对新冠病毒肺炎危重症患者引入缓和医疗的伦理论证*

宁晓红 雷瑞鹏 贾 平 张 迪

缓和医疗是一种通过早期识别及准确评估和处理疼痛和其他生理、社会、心理、灵性的问题，来维护患有威胁生命疾病的患者及其家属生活质量的一门学科。它是对患者全人的关注，患者的憋气、发热、恐惧、失眠、焦虑都是缓和医疗关注和帮助的目标[1-4]。可见，缓和医疗不仅仅是关注患者的身体，心理、社会、灵性方面的需求也都是缓和医疗关注的内容。缓和医疗不是消极的对待，相反它是最积极的考量和做法，它不满足于“给他/她所有的最先进的药物和仪器”，它始终不停地判断给患者使用这些医疗手段，是否真的对其有益？是否是患者想要的？缓和医疗不同于临终关怀，根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和国际安宁缓和医疗协会(International Association for Hospice & Palliative Care，IAHPC)对缓和医疗的定义，缓和医疗帮助对象是“严重疾患所致的重度疾病相关痛苦”(serious health-related suffering due to severe illness)，它适用于疾病的全过程，并根据患者需求给予；它与针对疾病的治疗是不冲突的，是可以并行存在的[1,3]。

目前的研究显示，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)(也有学者指出应当翻译成“新型冠状病毒病”，本文沿用“新型冠状病毒肺炎”的用法)患者病死率和患者年龄与基础疾病相关[5]。重症和危重症患者的病死率较高，病理解剖显示肺部有大量黏液，不少患者出现了弥漫性肺泡损伤和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[6]，死亡过程会很痛苦。笔者认为，针对威胁人类生命健康并给危重症患者带来巨大痛苦的 COVID-19，缓和医疗干预与针对COVID-19所致疾病的治疗不冲突，在治愈、中止、延缓或逆转疾病本身的同时，缓和医疗关于缓和每一个COVID-19患者作为一个人的整体所经历的痛苦，试图降低患者和家人的痛苦，提高患者生存质量，保障患者尊严，可以得到伦理学辩护[3，7]。

1 ICU 中COVID-19危重症患者病死率高

目前针对COVID-19还没有疫苗和特效药物，一些药物疗效仍在观察中，且存在较大副作用[8]。 研究表明，COVID-19患者年龄越高，病死率就越高，80岁以上老人的病死率为14.8%，有基础病者病死率高，如有心脑血管疾病者病死率为10.5%[5]。

研究显示，在ICU住院的COVID-19重症患者28天的死亡率超 50%，接受呼吸机治疗的患者中 81%(30/37)在入院 28 天内死亡，非幸存者从进入ICU到死亡的时间中位数是 7 天[9]。COVID-19 上的刺突糖蛋白与人类细胞上的血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)结合，心、肺、肠道、肾脏、肝脏等处存在广泛的ACE2，这或许可以解释为什么大多数ICU患者都遭受了器官功能损伤。COVID-19不仅侵犯肺部，还侵犯血管内皮细胞，导致凝血功能改变；侵犯肾脏，导致急性肾功能损伤；此外，COVID-19 还会侵犯心脏，部分 ICU 中治疗的患者出现心脏损伤和肝损伤，并伴有血糖增高[9-10]。COVID-19 侵犯多器官脏器的特点，或许可以解释为何患有基础疾病的老年患者出现重症或危重症的风险更高，或进入 ICU 治疗的病死率更高[11-12]。

2 应重视危重症患者痛苦的缓解

目前COVID-19的死亡患者中，不少出现了ARDS[6，13]。有纪录称，这些患者，尤其是没有插管上呼吸机的患者，死亡过程十分痛苦[14]。 一些患者经历ARDS、多器官脏器受损、各生命指标下降，直到死亡前的最后几分钟，全程清醒。而这一场景没有哪位医务人员会不感到巨大的痛苦、悲伤和压力。对患者本人及其家人，以及所有参与救治的医护人员都带来巨大的精神痛苦和压力，而这种悲伤和痛苦的情绪会在患者、医护人员和家属之间相互影响[15]。 来自前线的医护人员曾经描述称：“老爷子病情加重，已经非常痛苦了，我们决定给上呼吸机，但是他坚决拒绝”，不仅是患者痛苦，医护人员也是备受煎熬：“眼看着年轻的生命在我们眼前逝去，用尽所有的办法也无能为力，心里真是难受，为什么会是这样？”

