系统性红斑狼疮合并肠道病变的临床特征及诊治分析

刘 源，彭孝倩，丁 航，周 琳

郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种慢性自身免疫性疾病，病变可累及多系统、多脏器。其一大特点是多器官受累，胃肠道受累在SLE中逐渐增多，约50%的患者会出现胃肠道症状[1]，当合并肠道病变即下消化道病变时，可与相关肠道疾病混淆，如克罗恩病、小肠肿瘤，临床上缺乏对其认识，易延误诊疗。为了加深对其了解和指导临床诊治，本文对SLE合并肠道病变的临床特征进行总结分析，比较相关病因之间的差异、预后等。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2014年1月至2019年5月我院收治的SLE合并肠道病变的98例患者，已除外胃、肝胆、胰腺等上消化道病变。根据病因分为SLE合并肠系膜血管炎47例，SLE合并蛋白丢失性肠病29例，SLE合并假性肠梗阻9例，SLE合并消化道出血8例，SLE同时合并肠系膜血管炎和肠梗阻3例，SLE同时合并肠系膜血管炎和蛋白丢失性肠病2例。根据其是否单纯合并其他系统性疾病，将其分为SLE单纯合并肠道疾病者23例和同时合并其他系统疾病者75例。其中行结肠镜检查者仅10例。粪便常规潜血阳性或弱阳性者21例。

1.2 诊断方法所有纳入患者诊断依据2012年系统性红斑狼疮国际临床协作组(SLICC)分类标准[2]或2019年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)/美国风湿病学会(ACR)提出的SLE分类标准[3]，根据基本临床表现、实验室检查、影像学检查、结肠镜检查及病理活检、疗效等明确合并肠道病变，排除相关非SLE累及的肠道源性病变。部分患者还采用血管CTA、X线平片等相关检查方法。疾病的活动度用SLEDAI-2000评分标准[4]计算。

1.3 随访与观察指标对纳入本研究中的98例SLE合并肠道病变的患者进行电话随访。随访项目包括血常规、抗核抗体、炎症指标等检查检验及治疗效果等。

2 结果

2.1 一般资料98例SLE合并肠道疾病患者，男11例(11.22%)，女87例(88.78%)，男女比例为1∶7.91。患者年龄(38.65±15.98)岁，发病年龄9～71岁。其中年龄最小的患者仅1例，为9岁女性患者，是SLE合并假性肠梗阻，余患者年龄均在14岁以上。

2.2 临床表现临床症状主要为腹痛、腹泻(粪常规示黄色稀便)、水肿、恶心呕吐、便血、关节痛、发热等。下腹痛为最常见的临床症状，有34例，发生率为34.69%，其次为恶心呕吐21例(21.43%)，水肿18例(18.37%)，发热17例(17.35%)，腹泻11例(11.22%)，关节痛或关节炎10例(10.20%)。其中以消化症状为首发表现的31例(31.63%)患者中，21例以下腹痛为主要表现，多见于SLE合并肠系膜血管炎。蛋白丢失性肠病中15例以水肿为主要临床表现或查体发现有水肿体征。

2.3 合并其他系统疾病合并肾脏疾病的患者38例(38.78%)，合并血液系统疾病的患者33例(33.67%)，合并多浆膜腔积液的患者13例(13.27%)，未合并有其他系统损伤的患者23例。其中SLE合并肠系膜血管炎最常见的是合并肾脏损伤21例患者，SLE合并蛋白丢失性肠病最常见是合并血液系统损伤者13例。

2.4 实验室检查SLE合并肠道病变患者中，SLE单纯合并肠道疾病患者23例，男2例，女21例。同时合并其他系统疾病患者75例，男9例，女66例，对两组的实验室指标进行比较，结果显示两组之间的抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗Sm抗体、补体C3、ESR、CRP、Alb差异无统计学意义(P>0.05)。但尿蛋白阳性的差异有统计学意义(P<0.05)，与SLE单纯合并肠道疾病相比，同时合并其他系统疾病患者的尿蛋白阳性率更高(见表1)。

表1 两组的实验室检验结果比较Tab 1 Comparison of laboratory examination between two groups

续表1

SLE合并肠系膜血管炎患者47例，男3例，女44例；合并蛋白丢失性肠病患者29例，男2例，女27例，对两组之间的实验室检查指标进行比较(见表2)。结果显示两组抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗Sm抗体、补体C3、CRP，差异无统计学意义(P>0.05)。相对于合并肠系膜血管炎，合并蛋白丢失性肠病患者的Alb低下的比例更高(P<0.05)，而尿蛋白阳性比例更低(P<0.05)。在ESR水平上，合并蛋白丢失性肠病的患者更多的表现为阳性。

表2 对SLE合并肠系膜血管炎与蛋白丢失性肠病各实验室检查指标比较Tab 2 Comparison of laboratory examination in patients with SLE combined with lupus mesenteric vasculitis and protein-losing enteropathy

