白内障合并板层黄斑裂孔患者超声乳化联合人工晶状体植入术后疗效观察

贾洪真，陈 伟，毛科杰，王桂琴

白内障合并板层黄斑裂孔患者超声乳化联合人工晶状体植入术后疗效观察

贾洪真，陈 伟，毛科杰，王桂琴

目的 观察白内障合并板层黄斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）患者晶状体超声乳化联合后房型人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术后临床效果。方法 2012年1月-2015年3月在海军总医院眼科确诊的白内障合并LMH的15例16只眼进行晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术治疗，并随访观察，观察术后3个月最佳矫正视力、黄斑中心凹视网膜厚度及LMH最大直径的变化情况。结果 术后3个月时，所有患者最佳矫正视力较术前明显提高，差异有统计学意义（t=6.833，P＜0.001）。黄斑中心凹视网膜厚度（t= 1.464，P＞0.05）及LMH最大直径（t=1.307，P＞0.05）无明显变化，差异无统计学意义。结论 白内障晶状体超声乳化联合后房型IOL植入术可以提高白内障合并LMH患者的视力，短期内对LMH没有明显影响。

白内障；板层黄斑裂孔；超声乳化；最佳矫正视力；中心凹视网膜厚度

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens（IOL）implantation for patients with cataract and lamellar macular hole（LMH）.Methods From January 2012 to March 2015，15 cases（16 eyes）were analyzed for patients with phacoemulsification and IOL implantation combined with LMH diagnosed in Navy General Hospital.Best corrected visual acuity，foveal retinal thickness and maximum diameter of LMH were observed 3 months after surgery.Results Best corrected visual acuity improved significantly 3 months after surgery，and the difference was statistically significant（t=6.833，P＜0.001）.Foveal retinal thickness（t= 1.464，P＞0.05）and maximum diameter of LMH（t=1.307，P＞0.05）were not changed significantly.Conclusion Phacoemulsification and IOL implantation in posterior chamber can improve visions of patients with both cataract and LMH but has no effect on LMH in the short term.

［Key words］Cataract；Lamellar macular hole（LMH）；Phacoemulsification；Best corrected visual acuity；Foveal retinal thickness

在老年人口中，年龄相关性白内障发病率很高，是老年人视力下降的主要原因。其中，部分患者同时合并有板层黄斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）。目前，白内障手术的主流方法依然是晶状体超声乳化摘除联合后房型人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术。LMH很少发展成为全层裂孔［1-2］，视力通常在0.5以上［3］，并且下降非常缓慢，甚至认为视力不会降低［4］。因此，一般不积极进行手术干预，通常进行长期随访。合并LMH的白内障患者，其视力障碍的主要因素是白内障。本研究中，对合并LMH的白内障患者进行晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术治疗，分析术前、术后最佳矫正视力、裂孔大小、黄斑中心凹视网膜厚度变化情况。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1对象 采用回顾性分析方法，获得海军总医院伦理委员会批准并取得所有患者的知情同意。2012年1月—2015年3月在海军总医院眼科确诊并接受白内障手术治疗的合并LMH的患者15例16只眼纳入研究，其中，男性4例4只眼、女性11 例12只眼，年龄67～86（77.6±5.11）岁。按晶状体混浊分类标准，Ⅱ级核10只眼，Ⅲ级核5只眼，Ⅳ级核1只眼。眼轴22.26～26.15（24.21±1.27）mm。白内障术前最佳矫正视力0.05～0.4，其中低于0.1 者5只眼、0.1～0.4者11只眼。患眼黄斑中心凹视网膜厚度为54～131（94.62±25.19）μm，LMH最大直径为127～579（352.94±135.89）μm。所有患者均进行术前谈话并签署手术知情同意书。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准:①LMH，采用Witkin等［5］提出的原则作为光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）诊断LMH的标准，即黄斑中心凹内层视网膜断裂，中心凹结构不规则、变薄，视网膜劈裂，中心凹光感受器细胞层完整；②晶状体混浊；③最佳矫正视力≤0.4；④接受晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术治疗；⑤随访时间达到3个月以上。排除标准:①全层黄斑裂孔；②最佳矫正视力≥0.5；③超过5 D的屈光不正，散光超过2 D，弱视病史；④存在可能影响最佳矫正视力的其他眼部疾病，包括年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、玻璃体积血、黄斑水肿、葡萄膜炎、角膜瘢痕、视神经病变、眼外伤；⑤术前OCT检查结果不清晰者；⑥不能坚持随访者。