然而，疫情开始后的相当一段时间内，天平明显倾向针对患者的医学干预，目标是治愈；而对如何减缓患者，尤其重症和危重症患者的痛苦，却鲜有关注。这种情况，在其他灾难灾害时期也同样存在[2]。2009年流感大流行之际，相关学者就提出在急性灾难性事件发生时，缓和医疗和医疗、护理、法律、伦理等内容一样，是非常需要关注的核心要点[16]。

这种重药械医疗轻患者感受的状况，可能会导致医学的某种异化[17-18]。在非疫情下的医疗中，也一直存在患者生活质量未被充分关注的情况，例如，末期肿瘤患者，整个病程中大量的时间、精力、金钱用于寻找针对肿瘤治疗的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗或中药治疗上；慢性心力衰竭患者的治疗，都是围绕着利尿、强心、扩血管、心内装置上；慢性肾衰竭患者的治疗，集中在透析、药物治疗上……但对于患者在整个病程中遇到的身体、心理、社会和灵性层面痛苦的关注是非常有限的，即便有时关注到，处理的能力和精力也可能不足。对于很多患者，社会、心理、灵性领域的痛苦的干预几乎很少涉及。

疾病治疗过程中，除了原发病的治疗，患者的身体、心理、社会和灵性各个层面的痛苦也应是医疗照顾中不可缺少的部分。不可否认，在疫情期间医护人员的力量和精力非常不足，要求医护人员把全人照顾做到极致可能不合时宜。但在医护人员救治患者时，对患者痛苦症状的处理，如发热、发冷、憋气等常见症状的处置也应当融入医护人员的医疗行为之中，当患者表现出死亡恐惧或即将离世的时候，医护人员也希望自己能够说点什么、做点什么，让由于疫情所限通常不能见到亲人的患者，尽可能走得平安，少些痛苦。这其实就是最朴素的全人照顾，这些并不需要花费大量的时间。重要的是，树立坚定的信念，在患者需要的时候，给出需要的药品，说出需要的话。一方面体现了医护人员对生命的尊重，另一方面也可缓解医护人员的痛苦。

3 充分考虑患者的最佳利益

医学中的治疗目标，包括疾病治愈、症状缓解、机能维持与恢复、关心照护、避免医疗干预中可能造成的伤害以及健康教育和咨询等[19]。这些目标并不是排他的，有时目标可以同时被实现，如治愈、症状缓解和避免伤害。在缓和医疗中，预防和缓解痛苦的干预与以治愈为目标的干预并不冲突[2，4]。在WHO和有关灾害期间照护指南中，建议给予所有患者缓和医疗干预，包括但不限于向患者提供安慰、同理并维护患者的尊严[2，4，16]。治愈患者虽然应当是主要目标，但并非总能被实现，也并非是能够使患者受益的唯一目标。鉴于目前针对 COVID-19 的治疗仍处于探索阶段，加之医学的不确定性，对于重症和危重症患者而言，应当兼顾治愈和症状缓解；当医务人员从专业上判断患者的死亡无法避免时，治疗目标应当以症状缓解和关心照护为主，同时避免医疗干预中可能造成的伤害。无论患者最终能否被治愈，是否会因COVID-19而离去，症状的缓解、对患者的安慰，都是维持和提升患者生命质量的重要手段，符合患者的最佳利益[20]。这里的最佳利益有两层含义，一是尊重患者的自主性，二是权衡干预的风险与受益[21]。

3.1 尊重患者自主性

尊重患者的自主性是指导临床实践的伦理学原则之一，在疫情期间对重症和危重症患者的治疗也不例外。当患者尚有决定能力时，患者有权利了解自己的病情和治疗信息，医务人员应当帮助患者理解这些信息，同时了解患者的偏好[19]，并向患者提供基于诊断、预后和患者价值偏好的最佳治疗建议(可以是多个治疗建议),最终由患者同意授权医务人员实施医疗干预[4]。在患者偏好方面，医务人员应了解患者对生命质量的期望，以及如果其失去判断能力时，由谁代理患者作出医疗决策。

