利福昔明和诺氟沙星预防自发性细菌性腹膜炎的疗效对比：一项Meta分析

王先令，苏剑东，林 琳，金成范，张成军，刘思纯

中山大学附属东华医院消化内科，广东 东莞 523000

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是无明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎症，是肝硬化腹水患者常见的并发症。据估计，肝硬化腹水患者住院行腹水穿刺检查，SBP发病率约为27%，既往有SBP病史的患者年复发率可高达70%[1]。SBP的出现可导致病情进一步恶化，增加肝肾功能衰竭的风险，远期死亡率显著升高[2]。因此，减少和预防SBP的发生是改善肝硬化腹水患者预后的重要措施之一。目前普遍认为，肠道细菌过度生长和移位在SBP的发病机制中发挥了关键作用[3]，因此阻止和减少细菌移位可以减少SBP的发生风险，这也是抗生素防治SBP的理论基础。诺氟沙星已被广泛应用于SBP的预防，美国肝病研究协会(The American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)也推荐诺氟沙星作为这方面的一线治疗药物[4]。利福昔明为利福霉素的衍生物，是一种不被肠道吸收的广谱抗菌药物，世界范围内已有众多研究表明，利福昔明对于SBP的防治具有一定的效果。我国肝硬化患者基数大，并发SBP者众多，目前对SBP使用利福昔明进行预防和治疗的研究报道尚少，也缺乏利福昔明和诺氟沙星预防SBP疗效对比的随机对照试验。本研究目的是为进一步明确利福昔明和诺氟沙星预防SBP的疗效，为国内利福昔明的临床应用提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Google学术、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方科技期刊全文数据库。检索时间为建库以来至2020年6月，无语言限制。检索关键词为：Rifaximin、Norfloxacin、spontaneous bacterial peritonitis、利福昔明、诺氟沙星、自发性细菌性腹膜炎、特发性细菌性腹膜炎、自发性腹膜炎、原发性腹膜炎等，同时对相关文献进行必要的参考文献检索以避免检漏文献。

1.2 文献筛选的纳入及排除标准纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究对象为肝硬化伴腹水患者，其种族、国籍不限，随访时间≥3个月；(3)符合AASLD中对SBP诊断标准，并排除继发性感染[4]：腹水检查提示多形核细胞数(polymorphonuclear，PMN)≥250个/mm3或腹水细菌培养阳性；(4)研究中可获得详细的数据如各组样本量、SBP发生例数等。排除标准：(1)非RCT；(2)综述、系统评价、Meta分析、会议、文摘、病例报告；(3)不能获取全文及明显数据不全的文献；(4)重复发表的文献选择最新的文献。

1.3 文献资料提取及偏倚评估由两名研究人员独立阅读文献并提取资料，当发生意见分歧时，加入第三名研究人员协商达成一致意见。每项研究提取的信息包括第一作者、发表年限、研究类型、国家或地区、疾病类型、年龄、Child-Pugh评分或分级、药物剂量、随访时间、各组样本量、SBP发生例数和死亡例数。由两名评估人员使用Cochrane偏倚风险评估工具[5]评估所纳入文献的偏倚风险，其偏倚评估内容包括随机化、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚，偏倚评估风险程度为高风险、不清楚和低风险。

1.4 统计学分析采用RevMan 5.3软件进行统计分析。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)和95%CI为指标分析效应量。异质性检验采用Q统计量检验(检验水准为α=0.1)和I2检验，若Q统计量检验结果P>0.1，I2<50%，表示各研究之间无异质性，采用固定效应模型；若Q统计量检验结果P≤0.1，I2≥50%，表示各研究之间存在异质性，则进一步分析异质性来源，在排除异质性的影响后，采用随机效应模型。若存在明显的异质性，则采用亚组分析、Meta回归或描述性分析等方法进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。另外，因本研究纳入文献数量少于10篇，故未做漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果共检索出文献77篇，其中PubMed 11篇、Embase 26篇、Cochrane Library 12篇、Web of Science 21篇、Google学术6篇、CNKI 0篇、VIP 1篇、CBM 0篇、万方0篇。经过严格筛选后最终纳入文献5篇[6-10]，文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的一般信息及基线资料纳入研究的一般信息详见表1。所纳入的5项研究均为国外RCT，研究对象均为肝硬化腹水患者，共计678例，其中利福昔明组346例，诺氟沙星组332例。纳入研究的基线资料详见表2。其中，纳入的5项研究均比较了SBP发生例数，有4项研究描述了死亡例数。

