急诊结肠镜诊治急性下消化道出血188例临床分析

杨 潇， 石 磊， 张殊翌， 钱晶瑶， 李彦茹， 田正刚， 李 文

天津市人民医院内镜中心，天津 300131

下消化道出血是指Treitz韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠内病变的出血，急性下消化道出血在临床上表现为短期内的突发鲜血便或暗红色血便，伴或不伴有循环衰竭的表现。在既往的病例报道中，下消化道出血的常见病因有肿物、肠道炎症、息肉、憩室、血管疾病等。虽然下消化道出血患者较为常见，但在临床工作中，此类患者的诊治工作仍然存在较多困难，而急诊结肠镜检查在急性下消化道出血的诊治中有着重要价值[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集天津市人民医院内镜中心2018年7月28日至2020年7月28日接诊的急性下消化道出血患者的临床资料。纳入标准：以鲜血便或伴血凝块为主诉，就诊于我院急诊科的患者，或住院期间突发上述症状，于我中心会诊的患者。排除标准：有休克、晕厥等循环衰竭表现，且经积极治疗纠正休克，生命体征仍不稳定(心率>120次/min，收缩压<90 mmHg或较平日收缩压下降30 mmHg以上)；重度贫血(血红蛋白<60 g/L)且有大量活动性出血；近期有不稳定心脑血管疾病；有消化道梗阻表现。

1.2 器材与方法

1.2.1 设备：本研究所有病例均使用奥林巴斯290内镜主机，所使用内镜均为带有附送水功能的结肠镜，所用耗材包括止血夹或组织夹、内镜用黏膜下注射针、尼龙结扎圈。

1.2.2 检查前准备：对于不同程度便血的患者，制定了不同的肠道准备方案：若患者出现头晕、晕厥等表现，或生命体征不稳定(收缩压<90 mmHg，心率>120次/min)，优先进行积极补液扩容；对于重度贫血患者(血红蛋白<60 g/L)，先进行输血纠正贫血。出血量较少、排成形粪便的患者口服泻药进行肠道准备；出血量多，排不成形血便的患者直接行结肠镜检查。

1.2.3 结肠镜检查：按照标准的单人操作法进行肠镜检查，同时使用大量生理盐水对肠腔进行清洗，若肠腔内见到无血迹的粪便，则以此作为检查终点，其他情况下探查至末端回肠。若发现活动性出血病灶，进行内镜下止血，退镜时吸净肠腔内血性粪水。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，显著性检验使用卡方分析，计数资料以例数/%表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共收集患者188例，男132例，女56例，年龄59.2岁(20～92岁)，58例住院患者，130例门诊患者，病程1～3 d，检查时间0.5～1 h。所有患者均在48 h内完成了急诊肠镜检查。患者的临床表现以鲜血便、暗红色便为主，部分患者伴有腹痛、腹泻。

2.2 结肠镜检查结果

2.2.1 病因检出：188例急性下消化道出血患者的临床资料如表1所示。38例(20.21%)患者未能明确出血原因，29例(15.43%)患者的出血原因考虑为缺血性肠炎，其中男12例，发病率9.01%，女17例，发病率30.36%，差异有统计学意义(P<0.05)。中青年患者9例，发病率12.00%，老年患者20例，发病率17.70%，差异无统计学意义(P>0.05)。28例(14.89%)患者的出血原因考虑为结肠憩室，其中男25例，发病率18.94%，女3例，发病率5.36%，差异有统计学意义(P<0.05)。中青年患者12例，发病率16.00%，老年患者16例，发病率14.16%，差异无统计学意义(P>0.05)。门急诊患者出血病因分布如表2所示。首位病因为缺血性肠炎29例，占比22.31%，次位病因为结肠憩室26例，占比20.00%。结肠镜检出主要病变的内镜图片示例如图1所示。

图1 结肠镜检出主要病变 A：横结肠憩室；B：降结肠：缺血性肠炎；C：乙状结肠：溃疡性结肠炎；D：直肠肿物；E：痔疮

表1 下消化道出血病因构成表

表2 门诊患者下消化道出血病因组成

2.2.2 病因分析：28例结肠憩室病变位置分布：升结肠15例，升结肠+乙状结肠6例，全结肠4例，横结肠+升结肠1例，横结肠1例，乙状结肠1例。29例缺血性肠病的病变位置以降结肠、乙状结肠近端为主，其中6例累及横结肠，13例因患者无法耐受、粪便遮挡或黏膜水肿等原因未能探查至回盲部。19例息肉术后出血的患者为内镜下黏膜切除术(endoscopy mucosal resection，EMR)或氩气凝固术(argon plasma coagulation，APC)，创面位置分布于升结肠至直肠。10例齿线破损患者均为结肠镜下可见肛门齿状线上方黏膜破损，出血前均有使用开塞露或灌肠助便史。11例吻合口出血的患者为：4例为升结肠肿物切除术后，3例为直肠肿物切除术后，3例为乙状结肠肿物切除术后，1例为全结肠切除术后。5例溃疡性结肠炎病灶均以直肠为起始逆行向上，或累及全结肠。6例肿物患者：3例乙状结肠肿物、3例直肠肿物，均在肿物表面见裸露血管或血痂。4例患者于直肠见片状溃疡，近端肠腔可见成形粪便，考虑为粪石导致的接触性溃疡。3例结肠炎患者，全结直肠或降结肠、乙状结肠黏膜充血、散在糜烂，呈不典型的炎症表现。2例痔术后出血为内痔吻合器痔环切除术(procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH)术后。

