实行临床路径管理势在必行

田 光,朱佳怀,朱智明

为适应国家深化医药卫生体制改革的需要,加强医疗质量管理,规范临床诊疗行为,国家卫生部于2009年下半年启动了临床路径管理工作,组织制定了22个专业112个病种的临床路径,并于2010年初在全国遴选了14个省市73家医院作为试点医院试行临床路径管理工作。此次试点,旨在探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系,为在全国范围内的推广提供实践依据。我院也于2010年7月在部分科室启动了临床路径管理试点工作,以下就临床路径管理的有关问题进行阐述,供商榷。

1 临床路径的概念

临床路径(clinical pathway)是一个标准化的工作流程,是由各学科的专业人员(医师、临床医学专家、护士、医院管理者)根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化,按照预计住院天数设计成表格,将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能达到最优化,使大多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院都能依此流程接受治疗,使患者获得最佳的、标准的医疗服务。可以说临床路径是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式,是一个综合多学科,基于标准化方式的质量控制工具[1]。

2 临床路径在国内外的应用

临床路径起源于美国,20世纪70年代末,由于美国医疗给付方式由传统的消费支付方式转向按疾病群别(疾病诊断相关组DRG)支付方式,医院需要有一种有效控制医疗开支,同时又能提高医疗质量,避免医疗事故发生的方法,于是就形成了临床路径。美国波士顿的新英格兰医学中心是公认的首家采用临床路径概念和做法的医院。1990年该中心选择了某些病种的患者在住院期间按照预定的医疗护理计划,既可缩短平均住院天数和节约费用,又可达到预期治疗效果。现在美国近60%的医院在使用临床路径。澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等。1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径,到2000年已应用近30个病种[2]。2005年,德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革,结果全国平均住院日缩短了20%～30%,医院的数量从2000多家裁减到1 400家,病床从45万张减至 30万张[3]。

在国内,1995年2月,台湾林口长庚医院中心开展了经尿道前列腺切除术的临床路径[4]。1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了临床路径在美国医院中的应用。1998年以来,北京、天津、青岛、重庆、成都和广州等国内的一些城市的大医院相继引入临床路径的管理模式,并开展了部分临床路径的研究和试点工作。四川大学华西医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理,使住院天数明显缩短,医疗费用下降,服务品质和患者满意度均有较大幅度提高[5]。浙江省嘉兴第二医院对胆囊切除术患者实施临床路径管理,结果住院天数明显缩短,患者满意度明显提高,但费用下降不明显[6]。广东省人民医院对产科及部分病种实施临床路径管理,使平均卧床天数、平均住院天数和并发症发生率明显下降,患者满意度明显提高。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径,使平均住院天数降低了24.68%～31.96%,平均住院费用下降了16.59%～58.31%[7]。湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理,在对鞘状突高位结扎术患儿应用临床路径管理中,使术前等待时间、术后恢复时间及总住院时间均得到缩短,患者满意度提高,住院费用下降[8]。第二军医大学长海医院在非体外循环冠状动脉搭桥患者中实施临床路径管理[9],使平均住监护室天数下降了24%,医疗费用下降了14%,患者的满意度明显增加。在护理管理方面,盛华丽等应用临床路径培养护士工作的主动性,护士与患者的沟通增加,工作的随意性减少,患者对治疗的依从性提高,满意度测评的平均满意率从原来的90.40%提高到96.14%。

3 实行临床路径管理的作用

我国人口众多、卫生资源贫乏,人均收入水平低,患者医疗费用的支付能力差,而医疗费用和成本却呈日益高涨的趋势。2005年之前的 5年中,城市、农村年人均收入分别增长8.9%、2.4%,而年人均医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%[10]。“看病难,看病贵”已成为目前群众反映最强烈的问题之一。

近20年,国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究。实践证明,临床路径是一种科学、高效的治疗护理新模式,应用临床路径管理,可以达到如下效果。

3.1 保证医疗质量 医疗质量有2个主要的部分,即决策质量和准确地实施,临床路径重点关注准确实施的质量。①临床路径是集各科专家共同研究制定的最佳治疗方案,实施临床路径单病种管理可以减少患者住院管理时的各种变异情况,避免医疗处置失当,增加患者医疗的一致性[11]。②临床路径作为一种诊疗过程标准管理的工具,为质量控制提供了较为理想的条件。首先,通过临床路径标准化以及变异信息的记录与分析,实现对临床诊疗过程的前馈、反馈和现场控制;其次,通过临床路径计算机管理系统,可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析,使实时控制得到基础数据信息源,临床路径能够快速识别预期结果与实际结果的差异,它有益于及时修订医疗护理计划和识别系统中所存在的问题,为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。③减少住院天数。通过制定合理的标准住院天数,引导医务人员根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作,努力达到预定住院日目标。④促进医院内各专业人员的合作关系,有助于医院内外的沟通。在临床及医技人员之间建立合作,促进所有服务得到持续、协调、有效的使用。⑤明确职责,使每名医务人员清楚各自在医疗过程中所扮演的角色。⑥通过患者版的临床路径,在一定程度上满足了患者的知情同意权,使其对自己从住院到出院的全过程有一个大体的了解,减少不必要的焦虑和疑惑,让患者真正参与到医疗中来[11]。

3.2 控制医疗成本 ①医务人员依据临床路径开展规范的诊疗活动,可以减少不必要的医疗行为,节约医疗资源,提高工作效率,控制就医成本;②通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必须的关键信息,来帮助改善资源利用[1];③通过临床路径的实施,发现患者就医诊疗过程的“瓶颈”,及时改进医疗服务流程,控制医疗成本;④高质量的医疗服务同时降低了并发症发生率和患者的再住院率,从而缩短平均住院天数,降低费用和成本;⑤临床路径还为医疗成本效益核算提供了客观依据[11]。

