西藏自治区藏族人群胃息肉样病变的临床、内镜及病理学特征分析

刘春涛，旦增卓嘎，伊比然恨，巴桑卓玛，卓 玛，小次央，张澍田

1.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心，北京 100050；2.拉萨市人民医院消化内科

胃息肉样病变是指内镜观察下胃黏膜上皮向腔内生长的局限性隆起性病变。根据息肉形态的山田分型可分为Ⅰ～Ⅳ型；根据息肉组织学特征，可分为增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。胃息肉较小时一般不会出现临床症状，常于胃镜检查时偶然发现。随着息肉的增大，可能发生隐性或显性消化道出血、贫血、梗阻或腹部不适等临床症状。而且某些类型的息肉，如增生性息肉和腺瘤性息肉具有癌变潜能，属于胃癌前病变[1]。

西藏自治区是我国的胃癌高发区，据西藏某医院统计近5年收治恶性肿瘤患者的构成情况发现，胃癌在所有恶性肿瘤中高居第1位[2]。然而西藏自治区藏族人群胃息肉的发病情况既往未见报道。本文回顾性分析了拉萨市人民医院近年收治的藏族患者胃息肉样病变的临床、内镜、病理学特征，以期对藏族同胞的胃息肉的诊断、治疗、随访等方面提供新的线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年1月至2018年12月在拉萨市人民医院消化内科经胃镜检查诊断为胃息肉样病变的藏族患者共108例。纳入标准：(1)完成胃镜检查的藏族患者；(2)经病理证实为来源于黏膜层的胃息肉样病变。排除标准：(1)其他民族患者；(2)上消化道手术病史；(3)家族性及遗传性息肉病患者；(4)内镜下表现符合黏膜下层来源病变的患者。

1.2 研究方法本研究为回顾性研究，收集胃息肉患者的胃镜、病理、临床数据，对其性别，年龄，胃息肉的部位、数目、大小、山田分型、病理组织学分型，幽门螺杆菌(H.pylori)检测结果(13C呼气试验)等进行回顾性分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数/%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃息肉的检出情况及患者的临床病理学特征拉萨市人民医院消化内科在2016年至2018年3年内共完成5 312例胃镜检查，检出胃息肉患者119例(2.2%)，其中藏族108例(纳入本次研究)，汉族11例。藏族患者中男51例，女57例，年龄(50.0±15.8)岁。患者的临床病理学资料详见表1。胃息肉于胃窦、胃体、贲门/胃底部最常见，分别为58.3%、22.2%、15.7%。96例(88.9%)患者为单发息肉，余12例(11.1%)为多发息肉。胃息肉的内镜下形态以山田Ⅰ型及Ⅱ型最多见，分别为47.2%和42.6%。息肉直径<0.5 cm的占59.3%，≥0.5 cm的占40.7%。108例患者中的69例同时行13C呼气试验，其中42例呈阳性(60.9%)。病变的组织学类型依次为增生性息肉(52.8%，57/108)、炎性息肉(34.3%，37/108)、腺瘤性息肉(10.2%，11/108)、胃底腺息肉(2.8%，3/108)。不同病理类型的胃息肉在各年龄组患者中的分布情况见图1。胃息肉的内镜及病理典型图片见图2。

表1 西藏自治区藏族胃息肉患者的临床病理学特征[例数(%)]Tab 1 Clinicopathological characteristics of Tibetan patients with gastric polyps in Tibet Autonomous Region [n(%)]

图1 不同病理类型的胃息肉随年龄变化的趋势Fig 1 The trend of gastric polyps with different pathological types with patients’ age

注：A、D：增生性息肉；B、E：腺瘤性息肉；C、F：胃底腺息肉。图2 不同类型胃息肉的典型内镜及病理图片(100×)Fig 2 Typical endoscopic and pathological pictures of different types of gastric polyps (100×)

2.2 胃息肉的病理类型与患者临床特征的相关性胃息肉的不同病理类型与息肉的部位(χ2=23.180，P=0.001)、患者H.pylori感染情况(χ2=8.062，P=0.029)具有相关性。腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉更多见于胃窦部、H.pylori感染者，而胃底腺息肉更多见于胃底、胃体部及H.pylori未感染者(见表2)。

表2 胃息肉的病理类型与患者临床特征的相关性[例数(%)]Tab 2 Correlation between pathological types and clinical features of gastric polyps [n(%)]

续表2

3 讨论

随着近年来消化内镜的广泛应用，胃息肉的检出率也不断升高。文献报道，在由于任何原因接受胃镜检查的患者中，胃息肉的检出率为0.5%～23%，而在普通人群中的患病率据推测为0.8%～2.4%[3]。胃息肉的发病率及病理组织学类型与不同人群、地域、H.pylori感染状态、长期服用PPIs、社会经济发展水平等因素相关。近20年来，不同人群胃息肉的疾病谱也在不断发生变迁。西藏自治区地处高原，有其独特的生活习惯、气候及自然条件，藏族人群中胃息肉的发病情况以往未见报道。本研究收集了拉萨市人民医院近3年来就诊的藏族人群胃息肉病例，并对其临床、内镜、病理学特征进行回顾性分析。