2.2.3 急诊结肠镜未发现出血原因：在“原因不明”的分组中，6例患者由于持续性血便进行了进一步的检查，其中4例患者行血管介入治疗，1例未见异常，1例发现右下腹小肠处造影剂浓染、无外渗，考虑小肠占位。1例回结肠动脉分支呈微小动脉瘤，造影剂外渗，行介入止血，过程顺利，预后良好。1例行肠系膜CTA提示肠系膜海绵状血管瘤累及末端回肠，行介入栓塞治疗，患者预后良好。另2例患者行腹部强化CT，1例发现左上腹占位，剖腹探查考虑小肠间质瘤(见图2)，术后患者恢复顺利。1例提示小肠肠壁弥漫改变，考虑炎性肠病，行激素治疗，症状缓解。其余患者行保守内科治疗有效，未见继续出血。

图2 小肠间质瘤导致出血 A：CT见左上腹占位；B：肿物大体标本；C：病理提示为间质瘤(放大40倍)

2.2.4 其他：包括结阑尾开口出血、回肠末端炎症、回盲部炎症、放射性肠炎、息肉断端出血(考虑息肉头端自行脱落)各1例。

2.3 临床表现缺血性肠炎患者主要表现为腹痛、腹泻、便血，排血水便。憩室出血患者表现为排陈旧性血便，血液与大便相混合，便池内可见少量新鲜血迹。内痔患者排新鲜血便、肛门滴血、或擦拭时见血。齿线破损患者排大量新鲜血便，血块样或血液样。溃疡性结肠炎患者排脓血便。

2.4 内镜下治疗在结肠镜检查中，诊断出血点的指征以活动性出血及新鲜血栓附着为主，对于有血栓附着的出血点，使用钛夹移开血栓后冲洗观察出血部位。纳入患者中有31例观察到活动性出血，进行了内镜下止血，其中息肉术后创面出血13例，外科术后吻合口出血9例，齿线出血4例，血管畸形3例，憩室1例，息肉残蒂断端1例。止血方式以钛夹或组织夹夹闭出血点为主，钛夹止血效果不理想的情况下，使用注射针对黏膜下层注射1∶10 000肾上腺素辅助止血，止血后观察数分钟以确保无再出血。其中4例(12.90%)出现术后再出血：1例齿线再出血，于肛肠外科行直视下结扎缝合；1例血管畸形，复查结肠镜发现新出血点，行钛夹止血；1例左半结肠切除术后吻合口再出血，再行钛夹止血；1例齿线出血患者1个月后原病灶再出血，再行钛夹止血。部分结肠镜下止血夹治疗病例如图3。

图3 内镜治疗病例 A～B：回盲部息肉EMR术后创面出血及止血夹止血；C～D：乙状结肠肿物根治术后

3 讨论

消化道出血是急诊工作中最为常见的疾病之一。通常上消化道出血表现为呕血或黑便，而下消化道出血表现为鲜血便，也可有黑便。上消化道出血起病较急，病因以食管胃底静脉曲张、消化性溃疡为主[2-3]。由于胃的排空作用及解剖上的特点，内镜下寻找上消化道出血原因相对简单，而下消化道出血的患者虽然起病较缓，但诊断明确相对较难，根据我中心的经验，在此类患者的诊治过程中，急诊结肠镜检查起着重要作用[4]。