3.3 增强医院管理水平 ①通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为,引导医师依据合理的过程开展医疗工作,促进医务人员医疗行为的规范化,提高管理水平;②通过临床路径的使用,以及对变异信息的分析与反馈,引导全部人员积极参与,增加工作的主动性;③通过设计临床路径也可以弥补个人知识的不足,提高医务人员的整体技术水平;④临床路径还可以在职工培训中扮演教育角色,成为教育各级医师的有力工具;⑤患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解,主动配合医疗工作,促进医疗工作的顺利进行[1];⑥军队卫生部门可以对边远卫生单位医疗行为进行规苑,提高医疗水平,甚至可以按照路径来为基层医疗卫生部门配备医疗设备。

3.4 提高患者满意度 ①通过临床路径可以减少医疗成本,而不会影响到治疗效果,使患者少花钱、看好病;②医院专家共同研究制定的最佳处理方式,无论医师水平如何,都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案;③一定程度满足了患者的知情权,使其对自己从入院到出院的全过程有一定的了解。

4 实行临床路径管理需要研究的问题

临床路径是新生事物,是一种全新的管理模式,其应用刚刚起步,从部分已经试行临床路径的医院来看,尚存在以下一些问题需要研究。

4.1 医院开展临床路径内动力不足

4.1.1 给付方式的制约 从国际上和我国台湾地区实施临床路径的经验看,临床路径的广泛应用,都是在医疗保险实行定额预付制以后。也就是说,只有在这种情况下,成本控制才能成为医院的自觉行动,临床路径才能成为医院管理者乐于采用的诊疗方式。现阶段,国内仅仅有极少数的单病种实行了医疗保险定额预付费,这或许是推行临床路径管理的瓶颈之一。

4.1.2 执行者的态度 “临床路径”执行者——部分医生目前并没有真正认识并接受这种诊疗模式。他们认为临床路径的实施对于医生来说意味着缩小了自主诊疗的空间,颠覆了传统意义上的“个体化”诊疗思维,甚至认为临床路径是一种有限的个性化治疗方案,可能会限制医务人员的临床思维和创新能力,并可能导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。部分医生及其他医务人员对实行临床路径管理的积极性不高,参与意识不强,

4.1.3 绩效考评的标准 国内目前绝大部分医院绩效管理仍然把经济收入作为重要参考指标,医务人员的收入直接与经济收入挂钩。实行临床路径,控制成本就等于主动压缩个人收入,这也是造成医务人员不愿意甚至反对实施临床路径的原因之一。从目前国内报道来看,试行临床路径的医院并未积极主动压缩成本,降低收费,并且对门诊及院后医疗费用未考虑;对社会和患者而言,是否真正降低了医疗费用,难以评估。

4.2 实施临床路径的客观环境需要改善

4.2.1 政策环境 首先必须努力改善不和谐的医患关系。在医患双方信任缺失、互相防卫的情况下,医务人员会担心诊疗行为对患者交代越明细,越容易被抓到纰漏,很难形成推行临床路径的良好的社会环境、心理环境和舆论环境。其次,在实行定额预付制之前,一些政策和办法对实施临床路径存在不利影响。比如住院和门诊的医疗保险报销比例不同,导致患者不愿在门诊完成必须的检查,造成住院待查时间延长,平均住院日延长;各级医院转诊机制不健全,造成患者不愿利用基层医疗机构进行康复治疗。

4.2.2 管理环境 临床路径是需要多学科、多科室、多专业协作来完成的诊疗过程。实行临床路径,不但临床科室需要改变既有诊疗模式,而且辅诊科室、各级各类保障部门都需要转变工作流程,来适应路径的进行,任何一个环节受阻,都会影响路径的顺利完成。这就需要医院管理层重视,加强协调与沟通,制定必要的激励和约束机制,保证所有环节和人员都能按路径规定的时间和要求完成自己的任务。比如严格规定各种检查回报时间,周末手术室可以安排手术,可以进行必要的检查,可以办理出入院等等[1]。

4.3 推行临床路径缺乏信息系统的支持

4.3.1 从管理层面来看 临床路径是一个需要多学科、多科室、多专业协作的诊疗过程,需要通过数字化的手段来引导、分析、评估、监控整个过程的实施,并持续改进。大多医院现有软件系统尚不能完成这些任务,而开发新的平台势必要对现有系统进行整合改进。

4.3.2 从执行层面来看 临床路径必须的表格、表单需要医护人员来填写,内容上有所重复,工作量有所增加,从而造成了医务人员的抵触。解决这个问题尚需要一个便捷的信息系统的支持。

开展临床路径工作,是医疗管理模式进步发展的必然趋势,是深化医药卫生体制改革的重要内容。卫生部陈竺部长指出“制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的,我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。”马晓伟副部长指出“临床路径提出了我们医改的核心问题,切中要害,事关成败。”随着医疗卫生体制改革的深入,低水平、广覆盖、质优价廉的医疗保险制度、服务价格向社会公布、群众监督等政策的出台与实施,使得医院不得不从规模扩张转向质量效益,在注重资源的合理配制,提高资源利用效率和改善服务质量上下功夫。临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段,不失为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式,符合“以患者为中心”和“以人为本”的新型医疗原则,满足了医院、患者、保险三方面的要求,符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。因此,应用临床路径必将成为一种发展趋势。

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