1.2方法

1.2.1术前检查 术前行裸眼视力、最佳矫正视力、光定位、红绿色觉、裂隙灯、眼压、眼底、角膜内皮计数、视觉诱发电位常规检查，A型超声测算IOL度数，采用残留0～-50 D屈光度的IOL，OCT检查黄斑，记录黄斑中心凹视网膜厚度、LMH最大直径以及光感受器细胞内节/外节（inner segment/outer segment，IS/OS）层是否完整。常规进行胸片、心电图、血常规、生化、出凝血时间、免疫四项检查，确保患者全身状况能够耐受手术。

1.2.2手术方法 常规透明角膜切口行晶状体超声乳化联合后房型IOL植入术。术后妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每日4次，每周减1次，持续至术后1个月；普拉洛芬滴眼液，每日4次，应用2个月。合并眼干燥症患者，同时给予人工泪液点眼。手术均由同一位具有10年以上手术经验的医生操作，全部病例顺利完成，术中、术后无严重并发症。术后1周、1个月、3个月进行眼科专科检查，包括最佳矫正视力和OCT。均由同一人检查，检查者不知病例是否纳入研究。术后3个月时检查数据纳入统计。

1.3统计学处理 应用SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示。手术前、后患眼的最佳矫正视力［最小分辨角对数（logarithm of minimal angle of resolution，logMAR）记录法］、黄斑中心凹视网膜厚度及LMH最大直径的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。以logMAR记录法作为统计数据，小数记录法和logMAR记录法相互转换参考文献［6］。

2 结果

2.1视力 患者术前最佳矫正视力均≤0.4（表1）；术后3个月所有患眼最佳矫正视力均提高，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1　16只眼最佳矫正视力

2.2术前、术后黄斑中心凹视网膜厚度 黄斑中心凹视网膜厚度术前（94.62±25.18）μm、术后3个月（95.00±24.76）μm，差异无统计学意义（t=1.464，P＞0.05）。

2.3术前、术后LMH最大直径 LMH最大直径术前（352.93±135.89）μm、术后3个月（353.68±135.24）μm，差异无统计学意义（t=1.307，P＞0.05）。

3 讨论

1975年，Gass［7］首次描述了LMH，认为其是黄斑囊样水肿引起的黄斑中心凹视网膜部分缺失。后来LMH又被认为是全层黄斑裂孔形成失败产生的黄斑损害［8］。LMH形成的危险因素包括黄斑囊样水肿、特发性黄斑裂孔Ⅰ期、玻璃体视网膜粘连和视网膜劈裂。在生物显微镜上，LMH表现为圆形或不规则形状，非常局限的红色病灶，但是临床上早期诊断很困难［9-10］。OCT的出现使得LMH的诊断变得相对容易。

LMH是否需要手术治疗存在争议。Theodossiadis等［11］观察到2例LMH患者分别在随访11、21个月后裂孔自发闭合。也有认为没有证据表明手术干预有益［10］。Witkin等［5］对4只LMH患眼实施了玻璃体切割术，仅有1例达到解剖复位和视功能的恢复，因此建议手术治疗应谨慎。但也有相反的观察结果。Takahashi和Kishi［8］报道了1例LMH病例，随访4个月后发展成全层裂孔。Targino等［12］观察到2例LMH患者，黄斑部玻璃体已完全后脱离，分别在随访后6周和5个月进展成全层裂孔。有研究发现，玻璃体切割术剥离视网膜前膜和视网膜内界膜对最佳矫正视力预后和黄斑中心凹视网膜OCT结果有益［13-14］。Sanisoglu等［15］认为玻璃体切割术治疗LMH似乎比单纯随诊观察产生更好的结果，但是具体什么样的病例需要进行手术干预仍然需要进一步研究。