医务人员应当尽早地介入对患者偏好的了解(如在患者入院时)，以免当患者失去判断能力时，难以确定患者偏好，引发医疗决策的伦理学难题，给医务人员和患者家属带来选择压力。尤其在当前的疫情之下，一是仍有不少重症和危重症患者需要接受治疗，应当尽早通过与患者和家属沟通了解患者偏好；二是对境外输入病例，他们的文化背景可能与中国患者存在明显差异，在接受诊治的第一时间了解这些患者的偏好不仅是对其自主性的尊重，也是对其背后文化的尊重。必须注意的是，患者的偏好不是一成不变的，其偏好可能会随着疾病的进展或诊疗过程的开展发生改变，因此应通过与患者和家属进行定期沟通动态了解患者的偏好。

但是，尊重患者自主性，并不意味医务人员无条件接受患者所有要求和偏好[22]。一是医学本身具有边界，医疗干预不应被用于解决非健康问题；二是医学本身具有局限性，并非所有疾病都能够被治愈，并非所有患者的身体机能都能够重建或恢复，在COVID-19重症和危重症患者身上这个问题尤为突出。这意味着医务人员应当告知并使患者理解目前的诊断、治疗选项、预后和可能实现的治疗目标。在与患者沟通时，了解患者的治疗偏好。最后，由患者和医务人员共同确定治疗目标，并由患者作出最终的决定。

3.2 权衡受益与风险

医护人员要建立确保患者(尤其是危重症患者)最佳利益的概念。无论患者能否被治愈，无论其遭受的痛苦来自躯体、心理、社会还是精神，医务人员都有伦理学上的义务帮助患者缓解痛苦。缓和医疗干预包括对患者身体、心理、社会、灵性痛苦的帮助。应努力使所有COVID-19患者有机会得到缓和医疗理念的帮助，缓解症状、预防和降低痛苦。缓和医学的理念和做法是治愈或生命维持治疗的基本组成部分。在COVID-19全球流行的背景之下，一些国家的生命维持干预难以满足疫情暴发期间患者的需求，并非所有患者都可以获得呼吸机、体外肺膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)或进入ICU治疗[23]。即使如此，人们应当尽力确保向那些未获得生命维持干预的患者提供支持治疗和缓和医疗干预[23-24]。

医务人员应结合个体患者的病情和患者的偏好来权衡当前干预和潜在干预的受益与负担。如果干预的伤害大于受益，医务人员应考虑撤除或不给予该干预。如医务人员从医学专业角度判断重症或危重症患者已处于濒死状态，以治愈为目标的干预不仅无法给患者再带来受益，更会增加和延长患者痛苦的死亡过程，医务人员应及时撤除或不给予该干预[24]。

患者最佳利益还与代理决策相关[25]。在本次COVID-19疫情下，一些重症和危重症患者入院治疗后可能受病情进展或某些干预的影响，失去部分或全部决定能力，对应法律中的部分民事行为能力和无民事行为能力。如果需要进行重大医疗决策，而患者此前从未表达过治疗偏好，此时通常需要代理决策人代替患者作出决策。代理决策人可能是患者的家属，也可能由患者或家属授权医务人员给予或撤除医疗干预。医务人员应引导患者家属思考患者的偏好有哪些，尽力站在患者视角思考患者的最佳利益是什么，哪些干预符合患者的最佳利益。

此外，关于代理决策，需要注意的是医务人员没有义务无条件地接受代理决策人作出的所有决策。无论家属作为代理决策人，还是医务人员、医疗机构作为代理决策人，判断代理决策是否符合伦理、是否合法，其依据都是决策是否符合患者的最佳利益。除上面谈到的尊重患者偏好外，医务人员还需要考虑决策给患者带来的受益和风险，包括躯体、心理和精神等方面。无论是传统的抗病毒治疗，还是针对COVID-19而提出的创新性治疗方案，或参与临床试验接受试验性干预，医务人员无一例外都应以科学证据为基础，判断干预的受益是否大于伤害，评估这些干预是否符合患者的最佳利益。

