1例创伤骨科多发伤的护理体会

吴淑华,邢 辉,胡艳丽,侯黎升

多发伤是由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤,重者可危及生命[1]。多发伤在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等方面都有其特殊性。严重开放性骨折和骨折感染在临床治疗、护理中是相当棘手的问题。2010年5月,我科接诊1例车祸造成多发骨折患者进行成功救治,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者,女性,46岁,车祸导致左股骨干开放性骨折伴骨质缺损、骨盆不稳定骨折、创伤性休克、腰1～5椎体及附件骨折、胸5椎体骨折、右10～11肋骨骨折以及左大腿碾挫伤伴1周后组织感染和坏死等。给予外科清创缝合,左股骨外固定架固定,早期抗休克治疗后由重症医学科转入我科。

2 护理

2.1 心理护理 本例患者受伤后出现2周的阶段性精神障碍。创伤性精神障碍是由于创伤导致大脑能量供应不足、脑缺氧等因素的改变而出现的一类精神性疾病,常表现为数天内发生的一种可逆的急性精神紊乱,包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱[2]。评估本例患者心理状况的临床表现,有定向障碍,对周围事物不能清晰感知,表情紧张、动作杂乱、躁动不安、入睡困难、易激惹。针对评估情况采取以下措施:①给患者家属心理安全支持,护理人员对患者积极组织抢救,在抢救过程中表现出高度的同情心和责任心,保持沉着、冷静,准确迅速地处理各类问题,取得患者家属的信任,使其紧张情绪得以缓解。患者术后只认识丈夫和儿子,我们就让患者丈夫和其儿子轮换看护,让患者感到有安全感,2周后精神症状缓解。②疏导宣泄[3],当患者产生负性情绪变化时,责任护士积极疏导减压,引导患者诉说内心痛苦感受,认真倾听并给予理解、支持和关心,让患者的不良情绪全部发泄出来。③使用“分心”疗法,护士根据患者的兴趣爱好鼓励其观看感兴趣的电视、书籍及各种报刊杂志。有效的“分心”疗法能通过调动患者的视、听、触觉的吸引力,注意力发生转移,降低痛阈。④各项治疗、检查、操作前都耐心解释,操作时态度和蔼,动作轻柔迅速、有条不紊、技术娴熟,给患者一种信任感、安全感。⑤提供安静舒适的环境,减少外界的刺激。⑥配合药物治疗,使用镇静药物缓解紧张情绪,有效改善患者夜晚睡眠。护士认真观察使用药物后的治疗效果。

2.2 外固定架的护理 保持外固定架位置正确。本例患者外固定架通过在股骨骨折上下端穿针,再以金属连杆来固定达到治疗目的,并保持固定有效。护士每天检查外固定架螺丝有无松动、钢针是否弯曲滑出,以防止因外固定架松动造成骨折移位。体位移动时应特别注意保护,必要时需拍片检查和调整外固定支架。本例患者未发生骨折移位,外固定效果良好。

2.3 感染伤口及外固定架钉道感染的护理 本例患者左侧股骨干开放性骨折伴软组织碾挫伤后组织感染,外固定架的钉道和感染组织连接,伤口的彻底清洁换药对控制钉道的感染至关重要。除全身应用抗生素外,每天坚持伤口更换敷料,用生肌橡皮膏彻底清除坏死组织,碘伏消毒伤口,再用生理盐水清洗。为促进创面愈合,黑痂及黄色坏死组织在手术室清创,使慢性伤口转为急性伤口,加快愈合。感染伤口通过换药,很快得到控制。对钉道的清洁更加仔细,生理盐水反复冲洗,油纱充分引流,纱布覆盖钉道外周,3周钉道感染控制。本例患者4周感染创面缩小,钉道清洁干燥。

2.4 排便护理 排便是人的基本生理需要,是维持生命的必要条件。本例患者女性,因骨盆骨折、腰椎椎体骨折、左侧股骨外固定架固定,大小便时需要移动身体,要解决排便又要保持骨折部位稳定,是我们护理中的难点。

2.4.1 小便的护理 左大腿软组织未愈合时给予留置导尿,2～4 h开放1次,膀胱、会阴冲洗1/d,并鼓励患者每天饮水1 500 ml,有效控制泌尿系的感染。左大腿软组织创面愈合后拔出尿管,用饮料瓶自制女性接尿器,教会患者和陪护使用方法,减少体位多次移动,以免造成骨盆骨折部位移位而影响愈合,同时保护会阴及尾骶部皮肤不受尿液渗漏后浸渍。患者卧床期间未发生尿路感染及会阴皮肤损伤。2.4.2 大便护理 根据患者情况,仰卧位在患者臀下放置便盆是行不通的,会造成骨盆、腰椎骨折部位的移位。外固定架的使用限制了患者的身体移动,为解决患者排大便我们采取:①床头抬高20°～30°。②护士1人位于健侧,患者身体呈轴向翻向健侧,让患者取健侧卧位,护士一手扶起腰椎部位,一手扶患侧臀部,并将患肢膝关节轻度屈曲放置健侧肢体上;另1人在臀部垫尿垫、卫生纸,大便后清洁整理,还原体位。③预防便秘,患者不喜欢吃蔬菜,指导患者家属做各种菜粥,将新鲜水果打汁,鼓励患者多饮。由于在饮食中增加了纤维素的含量,刺激排便,患者卧床期间大便正常,未发生便秘。