本研究中的病例对于LMH采取了随访观察的策略。为尽量减少对黄斑区视网膜的影响，手术均由同一位具有10年以上手术经验的医生操作。手术中应注意:①保持前房和眼压稳定，减少玻璃体的涌动对黄斑的冲击和牵拉；②尽量减少手术时间，少用超声能量，以减轻术后炎症反应的影响；③保证IOL植入囊袋内；④避免后囊膜破裂，保持其完整性。结果术后3个月，最佳矫正视力明显提高，LMH最大直径及黄斑中心凹视网膜厚度没有明显变化，OCT检查IS/OS层保持完整，无断裂或缺失。表明合并LMH的白内障患者行晶状体超声乳化联合后房型IOL植入术可以提高视力，改善患者生存质量，短期内对黄斑中心凹视网膜影响不大。本研究中，有3只患眼术后最佳矫正视力低于0.4，其共同特征是术前OCT检查就存在黄斑区IS/OS层、视网膜色素上皮细胞层不同程度的改变，包括反射减弱、厚薄不均。Casparis和Bovey［13］认为新近发病的LMH，中心凹IS/ OS层在OCT图像上不会变薄，更不会变得不规则；但是病程较长的LMH，IS/OS层较薄和不规则。LMH患眼最佳矫正视力下降，与LMH直径和黄斑中心凹残存厚度无关，而与IS/OS层受损有关［16-17］。

Castro和Duker［2］报道1例LMH患者进行白内障摘除联合后房型IOL植入术后7周进展成全层黄斑裂孔，具体原因不清楚；推测原因之一可能是手术对黄斑中心凹造成一个切线方向的力促使视网膜前膜生长，导致光感受器细胞层的破坏。刘彦斌和肖婉莉［18］报道了合并特发性黄斑裂孔的白内障患者单纯行晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术后，患眼视力可以提高，并且术后视力提高程度与黄斑裂孔的分期密切相关，合并Ⅰ期或Ⅱ期黄斑裂孔的患者，白内障术后视力的提高幅度明显高于合并Ⅲ期或Ⅳ期裂孔者，没有观察到手术引起黄斑裂孔加重和视网膜脱离现象。周正申和孙静芬［19］观察了102例138只眼晶状体超声乳化术后黄斑中心凹变化情况，经过1个月随访观察，无一例患者出现黄斑囊样水肿，黄斑中心凹视网膜厚度也无明显变化。Kumar等［20］报道了晶状体超声乳化对玻璃体视网膜界面疾病玻璃体切割术后黄斑结构的恢复没有影响。这些研究表明无并发症的白内障手术短期内对于黄斑中心凹视网膜没有影响，和本研究结果一致。

总之，白内障合并LMH的患者，若其视力下降的主要原因是白内障的影响，单纯行晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术后，患眼视力明显提高，生存质量改善。短期内，LMH大小、黄斑中心凹视网膜厚度以及IS/OS层完整性、连续性没有明显变化。本研究的样本量较小，随访时间较短，为回顾性分析，需要多中心、大样本、随机对照试验来进一步验证白内障合并LMH患者行单纯晶状体超声乳化摘除联合后房型IOL植入术后的长期临床效果。

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Clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens implantation for patients with both cataract and lamellar macular hole

JIA Hongzhen1，CHEN Wei2，MAO Kejie1，WANG Guiqin1
（1.Department of Ophthalmology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Ophthalmology，Fengtai Hospital，Beijing 100071，China）

R776.1

B

2095-3097（2016）04-0210-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.005

国家自然科学基金面上项目（81070716）

100048北京，海军总医院眼科（贾洪真，毛科杰，王桂琴）；100071北京，丰台医院眼科（陈 伟）

（2016-02-02 本文编辑:徐海琴）