4 缓和医疗的应用

缓和医疗是帮助面对威胁生命疾病的患者及家属，避免或缓解患者和家属在治疗过程中所产生的痛苦，使他们能够顺利地经历由病重到死亡的过程。疫情中各地的医疗实践表明，在处置COVID-19疫情的急性重症病患时，并不能非常容易地判断出患者是能够转危为安还是走向死亡。在积极救治的过程中，极力预防和减轻他们的痛苦符合其最佳利益，且与缓和医疗的理念和做法不冲突。如果从临床判断原发疾病已经不能逆转、死亡已无可避免，或患者遭受极大的痛苦，治愈已不再是也不可能成为医疗干预的唯一目标，减少生命痛苦，维持患者尊严就变得非常必要。

4.1 通过药物减轻患者的极度痛苦

急性发生的COVID-19，患者主要的痛苦症状是憋气，甚至在被给予最高浓度吸氧或者呼吸支持的情况下仍然感觉憋气，这时可以试用吗啡皮下注射的方式来缓解患者痛苦症状。如果患者非常恐惧、焦虑，可以考虑给予抗焦虑或者镇静药物，使患者减少极度恐惧的折磨[7]。具体方案如下[22]：(1)如果可行，可以在进入病房的时候，就尽早和患者签订吗啡使用知情同意书； (2)无吗啡用药史的患者起始量可在1mg～2mg皮下注射，每4小时用药一次，临床症状加重时临时给药(体弱或年长的患者以及肾功能不全的患者起始量应更低)，根据效果和耐受性以 30%～50%的比例逐渐调高剂量。如果效果不明显，可以考虑加用咪达唑仑2.5mg～5mg皮下注射；如患者正使用吗啡类药物，总剂量可能需要增加30%～50%。当不能口服给药时，可以采用持续皮下输注(continuous subcutaneous infusion,CSCI)；(3)皮下注射给药的用法(如果不能CSCI给药，可以考虑给予持续静脉注射)，没用过吗啡者：吗啡10mg+咪达唑仑10mg，24小时CSCI，吗啡2.5mg～5mg+咪达唑仑 2.5mg～5mg，皮下注射按需，可以每小时重复[26]。

但是，需要满足以下四个必要条件，医务人员使用吗啡方可得到伦理学辩护： 第一，从医学专业判断，患者的死亡已无法避免(尽管患者、家属和医务人员都不希望走到这一步)； 第二，患者正在遭受巨大的痛苦、恐惧或焦虑，且没有其他有效干预能够缓解； 第三，尽管消除痛苦、恐惧或焦虑的干预伴随着一定的风险，但医务人员使用这些干预的目的在于帮助患者解除痛苦、消除恐惧，即将患者的利益置于首位；第四，应将干预的目的、风险和受益等告知患者或其监护人(当患者无决定能力时)，在征得患者本人的同意或其监护人的代理同意后实施。对于本条，如果患者无决定能力，且在紧急情况下无法联系到家属或家属意见不一致时，医生如果从专业判断认为干预符合患者的最佳利益，使用这些干预也可以得到伦理学辩护和法律支撑[22,27]。

在满足以上条件下使用吗啡的干预，不等于对患者实施安乐死。安乐死一定会加速患者的死亡速度，并且与原发疾病治疗冲突，其对象通常为临终患者，或现在/未来生命质量极低的患者；而缓和医疗中的镇痛镇静干预不是为了加速死亡，不与原发疾病的治疗冲突，其干预对象也不局限于临终患者。见表1[3,28-30]。

在法律方面，2017 年引起了社会各界关注的“吗啡案”终审判决[31]，让医务人员在使用吗啡上得到了一定的法律支持。

表1 安乐死、缓和医疗与临终关怀的对比

安乐死缓和医疗临终关怀目的患者最佳利益患者最佳利益患者最佳利益加速死亡是否否治疗冲突与治疗冲突与治愈、机能恢复等治疗不冲突与治愈为目的的干预冲突手段致死身心社灵支持身心社灵支持人群临终患者,或其他只能通过死亡来结束痛苦的患者几乎涵盖所有患者及其家庭临终患者及其家庭

4.2 通过言语/非言语沟通缓解患者焦虑和痛苦

在病房中，医护人员身着笨重的防护服，可能没有特别多的时间可以用于陪伴和倾听，但下面这些内容是可以在患者进入重症病房初期就与其交流的，包括即将离世者的牵挂是什么？最想做什么？想对家人或其他重要的人说什么或者嘱托什么？

