内镜窄带成像技术在不同年龄组中对胃黏膜病变的诊断价值

阮海玲， 唐 敏， 汪文生， 洪汝涛

1.安徽医科大学第四附属医院消化内科，安徽 合肥 230012；2.安徽医科大学第一附属医院消化内科

胃癌是最常见的消化道肿瘤，世界范围内胃癌患病率及病死率均位于恶性肿瘤前列，对胃癌及癌前病变的早期发现、早期诊断是提高治愈率的关键。胃黏膜萎缩及肠化是重要的癌前病变，肠型胃癌常伴萎缩性胃炎及肠上皮化生，由于早期胃癌及癌前病变往往缺乏特异的临床症状与体征，诊断很可能被延误。随着内镜技术的发展，特别是内镜窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)在临床中的应用，可在内镜下观察胃小凹开口的形态。胃黏膜发生病变时胃小凹形态发生变化，通过NBI观察胃小凹形态变化可显著提高胃黏膜病变的诊断率。本研究旨在探讨NBI诊断胃黏膜病变在不同年龄组人群中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2019年8月在安徽医科大学第四附属医院行胃镜检查的胃部可疑病变患者为研究对象。这些患者须符合普通光镜下黏膜隆起、凹陷、充血水肿，或颜色发白、变红、黏膜反光增强等。排除标准：(1)已经确诊为胃癌或进展期胃癌的患者或经胃手术后的患者；(2)心脏、肺部等重大系统疾病患者；(3)精神异常者；(4)拒绝接受进一步治疗者。最终纳入患者共182例，年龄19～86岁，平均年龄56岁。每例患者均进行常规内镜及NBI检查。男132例，年龄19～86岁，平均年龄55岁；女50例，年龄31～84岁，平均年龄58岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与药品NBI内镜(GIF-H170，购自Olympus公司)，结合CV-170冷光源及CV-170图像处理装置。二甲硅油乳剂(购自四川健能制药有限责任公司，国药准字：H20103302)，盐酸利多卡因胶浆(购自河北邯郸康业制药有限公司，国药准字：H13021217)，一次性使用活体取样钳(由江苏康进医疗器材有限公司生产，型号规格：FB-A-1，基本尺寸：Φ2.3×1 600 mm)。

1.3 方法要求所有患者胃镜检查当天空腹，镜检前20 min、10 min分别口服二甲硅油乳剂6 ml、盐酸利多卡因胶浆0.2 g。182例患者均由1名资深内镜医师行内镜检查。先用普通白光对患者胃各个部位进行直视观察，发现可疑病变(形态或颜色改变)后用混有去泡剂的生理盐水对病变部位冲洗，进一步清洁病变部位，减少观察误差，然后由普通白光模式切换到NBI模式，对病变区胃小凹进行观察，发现胃小凹Sakaki分型[1]的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ一种或多种类型，作为靶向活组织检查标志。对符合形态学分类标准的部位进行多点活组织检查，每个部位取2～3块，送病理检查，病理检查由我院病理科高资历医师负责。

1.4 形态学分类标准NBI下胃小凹形态参考Sakaki分型[1]，Ⅰ型为圆点状，Ⅱ型为细条状，Ⅲ型为脑回状，Ⅳ型为卵圆状、鳞片状、网格状，Ⅴ1型为指状或绒毛状，Ⅴ2型可见冠状淡蓝色表现，Ⅵ型胃小凹形态异常，明显减少，分布错乱。

1.5 观察指标记录各种诊断方法的诊断结果，并做统计学分析，本文采用的NBI筛检评价方法如下：(1)以病理诊断为金标准，确定本组病例中癌前病变(萎缩、轻-重度肠化、轻-中度异型增生、低-中级别上皮内瘤变)与胃癌(重度异型增生、高级别上皮内瘤变、胃癌)的病例。再用NBI筛检本组病例，结果按病理诊断确定的病例，可能被NBI筛检判断为真阳性(A)或假阴性(C)；而病理诊断确定的无癌前病变与胃癌的病例可能被NBI筛检判断为假阳性(B)或真阴性(D)。(2)计算方法：① 灵敏度=[A/(A+C)]×100%；② 特异度=[D/(B+D)]×100%；③ 准确率=[(A+D)/(A+B+C+D)]×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以例数/%表示，组间比较采用χ2检验(当数据中有0或理论数<5时采用Fisher确切概率法)进行多重率比较，一致性分型采用Kappa检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NBI观察胃黏膜病变者胃小凹分型与病理结果对照73例≥60岁患者胃黏膜病变NBI观察胃小凹分型与病理结果对照，经统计学处理发现，胃小凹分型与组织病理诊断之间的差异有统计学意义(χ2=61.94，P=0.000)，提示胃小凹分型与病变性质之间有相关性。58例50～59岁患者胃黏膜病变NBI观察胃小凹分型与病理结果对照显示，胃小凹分型与组织病理诊断之间的差异有统计学意义(χ2=31.92，P=0.000)。51例≤49岁患者胃黏膜病变NBI观察胃小凹分型与病理结果对照提示,胃小凹分型与组织病理诊断之间的差异有统计学意义(χ2=33.66，P=0.000)(见表1)。

表1 胃小凹分型与病理组织诊断结果分析Tab 1 Analysis of the shape of gastric pits classiffication and histopathological diagnosis