结肠镜的检查是以充分的肠道准备为前提的，但对于急性出血患者，进行肠道准备有可能导致体液丢失，致使循环衰竭，尚有可能加重出血。因此，临床上对于急性下消化道出血患者的诊治，首先在肠道准备方面就存在困难。国外的研究推荐使用Glasgow-Blatchford评分(GBS)来评估病情严重程度，从而制定下一步治疗方案[5]。在多个国外临床指南中，指出对于生命体征不稳定的患者，以影像学检查为首选，对于相对稳定的患者，推荐进行完善的肠道准备后进行肠镜检查[6-7]。在我中心的急诊工作中，我们推荐根据患者的临床表现指定相应的肠道准备方案。右半结肠出血，由于血液在肠道内停留时间较长，随着血液在肠道中的聚积，红细胞破裂释放出血红蛋白，与肠道内的硫化物产生反应而变为黑色，因此粪便呈暗红色，此时较难同上消化道出血的“柏油样便”相区分，即便通过胃管洗胃未见血性胃液，也不能排除上消化道出血的可能，我们的经验是上消化道出血的“黑便”颜色较均匀，血液与粪便相混合，而下消化道出血患者的粪便在便池上会观察到新鲜血迹。此类患者活动性出血的可能性小，因此在生命体征稳定的基础上，我们推荐进行标准的肠道准备。但如果患者便大量的、颜色均匀的暗红色稀便，则考虑上消化道突发大量出血的可能性大。对于排鲜血凝块的患者，我们推荐使用500～1 000 ml温水灌肠后进行肠道检查。根据经验，清洁灌肠的作用最多只能保证左半结肠肠腔的清洁，进境过程中如果有大量血凝块堵塞肠腔，我们推荐进行水泵冲洗，同时嘱患者主动排便将血凝块排出。如果血凝块无法清除导致结肠镜未能探查到回盲部且未找到出血点，我们推荐口服泻药进行肠道准备后复查肠镜。除此之外，以腹痛、腹泻为首发症状，随后出现便血的患者，特别是有房颤病史的老年患者，应高度怀疑缺血性肠病可能，由于肠道炎症的渗透作用，此类患者往往不需要进行肠道准备即可获得较好的内镜视野。对于结直肠切除术后、息肉电切术后出血的患者，由于术前已行肠道准备且禁食，可免去肠道准备，在结肠镜检查过程中利用水泵进行肠道清洗，对出血部位行钛夹止血，止血效果良好[8]。

在既往的下消化道出血患者的病例统计中，慢性下消化道出血中结肠恶性肿物被认为是首要病因[9]，而结肠憩室出血被认为是急性下消化道出血的首要原因[6]，在本研究中得到了类似结论。本研究中急性下消化道出血首位的原因是缺血性肠炎(15.43%)和结肠憩室(14.89%)，缺血性肠炎患者中女性多发(发病率为30.36%，高于男性发病率9.01%)，结肠憩室中男性患者多发(发病率18.94%，高于女性发病率5.36%)。门诊患者中，缺血性肠炎为首位病因，占比22.31%，结肠憩室为次位，占比20.00%。但需要指出的是，所有统计为结肠憩室的患者中，只有1例发现活动性的憩室出血，给予了钛夹止血，其余患者均未见到深大的憩室，憩室内有血凝块堵塞，在未见其他可以解释出血的病灶的情况下，推测为憩室出血的可能性大，因此这一结果可能存在较大偏倚。对于缺血性肠病及溃疡性结肠炎，此类患者往往无明确的出血点，有文献报道内镜下喷射止血药物止血(如去甲肾上腺素、血凝酶及其他止血药物)[10]。炎症表现较重的患者，黏膜重度水肿，导致肠腔狭窄，此时我们不推荐强行达盲，达到诊断目的即可，可以选择积极内科治疗，择期复查肠镜。在寻找下消化道出血病因的过程中，经常会受到患者不耐受、肠道准备不洁等因素的影响，即使完成了全结肠及部分末端回肠的检查，也可能找不到同出血有关的病变，在本研究中，“原因不明”仍是占比最大的分组。

本研究主要从结肠镜方向讨论急性下消化道出血的诊治，但此类患者的治疗过程应多元化、多学科化，虽然内镜检查最为直观，而且可以直接给予治疗，但从肠道准备到检查过程均存在相应的风险。对于结肠镜之外的检查方式，我们认为腹部CT能够初步判定有无肿物、憩室、炎性肠病，尤其是判定有无小肠的占位性病变，为结肠镜检查做了很好的铺垫，因此我们推荐对于急性下消化道出血患者，优先完善腹部CT检查。血管介入治疗仅适用于活动性出血、且出血速度较快的患者，能够在诊断及治疗上同结肠镜起到互补作用，尤其对于小肠出血。除此之外，需要强调的是利用指诊及肛门镜探查肛门疾病的重要性，在本研究中，内痔出血占比8.51%，齿线出血占比5.32%且病情较急，仔细排查肛门病变，能够避免不必要的结肠镜检查，并迅速有效地进行治疗。对于不明原因的消化道出血患者，指南推荐胶囊内镜作为一线的检查方式，辅助式小肠镜作为二线检查方式[11-13]。小肠的出血性疾病以血管瘤、间质瘤、溃疡为主，占位性病变需要手术切除，溃疡性病变往往通过内科保守治疗预后良好[14]。

总而言之，下消化道出血患者应尽早行结肠镜检查明确病因，但肠道准备需要制定个性化方案。下消化道出血的出血原因不易寻找，憩室、缺血性肠炎是较常见的病因之一，结肠憩室出血患者中男性多发，缺血性肠炎患者女性多发。对于结肠镜镜下所见的活动性出血点，内镜下钛夹止血治疗效果良好。