基于远程医疗的个案管理模式在老年慢性心力衰竭患者院外管理中的应用

蔡伟萍，郑路平，田海涛，夏 菁

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种器质性心脏病的终末阶段，也是最常见的慢性病[1]。多数老年患者出院后得不到专业指导和照护，存在规范化治疗依从性差、达标率低等问题，导致病情容易反复甚至恶化，再住院率高、生活质量降低。相关研究表明，个案管理可以为患者量身定制护理计划和目标，及时为患者提供个体化康复指导，能更好满足个体化需求[2]。目前老年CHF患者院外管理缺乏个体化、连续性[3]。本研究旨在借助院外慢病远程监测系统及专科数据库，通过成立由责任护士与主治医师、保健医生共同参与的个案管理团队，实现CHF患者的规范化、连续性健康管理，进而改善CHF患者症状、体征，提高患者生活质量，降低CHF病死率、住院率及再住院率，实现疾病的早期预警、保健服务管理模式的创新，从而达到提高慢病患者保健服务能力和水平的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取长期居住在北京地区军队干休所，在中国人民解放军总医院第六医学中心干部心血管内科就诊且既往或目前有CHF的症状和(或)体征的老年患者120例。纳入标准：①年龄≥65岁；②有基础的结构性心脏病，包括冠心病、高血压性心脏病以及原发性扩张性心肌病；③心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；④临床资料完整，医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤且未治疗；②阿尔茨海默病性痴呆(老年型)不能陈述自己病情且家庭陪护人员也不能帮助陈述者；③不愿随访者。将患者按照随机数学表法分为干预组和对照组，各60例。对照组：男55例，女5例；年龄65～84(70.5±9.5)岁；病程3～9年，心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级48例。干预组：男52例，女8例；年龄65～86(75.6±10.5)岁；病程7～10年，心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级47例。由于病情变化，对照组失访1例，补充1例。2组患者性别、年龄、病程、心功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 院内护理 2组患者在住院期间按医院现有诊疗护理常规给予相同的院内护理，包括健康宣教、康复指导、用药指导、疾病指导等，出院前进行身体、心理全面评估，根据评估结果制定出院计划并给予健康教育指导。干预组在此基础上，由专科护士与主治医师、社区(干休所)保健人员、照看者共同组成个案管理团队，根据患者个体情况，建立电子健康档案，对患者出院后实施个体化、全程连续的健康教育指导，并根据患者远程监测反馈的实时信息进行管理方案调整。

1.2.2 管理团队组成 团队成员包括科主任、护士长、2名高年资医生，4名护师(取得心血管专科护士资质并有个案管理相关学习经历)。制定工作管理制度，优化个案管理流程，对参与本研究的组员进行统一培训，讲解个案管理方案、团队合作模式、随访平台(微信、电话)和随访数据库系统的使用、评价指标界定等，保证方法一致，确保数据采集准确、及时、全面。

1.2.3 个案管理模式具体实施流程 ①入院评估，填写基线资料：开展入院宣教，取得患者配合，进行入院综合评估，将患者一般资料、相关治疗、社会支持等信息导入随访数据库，并建立微信群，方便随时沟通。②制定护理计划：专科护士与主管医生共同评估患者的心功能，制定干预计划。发放CHF健康指导手册；进行用药、出入量管理健康宣教及生活方式指导，每日监测患者体重、血压、心率等参数，记录患者心力衰竭症状、体征、服药及药物调整等情况；定期检测BNP/NT-proBNP、TNI等心肌标志物水平，早期发现可能使患者心功能恶化的危险因素，并及时干预。③出院前管理：对患者和照护者进行出院评估，为患者制定个体化居家自我管理方案，进行出院前各项相关指标数据录入；为患者发放居家生命体征及体质秤监测系统，详细讲解使用注意事项，确保数据采集有效。④出院后跟踪管理：每日通过远程监测系统实时了解患者心功能相关指标包括体重、心率、血压等；每周电话随访，了解服药情况，及时发现心功能恶化的危险因素，及时给予干预；3个月、6个月、1年患者到医院进行6 min步行试验、B超、心功能相关指标化验检查。了解患者左室射血分数(Simpson法)、心肌标志物(BNP/NT-proBNP、TNI、C反应蛋白)变化，提出下一阶段患者自我管理措施。2组均观察至出院后12个月。