2.2 NBI诊断与病理组织诊断的比较≥60岁组：NBI诊断与活检组织病理诊断进行一致性检验的Kappa值为0.66(P=0.000)，提示NBI与病理组织学检查结果呈高度一致性。NBI对炎症、癌前病变、胃癌与组织病理一致率分别为94.12%(16/17)、65.0%(26/40)、93.75%(15/16)；50～59岁组：NBI与活检组织病理诊断进行一致性检验的Kappa值为0.54(P=0.000)，提示NBI与病理组织学检查结果呈中等一致性。≤49岁组：NBI与活检组织病理诊断进行一致性检验的Kappa值为0.53(P=0.000)，提示NBI与病理组织学检查结果呈中等一致性。NBI对炎症、癌前病变、胃癌与组织病理一致率分别为88.46%(23/26)、54.55%(12/22)、100%(3/3)(见表2)。

表2 NBI诊断与病理组织诊断关系Tab 2 The relationship between NBI diagnosis and histopathological diagnosis

2.3 NBI诊断胃黏膜病变胃黏膜病变NBI诊断癌前病变≥60岁组中真阳性26例，假阳性14例，假阴性2例，真阴性31例。50～59岁组中真阳性14例，假阳性11例，假阴性4例，真阴性29例。≤49岁组中真阳性12例，假阳性10例，假阴性3例，真阴性26例。NBI对各组癌前病变诊断的灵敏度、特异度、准确率比较，NBI与病理诊断之间的差异无统计学意义(χ2=1.23，P=0.87)。

NBI诊断胃癌≥60岁组中真阳性15例，假阳性1例，假阴性1例，真阴性56例。50～59岁组的真阳性3例，假阳性0例，假阴性3例，真阴性52例。≤49岁组的真阳性3例，假阳性0例，假阴性0例，真阴性48例。NBI对各组胃癌诊断的灵敏度、特异度、准确率比较，NBI与病理诊断之间的差异有统计学意义(χ2=13.25，P=0.01)(见表3)。

表3 NBI诊断胃黏膜病变的统计结果Tab 3 Statistical results of NBI in the diagnosis of gastric mucosal lesions

3 讨论

胃癌是发病率最高的消化道肿瘤，一般认为胃癌由慢性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—不典型增生发展而来[2]。若能在早期对胃黏膜病变做出诊断，将明显改善患者的预后及生活质量。NBI将传统白光照明光源通过3个特殊的滤光器，使其波窄谱化，蓝光的强度增强，形成以蓝光为主的滤过光。由于光的波长与穿透深度成正比，蓝色波段(415 nm)的穿透深度最浅，只有170 μm，仅能到达组织表层，因而可以清楚地显示组织的表面结构；红色波段(600 nm)的穿透深度最深，为240 μm，光波可显示黏膜下血管网；绿色波段(540 nm)的穿透深度为200 μm，在红光和蓝光之间；主要用于显示中间层的血管[3]。因此，NBI能清晰地显示黏膜表面结构，黏膜表面的微细腺管开口及微血管形态，有助于提高内镜诊断率[4]。

胃黏膜微细结构分型参照国内外普遍采用的Sakaki标准[1]，将胃小凹开口形态分为以下5种类型，Ⅰ型一般被认为是正常胃体和胃底表现；Ⅱ型一般为正常胃窦及慢性浅表性胃炎表现；Ⅲ型一般为轻度或中度萎缩及部分伴有轻度肠化的表现；Ⅳ型一般为中或重度萎缩及部分伴有重度肠化、轻度不典型增生的表现；V1型为中、重度异形增生或早癌；V2型为肠化；Ⅵ型为中重度异形增生或进展期胃癌。

本研究结果显示，Ⅱ～Ⅵ型5种胃黏膜小凹开口形态的变化，也是胃黏膜从浅表性胃炎到萎缩性、肠上皮化生、异形增生及癌变的演变过程。胃小凹形态越趋于紊乱及破坏，病变性质就越趋于恶性病变。这类病变多伴有黏膜血管的改变，可见到迂曲、增粗、螺旋状的微血管，病灶区域与周围组织存在明显的分界[5]。在本研究的3个年龄组中，NBI模式下均将一定数量的慢性浅表性胃炎诊断为癌前病变，在一定程度上高估了病变程度，这可能由于炎症改变时影响了胃黏膜表面的细微结构，导致NBI模式下观察的胃小凹结构发生了改变，影响到判断[6]。如果出现内镜活检为非癌性病变，而NBI诊断为胃癌，则应该采用内镜下治疗或再次病理活检确认；如果内镜活检和NBI诊断结果均为阴性，可以建议患者定期复查胃镜检查。当胃小凹结构紊乱、破坏时，若NBI诊断为胃癌，其准确率在各年龄组中均较高。NBI对各年龄组癌前病变诊断的灵敏度、特异度差异无统计学意义。NBI对胃癌诊断则有差异性，与Li等[7]报道相符，本研究中≥60岁组胃癌诊断的灵敏度高于50～59岁组；≤49岁组仅有3例胃癌，NBI全部诊断出，考虑实际患病病例数较少，年轻人患病率相对较低，其灵敏度有待于通过扩大样本量来进一步研究。我们的研究结果表明，3个年龄组中NBI诊断与病理诊断呈一致性，说明NBI技术在判断胃黏膜病变性质上有一定的可靠性。

NBI技术可以清晰观察胃黏膜上皮的胃小凹及血管结构，虽然不能代替传统的病理组织学检查，但可以根据胃小凹开口类型确定病变范围、形态，初步判定病理类型，发现部分普通内镜下难以发现的病灶，更加精准地引导活检，提高活检诊断率，进而显著提高癌前病变及胃癌的检出率[8-9]。与传统染色内镜相比，其具有普通内镜及NBI两种模式，可反复切换模式，无需染色即可观察黏膜的腺管形态及微细血管形态，可避免因染色剂喷洒不均匀对观察结果造成影响，其操作方便、图像清晰、时间短，能减少患者检查时的不适感，更易于在内镜操作中应用[10-11]，这些优点使得NBI技术在临床中可以得到开展并进一步与其他技术结合，从而更加广泛地为临床服务。