本研究发现，增生性息肉和炎性息肉是西藏自治区藏族人群中最常见的胃息肉类型，分别占52.8%、34.3%。二者病因相同，均与慢性炎症、各种物理及化学因素刺激、病原体感染等因素相关[4]，消除这些刺激因素后息肉可退化甚至消失。我国及日本、韩国分别报道了根除H.pylori治疗对增生性息肉作用的随机对照研究(RCT)[5-7]，根除H.pylori治疗后胃增生性息肉消失率为50%～71%，平均消失时间为6.5～7.1个月。这些结果提示，H.pylori感染是增生性息肉的最主要病因。西藏自治区属于H.pylori感染高发地区，2002年1月至2004年6月，全国19个省、直辖市、自治区的流行病学调查显示，西藏自治区的H.pylori感染率最高，达84.62%[8]。2016年拉萨市人民医院对拉萨市1 000名自然人群的流行病学调查也提示，H.pylori感染率达57.60%[9]。因此，我们推测西藏自治区H.pylori的高感染率是增生性息肉和炎性息肉高发的主要原因。增生性息肉和炎性息肉本身很少会发生临床症状，但较大的增生性息肉可能会在表面形成溃疡，导致隐性或显性消化道出血[10]。病理学上，增生性息肉是由分泌黏液的小凹上皮细胞过度增殖引起的，表现为腺管的伸长、弯曲和扩张，间质内伴炎性细胞浸润。内镜下窄带成像可显示息肉表面密集分布的不规则毛细血管导致表面充血的镜下表现。胃增生性息肉的恶变风险为5%～19%，我们前期的研究发现，内镜下的“草莓样糜烂”与恶变风险相关[11]。因此，内镜下应对增生性息肉及其周围黏膜进行活检，以评估癌前病变和活动性H.pylori感染，并与其他息肉类型鉴别。治疗上，2015年美国消化内镜学会(ASGE)的指南建议对直径为0.5～1 cm的胃增生性息肉进行内镜下切除[12]。由于根除H.pylori治疗后胃增生性息肉可自发消退，英国胃肠病学会则建议把根除H.pylori治疗作为胃增生性息肉患者的首选治疗方法[13]。

胃腺瘤性息肉占胃息肉样病变的3%～25%，东方人群多于西方人群[14]。在我们的研究中，腺瘤性息肉占西藏自治区藏族人群胃息肉的10.2%。与胃增生性息肉不同，腺瘤性息肉与H.pylori感染无相关性。内镜下，腺瘤性息肉一般表现为无蒂的隆起性病变，多见于胃窦，也可出现在胃的其他地方，大小不一，但很少超过2 cm。组织学上，胃腺瘤属于肿瘤性病变，由增生异常的上皮细胞构成，包括小肠吸收上皮样异型细胞、胃小凹上皮细胞、幽门腺细胞等。与结肠腺瘤相似，根据其主要的组织学特征可分为管状、绒毛状、绒毛管状腺瘤[15]。胃腺瘤属于胃的癌前病变，在一项对胃腺瘤进行连续内镜检查和活检的研究中，经过4年的随访，11%的患者进展为不典型增生和原位癌[16]。息肉较大、扁平或无柄外观、组织学上绒毛状腺瘤及异型增生与较高的癌变风险相关[17-18]。治疗上，ASGE指南推荐对胃腺瘤性息肉应尽可能通过内镜切除，与EMR相比，ESD可降低肿瘤复发率。内镜切除后，建议在1年内进行内镜随访，此后每3～5年进行1次内镜检查[12]。

近年来，随着PPIs药物的广泛应用和H.pylori感染率的降低，胃增生性息肉的发病率不断降低，胃底腺息肉已成为临床上最常见的胃息肉类型。2009年美国的一项全国的大型研究发现，胃底腺息肉和增生性息肉分别占胃息肉的77%和17%[19]。我国天津的一项跨度10年的回顾性研究也发现，胃增生性息肉在胃息肉中的构成比从48.5%降至20.8%，而胃底腺息肉则从8.8%升至66.1%[1]。研究发现，胃底腺息肉与H.pylori感染无关，活动性感染甚至可能对胃底腺息肉有保护作用；胃底腺息肉的发生与长期应用PPIs相关，在一项纳入约600例患者的研究中，长期应用PPIs(>5年)与胃镜检出胃底腺息肉的几率增加4倍相关[20]。长期应用PPIs诱导的高胃泌素血症和肠嗜铬样细胞增生可能与胃底腺息肉的发生相关，其具体机制仍需进一步研究[21]。然而，在本研究中胃底腺息肉仅占藏族人群胃息肉的2.8%。这可能与西藏自治区的高H.pylori感染率及低PPIs长期应用率相关。内镜下，胃底腺息肉一般表现为无蒂息肉样隆起，表面与正常胃黏膜大体相似，直径多<5 mm，可单发或多发，最常见于胃体和胃底。组织学上，胃底腺息肉表现为正常的胃底腺组织密集增生，息肉表面由正常的胃小凹上皮覆盖，周围胃黏膜无萎缩性胃炎或肠化生。一般不认为散发性胃底腺息肉有恶变倾向，一项纳入35 000例患者的研究发现，其中只有0.3%的患者发生了低度异型增生[22]。治疗上，对于合并有临床症状的息肉、直径>1 cm的息肉、有异型增生的息肉，推荐进行内镜下切除。对于怀疑PPIs长期使用所致胃底腺息肉的患者，应重新评估PPIs的使用指征，考虑停用或换用PPIs药物[3]。

综上所述，西藏自治区藏族人群中最常见的胃息肉类型是增生性息肉和炎性息肉，其发生可能与当地H.pylori的高感染率相关。了解藏族人群中胃息肉的临床病理特点，有助于更有效地进行针对性治疗。对于有恶变倾向的胃息肉应尽早进行根除H.pylori治疗及内镜下切除，从而预防胃癌的发生，提高藏族同胞的健康状况。