表1 纳入研究的一般信息

表2 纳入研究的基线资料

2.3 纳入研究的偏倚风险结果纳入研究的偏倚风险结果详见表3。其中，纳入的文献中有3项研究分配隐藏不清楚，1项研究的盲法为开放标签，5项研究的随机化、数据完整性和选择性报告研究结果均为低风险，其他偏倚均不清楚。

表3 纳入研究的偏倚风险

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总体SBP发生率：共纳入5项研究，合计678例肝硬化腹水患者，其中利福昔明组346例，47例发生SBP，SBP发生率为13.6%，诺氟沙星组332例，78例发生SBP，SBP发生率为23.5%。异质性分析中Q统计量检验P=0.47，I2=0，说明各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义(OR=0.47，95%CI：0.30～0.72，P=0.0005)，说明利福昔明组患者SBP的发生率显著低于诺氟沙星组。利福昔明和诺氟沙星预防SBP发生的Meta分析森林图如图2所示。

图2 利福昔明和诺氟沙星对预防SBP发生的Meta分析森林图

2.4.2 亚组分析结果：根据SBP的发生类型对一级预防和二级预防分别行亚组分析。SBP的一级预防指肝硬化腹水患者尚未出现SBP而采用预防其首次发生的诊疗措施，共纳入3项研究(见图3)，合计323例肝硬化腹水患者，其中利福昔明组164例，41例发生SBP，SBP发生率为25.0%，诺氟沙星组159例，54例发生SBP，SBP发生率为34.0%。异质性分析中Q统计量检验P=0.76，I2=0，说明各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示，差异无统计学意义(OR=0.62，95%CI：0.38～1.02，P=0.06)，说明利福昔明组与诺氟沙星组在SBP的一级预防上差异无统计学意义。SBP的二级预防指肝硬化腹水患者既往发生过SBP而采用预防其再次发生的诊疗措施，共纳入3项研究(见图4)，合计355例肝硬化腹水患者，其中利福昔明组182例，6例发生SBP，SBP发生率为3.3%，诺氟沙星组173例，24例发生SBP，SBP发生率为13.9%。异质性分析中Q统计量检验P=0.60，I2=0，说明各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义(OR=0.23，95%CI：0.09～0.58，P=0.002)，说明利福昔明组在SBP的二级预防上优于诺氟沙星组。

图3 利福昔明和诺氟沙星对SBP的一级预防Meta分析森林图

图4 利福昔明和诺氟沙星对SBP的二级预防Meta分析森林图

2.4.3 死亡率：有4项研究描述了患者的死亡情况，合计608例肝硬化腹水患者，其中利福昔明组306例，32例死亡，死亡发生率为10.5%，诺氟沙星组302例，53例死亡，死亡发生率为17.5%。异质性分析中Q统计量检验P=0.94，I2=0，说明各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义(OR=0.54，95%CI：0.34～0.88，P=0.01)，说明利福昔明组患者总体死亡率显著低于诺氟沙星组。利福昔明和诺氟沙星有关死亡率对比的Meta分析森林图如图5所示。