2.5 压疮的预防 主要在于消除发生压疮的危险因素,注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防[4]。翻身是预防压疮的有效方法。本例患者翻身受限,需制定特殊的翻身方法,既要预防压疮,又要保持骨折部位不会移位。因腰椎椎体骨折,需要轴线翻身;骨盆不稳定骨折需仰卧位禁止翻身;左股骨外固定架固定,患侧翻身受限。患者创伤后剧烈疼痛拒绝翻身,因此翻身是护理的难点。针对本例患者的特殊情况,我们制定了个体化翻身计划,采用仰卧位和右侧卧位2种卧位,翻身角度根据各部位创伤愈合条件仔细预算,翻身时既不使骨折移位,也不影响骨折愈合,同时满足局部减压的目的,又顾及外固定架的稳定。

2.5.1 常规交接皮肤情况 每班坚持交接皮肤情况,仔细检查受压部位有无发红、肿胀、水泡,一旦发现及时处理。本例患者早期医嘱禁止翻身,术后2 d交接时发现尾骶部1 cm×2 cm水泡破溃,使用湿性愈合敷料保护,如有脱落移位及时更换,并记录时间,注意揭除方法,如揭除敷料时注意对角拉,3周后破溃处完全愈合。

2.5.2 仰卧位护理 患者体位呈仰卧位时脚跟和骶部受压。我们采用从左大腿外固定架至小腿足踝处垫下肢垫,保持左下肢整体及足跟悬空,避免压迫左下肢及外固定架,导致外固定受力后移位,影响固定效果;并在右侧垫R型垫,高度约 10°,在有限范围降低尾骶部压力。

2.5.3 右侧卧位护理 患者需2人帮助翻身,1人站在患者右侧一手扶腰部,一手扶臀部,保持腰椎呈轴线;另1人站在患者左侧,一手扶尾骶部,一手扶左侧膝关节处,保持外固定架呈直线,翻身时应特别注意防止骨盆骨折处移位。因患者骨盆有不稳定骨折,角度不可太大 30°即可,在后背处放 R型垫;左下肢垫枕头,高度与腰骶部同高。④坐位时,床头揺高30°,每次不超过30 min。

2.6 早期康复锻炼 患肢功能锻炼,可以促进骨折愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬及骨质疏松等多种并发症,使骨折肢体迅速恢复正常功能[5]。本例患者卧床时间长,康复锻炼除了常规进行预防肺部并发症,主要进行患肢功能锻炼。方法是维持患肢肢体功能位,并进行患肢肌肉等长收缩运动,同时锻炼邻近关节或邻近可活动关节的运动,如直腿抬高练习以及足趾各关节、踝关节屈伸和环绕运动,每小时5～10下,以患者可以忍受疼痛和不感到疲劳为度。患者能够主动配合每日的功能锻炼,屈髋3周可达到50°。锻炼结果可满足生理需要,足趾各关节、踝关节屈伸活动范围与健侧无差异。因左下肢外固定架外侧钉子距膝关节只有10～15 cm,膝关节屈曲受限,且屈曲状态疼痛剧烈,屈曲时只有10～15°,伴有膝关节僵直、关节粘连、屈曲受限。拆除外固定架后需进一步治疗。

3 体会

本例患者在护理中区别于普通骨科患者的常规护理,我们制定了个体化护理计划,找出护理重点,有针对性地进行护理,采取行之有效的措施,有效预防了部分护理并发症。针对各阶段护理小结如下:①创伤引起的精神障碍在护理中评估和实施护理计划周全,患者此阶段康复满意。②皮肤护理存在不足,患者因病情需要限制翻身,但是适度的翻身可以预防压疮,不会造成骨折移位。通过此病例我们在今后护理工作中需要认真总结经验教训。③股骨外固定架的使用影响了膝关节的活动度,膝关节关节僵直、粘连、屈曲受限不能得以很好的解决,需医护人员在工作中不断探索,寻找出安全有效的解决方案。

[1]胡军,王雅琴,敬琳,等.循证护理在严重多发性创伤患者护理实践中的应用[J].中国中医急症,2010,19(2):352-353.

[2]胡佩诚,宋燕华.心理卫生和精神疾病的护理[M].北京:北京大学医学出版社,1999:134.

[3]石荣光,李冬梅,王琳,等.创伤骨折住院患者的心理应激与干预[J].护士进修杂志,2006,21(8):729-730.

[4]王泠.压疮的管理(一)[J].中国护理管理,2006,6(1):62-64.

[5]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:337.