2.5 影像学检查98例患者接受腹部CT检查的有55例(56.12%),其中27例提示肠壁增厚水肿，考虑炎性；5例提示肠系膜高密度影，周围可见多发小淋巴结，肠系膜下动脉管壁低密度影；2例表现为肠壁分层样强化改变；部分CT报告提示肠管扩张积气、可见液平、肠梗阻等表现。16例(16.33%)患者行腹部X线平片，提示肠梗阻的10例患者均为SLE合并假性肠梗阻患者。有3例(3.06%)患者行腹部血管CTA检查，其中1例提示肠管增厚，2例肠道及血管未见明显改变。10例(10.20%)行电子结肠镜检查的患者中有1例提示回盲部溃疡病变，病理活检示炎症，淋巴组织增生样改变；4例提示肠道不同部位息肉改变，考虑炎性；余均无明显异常。有17例(17.35%)患者行99mTc肠道蛋白丢失核素显像，均为SLE合并蛋白丢失性肠病患者，均表现为阳性。部分患者还行腹部血管彩超检查，结果未见明显血管异常表现。

2.6 治疗及预后98例患者均接受激素治疗，根据病情变化适当调整用量及加用免疫抑制剂等。9例给予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗3 d；48例予甲泼尼龙40～120 mg/d冲击治疗3～8 d后用激素口服维持；有41例应用口服激素治疗。另外部分患者加用环磷酰胺或吗替麦考酚酯等药物治疗。98例患者中有3例行手术治疗，其中2例患者因早期腹痛腹胀病因不明行剖腹探查术，术后症状未改善，给予激素等对症治疗后，症状较前缓解；1例为早期给予激素及免疫抑制等对症治疗，后期出现合并肠穿孔行手术治疗，术后合并感染、心肺衰竭而死亡。

对98例患者进行随访，随访时间截至2020年5月，共1～75个月。98例患者1、3、5年的生存率分别为94.9%、90.4%、82.3%。随访期间有10例患者死亡，均为同时合并其他系统疾病患者，病因归纳分别为合并肠系膜血管炎2例，合并蛋白丢失性肠病2例，合并假性肠梗阻2例，合并消化道出血的4例。其中1例合并假性肠梗阻的患者早期行手术治疗，后期出现合并多器官系统衰竭而死亡，余9例患者均为SLE累及多器官系统，后期出现合并感染、心肺衰竭、休克等死亡。有27例患者给予激素治疗后症状好转，随后再次出现肠道症状，给予激素冲击治疗后加用免疫抑制剂等。余61例患者给予激素或/和免疫抑制剂等治疗后肠道症状好转,炎症指标较前下降，随访时间内病情稳定。

3 讨论

SLE是一种复杂的、可累及全身多个系统的结缔组织病，其中累及消化系统发生率为50%左右[1,5]，SLE合并肠道病变在其中占了很大比例，而其临床表现不典型。本研究显示，SLE合并肠道病变的性别比例仍以女性为多，与研究报道一致[6]。其年龄分布与SLE的年龄分布相似，仅有个别患者年龄偏小或偏大。SLE合并肠道病变病因主要有肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠病、假性肠梗阻、消化道出血等。其中最常见的是SLE合并肠系膜血管炎，蛋白丢失性肠病次之，与相关文献报道的狼疮性肠系膜血管炎为最常见的病因相同[7]。

本组资料显示，SLE合并肠道病变的临床表现多样，消化系统症状以腹痛最多见，且部分患者以急腹症形式就诊，当患者症状较重、病因诊断不明时，就会按急腹症治疗方案处理。有22例患者曾以腹痛、恶心呕吐急诊入院，最后诊断为SLE导致的肠道病变引起的症状，其中又以SLE合并肠系膜血管炎导致的腹痛最多，与Lee等研究报道相似[8]。有2例以腹痛症状为首发急诊入院，初诊病因不明行剖腹探查术的。腹痛、恶心、呕吐等这些症状常见于消化系统疾病，特异性欠佳，阑尾炎、克罗恩病等也可出现上述症状，对于SLE合并肠道病变时，未有明确辨别特异性，临床上容易遗漏，特别是对于未明确诊断为SLE的患者。