图5 利福昔明和诺氟沙星有关死亡率对比的Meta分析森林图

3 讨论

SBP是肝硬化腹水患者常见的并发症。据Niu等[2]报道，SBP的出现加速了肝硬化腹水患者的病情进展，其病死率可高达20%。SBP发生的必要条件是肠道细菌从肠道“移位”到腹腔，这种“移位”模式涉及多种因素。一方面，肝硬化腹水患者因长期营养不良、蛋白合成不足导致机体免疫功能紊乱，进而造成促炎因子过度激活、免疫应答受损(免疫球蛋白、补体及趋化因子)，使得肠道局部细菌过度生长；另一方面，肝硬化患者因门脉高压导致肠系膜血管回流不畅、肠壁水肿，从而引起肠道通透性增加，这为细菌移位提供了基础[11]。病原学方面仍以革兰氏阴性菌为主(常见如大肠埃希菌和克雷伯菌属)，其次为革兰氏阳性菌[12]。因此，在SBP的防治上应选择主要覆盖革兰氏阴性菌兼顾革兰氏阳性菌的抗生素。

诺氟沙星自1979年合成以来，因其对多种革兰氏阴性菌有杀菌作用，现已被广泛应用于SBP的一线治疗。诺氟沙星的抗菌靶点主要为细菌的DNA，通过抑制DNA回旋酶和拓扑异构酶Ⅳ，造成细菌DNA的不可逆损伤，从而起到杀菌效果[13]。有文献报道通过对比28例肝硬化SBP患者的肠黏膜组织发现，肝硬化组肠黏膜绒毛萎缩变短、组织结构层次不清、上皮组织中炎性细胞浸润明显，而加用诺氟沙星组患者肠黏膜组织清晰完整、层次分明，上皮组织中炎性细胞浸润减少，说明诺氟沙星可改善肠黏膜的组织结构、保护肠道屏障，在一定程度上可减少细菌移位的发生[14]。有研究表明，在使用诺氟沙星治疗后，SBP患者的TNF-α和IL-6水平与基线数据相比明显下降(P<0.05)，这提示免疫功能紊乱可能参与了肝硬化患者SBP的发生发展[7]。一项纳入10项RCT的Meta分析[15]表明，与安慰剂相比，有中等质量的证据支持使用诺氟沙星可以减少SBP的发生，其风险比为0.23，95%CI为0.09～0.56(P<0.05)。Moreau等[16]表明，在使用诺氟沙星预防SBP的肝硬化患者其革兰氏阴性菌感染发生率显著低于安慰剂组。然而，在长期应用广谱抗生素的条件下，随之带来的是细菌对喹诺酮类药物的耐药问题和逐步增长的革兰氏阳性菌感染的SBP发生率。有文献报道，细菌对喹诺酮类药物产生耐药的机制可能涉及到为多个位点的基因突变，然而该机制目前尚未完全阐明[17]。Elfert等[9]指出，使用诺氟沙星预防SBP失败的病例中，其腹水培养50%为革兰氏阳性球菌，且大多数对诺氟沙星耐药。因此，是否长期使用诺氟沙星预防SBP这一决策还需进一步研究。

利福昔明是一种在肠道发挥作用的抗生素，其通过结合细菌DNA依赖的RNA聚合酶干扰转录过程，阻断细菌蛋白质的合成，从而抑制细菌生长，兼顾覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌抗菌谱。利用利福昔明不被机体吸收等特点，其在治疗小肠细菌过度生长相关肠易激综合征方面发挥了较好的疗效[18]。目前，已有众多研究表明，利福昔明对于SBP的防治具有一定的效果。有研究指出，长期服用利福昔明的肝硬化患者发生SBP的风险低至5.5%[19]。一项纳入784例患者的关于利福昔明预防SBP的Meta分析表明，相对于不接受抗生素预防，接受利福昔明治疗的患者SBP发生率降低了47%[20]。本Meta分析研究中利福昔明组有47例发生SBP，SBP发生率为13.6%，这与国外学者报道基本吻合[20]。亚组分析显示，利福昔明组和诺氟沙星组在SBP的一级预防上差异无统计学意义，这与总体结果不一致，考虑为一级预防中纳入样本量偏小有关。Mostafa等指出[7]，接受利福昔明治疗的患者比接受诺氟沙星治疗的患者SBP发生风险更低，且治疗6个月后肝硬化患者的TNF-α和IL-6水平与基线数据相比明显下降，这说明利福昔明不仅可以预防SBP的发生，还可以调节SBP患者炎症和抗炎细胞因子的免疫反应。另有研究表明，利福昔明可以改变宿主细胞的生理特性，显著减少细菌毒性因子和黏附分子的表达，从而减细菌侵袭和肠道转移的风险，这可能是利福昔明预防SBP的部分机制[21-22]。另外，Flamm等[23]研究表明，使用利福昔明组的患者发生SBP和肝性脑病的风险较安慰剂组明显降低。利福昔明不仅可以降低SBP发生的风险，还可降低肝硬化患者并发症的发生率，提高患者的生存质量。