让医护人员知道如何面对一个焦虑、恐惧、即将离世的患者，这不仅是对患者的帮助，也是对医护人员自身的帮助。这些知识可以让医护人员面对重症患者时做该做的事，而不仅仅是“不能接受患者死去”、“对患者的离世充满愧疚之情”等负面情绪。

具体做法包括[32]：(1)可以让患者用手机发语音给家人，鼓励他们说出想对家人说的话，或者用笔写出自己想对家人说的话，由医护人员以某种可行的方式转达给家人；同时，家人给予的嘱托也可以转达给患者。

(2)面对病情危重的患者，可以说的话包括“您还有什么事情需要我们帮您做的？”“我们一直在您身边，我们会尽全力帮助您，除了医疗需求，还有我能帮您做的吗？”等等。

(3)考虑到临床医生们可能没有缓和医疗的基础，在患者非常痛苦的时候，可以说：“不要害怕，我们一直都会陪伴您。”“我们会想办法让您觉得舒服一些……”“您有什么想要和家人说的，可以告诉我，我可以转达给他们……”“您的家人很爱您……您可以将他们的祝福永远带在身边。”等等。

(4)对镇静状态下离世中的患者，可以一边握着患者手，或抚摸上肢，或一边做遗体料理，一边说：“您一路辛苦啦，祝您在另一个世界平安快乐。”“谢谢您信任我们，让我们帮助您走最后一段路。”“如果有机会我会告诉您的家人，您走得很平安，您很爱他们。”等等。

(5)和即将离世患者的家人交流时，告知家人患者病情危重时，可以说：“您的爱人(爸爸，妈妈……)他希望我转告您，他很爱(想念)您(把患者希望跟家人说的话转告给家人)。”“您有什么希望我跟您的爸爸说的话吗？”“您可以准备几张他喜欢的家人的照片带过来，这样让他不会特别孤单(适应于神志清楚的患者)。”等等。

(6)告知家人患者已经离世，我们可以说：“他走的时候没有憋气，没有发烧，没有什么痛苦……”“他希望我转达给您，就是他很爱你们，希望你们好好活下去……”“谢谢您的信任，让我有机会在您的亲人最后的时光可以陪伴和帮助他。”等等。

(7)如果有可能，在防护服不那么紧缺的情况下，可以让家人穿上防护服来和离世的家人做最后的告别，是对家人哀伤的最好帮助。

5 结语

当前，我国COVID-19疫情传播势头有所减弱，但治疗特效药和预防疫苗生产依然有待时日。因此，应在继续加强防控的同时，把有限的精力和资源，分配一些到重症和危重症患者的支持性治疗方面，积极建立和完善对重症、危重症患者及其家属的缓和医疗体系。

医学治疗的目标不仅仅是治愈，医务人员在以治愈为目标对患者进行治疗时，也应当关注患者的痛苦和不适，无论这是由COVID-19导致，还是治疗所引发。治愈疾病与缓解症状、机能恢复不是冲突关系。医务人员应当努力缓解患者的痛苦和不适，增加患者受益，减少风险、伤害和负担。作为这些危重症患者的照顾者，医务人员的感受也应获得特别关注，但篇幅所限，相关内容将另行讨论。

一些COVID-19患者，由于疾病进展迅速、身体机能无法恢复，医生判断他们可能在数日或数小时内死亡，此时以实现治愈为目标的医疗干预，如抗病毒治疗、人工营养和水化，或其他生命维持干预等，可能并不符合患者的最佳利益。这些干预可能不仅无法为患者的躯体、心理和灵性上带来受益和生命质量的提升，属于无效医疗；同时还会对患者造成伤害，增加死亡过程中的痛苦。因此，医务人员需明白生命的极限和规律，死亡并不等于医学的失败。如果死亡已不可避免，帮助临终者走得平安、少些痛苦，也是医学对患者最后的、最大的、最人性的帮助和关怀。

(关于缓和医疗部分的咨询、建议和指导，感谢北京协和医院安宁缓和医疗组在武汉前线奋战的郑莹护士长和江伟医生，感谢奋战在发热门诊一线的杜铁宽医生。感谢安宁缓和医疗组的戴晓艳医生、刘薇护士长、刘茜护士、赵小萱护士。感谢台湾荣民总医院妇产科黄晓峰医师、澳门镜湖护理学院谭瑰贤老师、北京海淀医院秦苑老师。)