1.3 观察指标 ①生活质量：2组患者分别在干预前、干预后1个月、3个月、6个月、12个月采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表进行评价，该量表由21个问题组成，每个问题的回答按级别分0～5级，分别记0～5分，0分表示无影响，5分表示影响很大，得分总和为生活质量评估结果，得分越高表示生活质量越差[4]。②治疗依从性：2组患者分别在干预前、干预后1个月、3个月、6个月、12个月通过患者的饮食状况、合理运动、按时服药、定期检查4个方面对患者的治疗依从性进行评价。③6 min步行试验结果：6 min步行试验是CHF诊断和治疗评估心功能的一个重要指标[5]。对比分析2组患者在干预前、干预后6个月、12个月的6 min步行试验结果。④再入院率。

2 结果

2.1 生活质量评估比较 2组在干预前、干预后1个月生活质量评分无明显差别，干预后3个月、6个月、12个月后，干预组生活质量评分明显高于对照组，且干预时间越长，评分差异越大，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 2组生活质量评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 治疗依从性比较 2组在干预后1个月、3个月治疗依从性无明显差别，干预后6个月、12个月后，干预组的治疗依从性评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 干预后2组治疗依从性比较

2.3 6 min步行试验和再入院率比较 干预组的6 min步行距离高于对照组(P<0.05，表3)；干预组再入院率(14例，23%)显著低于对照组(28例，47%)，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组6 min步行试验结果比较

3 讨论

本研究结果显示实施基于远程医疗的个案管理模式后CHF患者出院后12个月生活质量明显提高，与出院时结果比较差异有统计学意义。分析原因可能有：①以往患者出院后管理主要以家庭照护者和患者自我管理为主，缺乏医务人员连续性的专业健康指导。基于远程医疗的个案护理模式，不仅关注住院期间的健康照护，更注重从医院到家庭专业照护的延续管理，确保患者在不同的健康照护场所享受到同质化、连续性、个体化的护理服务[5]。②出院前个案管理团队全面评估患者，制定个体化的出院计划，包括心衰症状加重的识别、心衰相关重要指标的自我监测方法、药物治疗注意事项、建立良好的生活方式及照护者的指导等。出院后为患者发放远程监测系统，每日实时了解患者心功能相关指标包括体重、心率、血压等，小组成员根据反馈信息，动态调整患者治疗方案，然后进行结果的再评估。通过评估、计划、实施、协调、评价等程序，实现心衰患者闭环式的个案管理，使患者出院后服务得到延伸，患者可以随时反馈信息，及时得到医护人员的专业指导，患者心衰症状和体征逐步改善，生活质量有效提升，进而降低再住院率。

个案管理主要是通过收集和综合分析患者的所有信息，在此基础上制定个体化的护理计划，并且在执行护理计划的过程中及时反馈、评价患者的情况及协作情况，根据实际情况随时调整方案，确保与最终所定计划相一致，以接近或达到预期目标[6]。因此个案管理模式对患者连续性保健护理的服务管理和运作非常重要,是一种具有推广意义的个体化慢性病管理模式[6]。CHF是老年患者的常见慢性病，其中为临床心衰阶段的约占30%，且患者多高龄，存在治疗依从性、达标率等问题，加之监管不足，患者常需反复住院，生活质量降低[1]。基于远程医疗的个案管理模式通过成立个案管理团队，为每名患者发放远程监测系统，从患者入院、出院至家庭由个案管理师与主治医师、社区(干休所)保健医生全程关注患者疾病转归，针对反馈信息实时评估实时反馈，对患者实施连续性的行为干预和健康指导，充分调动患者参与疾病治疗的积极性，有效提高患者的认知水平，促进患者遵医行为在家庭的延续。个案管理人员通过对患者干预后1个月、3个月、6个月、12个月随访问卷和指标评价，患者对疾病认知能力、对疾病治疗依从性明显提高，患者自我管理效能增强，能够积极进行活动耐力锻炼，饮食结构合理，血液检查指标和体重指标明显改善，实施前后差异比较具有统计学意义；6 min步行试验显示出院后6个月、12个月步行距离较出院时延长，实施前后差异比较具有统计学意义，患者活动耐力增强，干预效果满意。