Meta分析最大的优势是利用定量的方式将多个研究的数据进行合并，从而提高结论的可靠性和提供更多的循证医学证据。在本研究中共涉及678例肝硬化腹水患者，通过对纳入的5项RCT进行Meta分析发现，利福昔明组患者SBP的发生率显著低于诺氟沙星组，这提示利福昔明有更好的预防SBP效果。一项大样本的多种抗生素预防SBP的网状Meta分析也显示利福昔明优于诺氟沙星[24]，我们推测可能的原因是利福昔明作用于肠道局部有着更高的药物浓度，而诺氟沙星作为全身发挥作用的抗生素，难以在肠道局部发挥抗菌作用，因此其预防效果稍逊于利福昔明。需要指出的是，利福昔明同样作为一种广谱抗生素，长期服用导致的细菌耐药和肠道菌群改变的风险是存在的。然而，目前还未有文献报道利福昔明导致细菌耐药和二重感染等不良事件发生，其长期使用的利弊还需要进一步探讨。

另外，通过对纳入的4项研究进行Meta分析发现，利福昔明组患者的死亡发生率明显低于诺氟沙星组，这说明利福昔明在降低患者死亡风险上有较好的作用。Moreau等[16]报道诺氟沙星组6个月的累积死亡发生率明显低于安慰剂组。国外一项RCT研究表明，接受利福昔明的肝硬化患者发生SBP、曲张静脉出血、肝性脑病的风险显著低于对照组[19]。本研究中利福昔明组患者死亡发生风险也显著低于诺氟沙星组，与上述报道一致。SBP是肝硬化患者死亡的危险因素可以解释为：一方面，由于肝硬化患者存在不同程度的免疫功能紊乱、肠道黏膜屏障受损，容易引起SBP的发生，如感染得不到及时、有效的控制，病情可发展为脓毒血症甚至脓毒性休克，最终导致患者死亡。另一方面，SBP发生时，腹膜通透性的改变加速了腹水的产生，进而使循环血量进一步减少，严重时诱发肝肾综合征和肝性脑病，危及患者生命。因此，减少SBP的发生在一定程度上也降低了肝硬化患者的死亡风险，这与本研究中利福昔明组患者的低死亡率相符。

本研究的局限性包括：(1)检索文献不全、纳入研究样本量偏小，仅收集公开发表文献，未收集阴性结果及灰色文献。(2)纳入文献的随访时间和药物剂量有所偏差，且患者的病情程度、肝功能分级存在一定差异。(3)国内肝硬化病因多为乙肝和酒精，本Meta分析中纳入研究均为国外文献，病因多为HCV感染，虽病因不同，但针对肝硬化患者合并SBP时的治疗原则基本一致。另外，受种族、地区等因素影响，这可能对结果造成一定程度的偏倚。

综上所述，基于当前的循证医学证据表明，利福昔明在降低肝硬化腹水患者SBP和死亡的发生风险上显著优于诺氟沙星。同时，受纳入研究数量、地区和病因限制，上述结论尚需更多高质量的随机对照研究予以进一步验证。