促进医务人员对共享决策的理解，以提高共享决策实施过程中的科学性。且我国与西方国家的文化、政策有所差异，患者参与决策的影响因素和态度不同，医务人员应该结合我国实际国情，促进共享决策在糖尿病患者中的应用，提高决策质量，保证决策的适用性和安全性。