诊断性治疗先天性心脏病伴重度肺动脉高压围手术期的护理

蔡伟萍

继发性肺动脉高压(PH)是先天性心脏病(CHD)的一种常见并发症,一旦出现重度PH将直接影响手术效果甚至失去手术时机[1]。2008年9月-2009年12月我科共收治CHD合并重度PH 32例,应用肺血管扩张药物作为诊断性治疗手段,取得理想的治疗效果,现将围手术期的护理方法总结如下。

1 资料与方法

2008年 9月—2009年 12月来我院就诊的CHD合并肺动脉高压32例,男性21例,女性11例,年龄2～12岁。包括室间隔缺损(VSD)19例,房间隔缺损(ASD)6例,室间隔缺损+动脉导管未闭7例。其中,13例行心脏彩色多普勒超声估测肺动脉压力90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);19例行右心导管检查测得10.28～26.93 Wood单位,结果均符合重度肺动脉高压诊断标准。全组均给予一氧化氮(NO)吸入治疗,同时给予肺血管扩张药前列腺素E1静脉泵入。对应用前列腺素E1反应不敏感者,口服波生坦或西地那非。定时监测患儿四肢末梢血氧饱和度,通过动态分析观察指标确定患儿有无手术指征。

2 结果

32例中有26例患者经治疗后,四肢末梢血氧饱和度由治疗前0.86～0.92提高到0.95以上,判断肺血管病变尚属可逆性病变,及时行心内畸形矫治手术;其中,25例治愈出院;1例术后出现肺动脉高压危象,经抢救无效死亡。6例患儿输入前列腺素E1后血氧饱和度上升不明显,出院回家继续口服波生坦或西地那非,并嘱咐患儿定期复查;其中,1例再次住院复查符合手术指征,及时采取手术治疗,术后恢复良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 做好患儿家属的心理护理 本组病例年龄最大12岁,最小仅2岁,而且大部分先天性心脏病患儿因就诊不及时而错过最佳的手术时机,随着年龄增长逐渐发展为重度肺动脉高压。疾病治疗的效果如何、治疗后患儿能否顺利接受手术等现实问题使得患儿家属面临很大的精神压力,出现不同程度焦虑、紧张情绪。治疗期间向患儿家属耐心细致地做好解释和安慰工作,介绍科室治疗重度肺动脉高压的成功经验,帮助其缓解紧张及焦虑情绪,树立治疗的信心。

3.1.2 用药的护理 为扩张肺血管、降低肺动脉高压,自入院第1天微量泵输入前列腺素E110～20 ng/(kg◦min)(100～300μg/d),每天持续用药 6～10 h,连续用药至术后3～5 d。本组病例术前用药最短14 d,最长达2个月。32例中10例在用药初始出现不同程度恶心、呕吐反应,遵医嘱调慢泵入速度,患儿逐渐耐受。5例用药后出现头痛、腹痛或关节酸痛,停药后上述症状消失。8例在用药开始的3～5 d出现不同程度发热反应,表现为输注药物数小时后患儿颜面潮红,体温升高至37.5～38.5℃,最高不超过39℃,采取物理降温措施体温即可恢复正常。

3.1.3 吸入一氧化氮的护理 术前给予NO吸入,每天4～6次,每次30 min,选择质量分数为(10～20)×10-6。吸入NO同时给予氧气吸入。使用前进行全面检查,严格设置吸入浓度,避免给予高浓度NO;使用过程中加强病情监护,密切观察吸入NO可能出现的毒性反应[2]。

3.1.4 密切观察患儿四肢末梢血氧饱和度的变化向患儿家属讲解监测氧饱和度的重要性,取得家属的密切配合,使患儿在安静状态下进行数值的监测,以保证数据的准确性。入院后即监测并记录患儿四肢末梢血氧饱和度,以后每周监测2次(吸氧前);同时,将观察指标及时反馈,作为医生判断治疗效果、提出下一步治疗方案的重要参考依据。判断肺动脉高压治疗后可以手术的指征为安静状态下吸氧前血氧饱和度≥0.95。

3.2 术后护理

3.2.1 充分镇静,防止躁动 躁动、肌肉抽搐会引起或加重肺动脉高压[3],造成血氧下降。本组病例术后常规使用芬太尼或阿端经静脉小剂量持续微量泵入,维持患者在安静状态,配合呼吸机辅助呼吸。

3.2.2 呼吸机的管理 在呼吸机辅助通气期间,根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。适当的过度通气,维持血气在偏碱状态,使 pH值为 7.45～7.50,二氧化碳分压(PaCO2)在 25～35 mmHg。酸中毒可致肺血管收缩,加重肺动脉高压。

3.2.3 加强呼吸道的管理 吸痰可使交感神经兴奋,引起心率、呼吸增快、血压增高,造成患者缺氧和低氧血症,易诱发肺动脉高压危象[4]。护士要严格掌握吸痰指征,尽量减少吸痰刺激。吸痰时要快进快出,动作轻柔。拔管后要加强雾化吸入,每天4～6次,有利于稀释痰液,帮助患儿排痰。

3.2.4 避免患儿剧烈运动和暴饮暴食 剧烈的运动和暴饮暴食可以诱发肺血管痉挛,加重肺动脉高压。本组1例8岁患儿于术后第8天因进食过饱,诱发肺动脉高压危象,虽采取了一系列治疗、护理措施,仍抢救无效死亡。因此,护士要嘱咐患儿家属此类患儿术后6个月内要避免剧烈活动,防止饮食过饱,以免诱发肺高压危象。

4 讨论

继发性肺动脉高压是先天性心脏病的一种常见并发症,患儿如果未及时治疗,随着年龄增长可发展为重度肺动脉高压。既往认为,肺血管阻力超过10 Wood单位,肺血管病变已不可逆,即为手术禁忌[5]。目前研究发现,此类患儿肺血管病变仍可能为可逆性。

我们的资料表明,联合应用前列腺素E1等肺血管扩张药物,对先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿进行诊断性治疗,通过监测四肢末梢血氧饱和度的变化,可以为筛选手术和评估预后提供重要依据。本组16例患儿经联合治疗2周后血氧饱和度由治疗前的0.92上升为0.95以上,10例患儿治疗4～8周后血氧饱和度由0.86～0.91上升至0.95左右,均采取手术治疗。但10例中的1例术后因肺动脉高压危象死亡。因此,提示我们术后应密切监护,避免诱发肺动脉高压危象发生的危险因素。术后充分镇静,减少吸痰刺激;呼吸机辅助期间适当过度通气,维持血气偏碱状态;病情稳定后指导患儿家属6个月内避免患儿剧烈运动和暴饮暴食,继续口服西地那非、波生坦等降低肺动脉压药物,是预防肺动脉高压危象、减少手术病死率的重要措施。

[1]戚继荣,莫绪明.西地那非治疗先心病肺动脉高压的研究进展[J].实用临床医药杂志,2009,13(4):118-120.

[2]刘晔,李云秋,周璐.一氧化氮吸入治疗先天性心脏病合并肺动脉高压患者的观察与护理[J].护士进修杂志,2007,22(8):749-750.

[3]杨盛春,李维光,刘威,等.婴儿先天性心脏病合并肺动脉高压围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(5):304-305.

[4]黄宓,李道云.重度肺动脉高压合并双向分流先心病患儿的围术期护理[J].护理学杂志,2008,23(20):33-34.

[5]朱耀斌,刘迎龙.儿童先天性心脏病继发肺动脉高压[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(3):209-211.