国内外大部分研究结果显示，SLE出现消化系统损伤时常累及肾脏及血液系统[9-10]。本研究中，SLE合并肠道病变中，最常见的也为累及肾脏及血液系统疾病。在实验室指标上，SLE合并肠道病变中，抗核抗体阳性、补体C3降低、ESR升高、CRP升高均占到一半以上，提示大部分SLE合并肠道病变患者具有一定活动性。另外，我们将SLE合并肠道疾病分为同时合并其他系统疾病和单纯合并肠道疾病，表现为同时合并其他系统的患者约占76.53%，仅合并肠道病变者约占23.47%，有相当一部分患者同时合并多个器官系统疾病。而两组之间的实验室指标尿蛋白阳性率差异有统计学意义，那么可以考虑当SLE合并肠道疾病同时并发其他系统疾病时，可能更容易并发泌尿系统特别是肾脏的疾病。此外，在对SLE合并肠系膜血管炎与蛋白丢失性肠病的实验室比较中，我们发现合并肠系膜血管炎的患者中，尿蛋白阳性率更高，考虑SLE合并肠系膜血管炎同时合并肾脏病变，两者之间可能存在共同的发病机制，或有某个类似点。文献报道肠系膜血管炎的主要发病机制是由免疫复合物和补体沉积引起的免疫性血管炎和肠血管血栓形成[5]。当SLE合并肾脏病变时，自身免疫反应会与肾脏固有细胞表面抗原结合形成免疫复合物，也会激活免疫炎症反应[11]。在临床上发现SLE合并肠道病变时应注意是否同时合并其他系统疾病，特别是合并肾脏系统病变的发生。而合并蛋白丢失性肠病患者其尿蛋白阴性率更高，在排除了心源性、肝源性蛋白丢失时，有很大几率为肠道源性的蛋白丢失[12-13]。对于尿蛋白阳性患者，通常肾脏丢失蛋白更容易被想到，肠道蛋白丢失很容易被忽视，当两者丢失量不匹配时，要考虑到蛋白丢失性肠病的发生。本研究中，相对于肠系膜血管炎，蛋白丢失性肠病患者的血沉升高比例更高，考虑可能与蛋白丢失性肠病常见的一些临床症状如水肿，容易被忽视，一经发现，患者多处于疾病活动期有关。

影像学检查对于SLE合并肠道疾病的诊断有提示性意义。本研究中，约56.12%的患者行腹部CT检查，其中表现为肠系膜高密度影和肠壁分层样强化的均为SLE合并肠系膜血管炎，但肠壁“靶形征”或“双晕征”、排列成“梳状”的这种典型肠系膜血管炎的早期的具有诊断特异性征象[14]并未发现，可能与患者就诊时病情多处于进展期有关。余大部分CT均提示肠道各部位不同程度的肠壁肿胀、增厚、增粗、肠腔扩大，对于疾病确诊无特异性，但对于病变的位置、疗效评价等具有很重要的作用[15]。另外，对SLE合并假性肠梗阻的患者进行X线平片检查，均提示肠梗阻表现，CT显示部分肠腔扩大、可见液平。行99mTc肠道蛋白丢失核素显像对SLE合并蛋白丢失性肠病有诊断意义。本研究中，有10例患者行电子结肠镜检查，仅见1例表现回盲部溃疡性改变，余内镜及病理表现未见明确典型征象，可能原因是SLE合并肠道病变时累及大肠部位较少。但本组研究中行肠镜检查的例数较少且SLE的肠道病变累及小肠等部位时行结肠镜检查不能明示，还有部分患者确诊后未再行结肠镜检查，其大肠病变性质及病理表现特征有待进一步探究。

本组资料显示，SLE合并肠道疾病患者治疗大多采用初期行激素治疗及必要时加用免疫抑制剂治疗，辅以对症支持治疗，与既往报道[16]的诊断为SLE患者的治疗方式无太大区别。有相关文献报道以消化道症状为主的SLE的治疗主要是激素及免疫抑制剂，同时应特别加强支持治疗，尽量避免不必要的手术干预[7-17]。本研究中，有1例患者就是早期诊断不明而行手术治疗，后期并发多器官衰竭而死亡的。但当发生急性病变如肠穿孔等危及生命，必要时还是要先行手术治疗，后期可加用激素、免疫抑制剂等药物对症治疗。

本研究中，与单纯合并肠道疾病患者相比，同时合并其他系统疾病患者的预后相对更差。同时合并其他系统疾病患者的疾病活动度多为中-重度期，其中死亡的10例患者的SLEDAI均在15分以上，处于重度活动期。另外相对而言，SLE合并肠系膜血管炎患者预后相对较好，合并肠梗阻、消化道出血患者预后相对较差。本研究中，约90%的SLE合并肠梗阻患者发现时均合并其他系统疾病，死亡率达16.67%。有研究[18]报道，SLE合并假性肠梗阻的患者死亡率与患者起病急，临床上容易误诊有关。此外，以消化系统症状首诊入非风湿科的患者有2例死亡，并且这些患者住院时间要远长于首诊入风湿科患者，花费高及治疗时间长。相关研究报道，SLE合并肠道病变如不及时发现并治疗，是可以致命的[7]。我们要注意对SLE合并肠道病变患者早期识别，避免漏诊和误诊。

根据SLE的诊断标准，暂未把合并肠道相关症状或相关检查等纳入诊断标准内，但临床上表现以肠道症状首发或者合并肠道病变的SLE患者逐渐增多，其临床表现不具特异性，若认识不清容易误诊[19]。而SLE合并肠道疾病的临床表现形式多样，可出现在疾病的任一阶段，其发生机制尚不十分清楚，临床医师对其认识不足，容易延误诊疗，增加治疗费用，在临床上要提高对该病的认识，积极完善相关实验及影像检查，正确理解分析该疾病。