溃疡性结肠炎相关肿瘤3例诊疗报道并文献复习

张文宇， 贾 燕， 杨善兵， 金 鹏， 陆晓娟， 王继恒， 李世荣， 盛剑秋

中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科，北京 100007

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)相关肿瘤主要包括重度异型增生和癌，而UC相关结直肠癌(ulcerative colitis associated colorectal cancer,UC-CRC)肿瘤是其严重并发症之一[1]，若不能及时治疗，死亡率高，需引起高度警惕。本文报道3例UC相关肿瘤患者的病例特点及诊疗经过，并结合国内外文献进行复习，以提高临床医师对于该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料分析2008年3月至2018年7月我院消化内科收治的3例UC相关肿瘤患者的病例特征。

1.2 方法回顾性分析3例患者的临床资料，包括一般资料、临床表现、体征、实验室检查结果、影像学检查、内镜表现、病理组织学检查、治疗方式、随访、预后。

2 结果

2.1 一般临床资料3例患者均为女性，年龄44～59岁，平均年龄50.33岁，随访时间15～135个月，3例患者均无结直肠癌家族史。

2.2 临床表现及实验室检查3例患者均有黏液脓血便，单纯表现为黏液脓血便2例，其他临床表现有腹泻1例。实验室检查：便潜血阳性3例，贫血2例(见表1～2)。

表1 3例UC相关肿瘤患者临床特点Tab 1 Clinical characteristics of three UC associated tumor patients

表2 3例UC相关肿瘤患者实验室检查Tab 2 Laboratory examination of three UC associated tumor patients

2.3 影像、内镜及病理表现腹部CT均提示肠壁增厚。结肠镜均提示UC，其中2例为全结肠型，1例为左半结肠型；肠镜下病变形态均表现为息肉样病变，1例同时伴环周溃疡型病变。病理1例提示高级别黏膜内肿瘤伴纤维间质反应后进展为黏液腺癌，2例提示为绒毛管状腺瘤，部分腺体呈中-重度异型增生，其中1例同时合并部分高级别上皮内肿瘤改变(见表3)。

表3 3例UC相关肿瘤患者的影像学、内镜、病理特点Tab 3 Imaging, endoscopic and pathological characteristics of three UC associated tumor patients

图1 结肠镜示:“UC，直肠息肉样病变”； 图2 病理示：(直肠)管状腺瘤，部分呈高级别上皮内肿瘤改变(200×)；图3 结肠镜示:UC伴息肉样隆起; 图4 病理示:黏液腺癌(200×)； 图5 结肠镜示:UC伴LST息肉 A：乙状结肠；B：直肠Fig 1 Coloscopy showed UC with polypoid changes in rectum; Fig 2 Pathology showed canalicular adenoma changes in rectum, in part of which had high-grade intraepithelial neoplasia changes (200×); Fig 3 Coloscopy showed UC with polypoid changes in rectum; Fig 4 Pathology showed mucinous adenocarcinoma (200×); Fig 5 Coloscopy showed UC with LST polypusA: sigmoid; B: rectum

2.4 治疗方式3例患者病程早期均未接受规范治疗，2例采用不规范“激素+美沙拉嗪”治疗，1例中药治疗。入院后1例患者拒绝内镜下及外科治疗，另外2例患者进行ESD治疗，其中1例伴EPMR治疗。后期均予以规范美沙拉嗪治疗。

2.5 随访及预后2例患者内镜下治疗后遵医嘱来院复查和随访，病情稳定，复查结肠镜均提示UC缓解期。1例患者拒绝内镜及外科治疗，未定期复查，135个月后，症状加重，CT提示腹腔大量积液，腹膜结节状增厚，直肠、乙状结肠肠壁增厚，腹水送检发现腺癌细胞，诊断考虑UC癌变伴腹腔、腹膜转移，患者一般情况差，经外科、肿瘤科、营养科等多学科会诊，认为无手术指征，亦无法耐受放化疗，预后差(见表4)。

表4 3例UC相关肿瘤患者治疗及预后Tab 4 Medical treatment and prognosis of three UC associated tumor patients

图6 直肠息肉样病变ESD及EPMR部分切除后；图7 结肠镜示:UC(缓解期)，呈瘢痕样改变；图8 结肠镜示:肠黏膜呈现环周溃疡，伴结节样隆起 Fig 6 Coloscopy showed polypoid changes in rectum after ESD and EPMR; Fig 7 Coloscopy showed UC (remission) with cicatricle changes; Fig 8 Coloscopy showed circumferential ulcer on intestinal mucosa, on which also had nodular apophysis

图9 术后复查结肠镜示直肠(A)、乙状结肠(B)两处溃疡完全愈合Fig 9 Postoperative coloscopy showed completely coalescence of two parts of ulcers on rectum (A) and sigmoid (B)

3 讨论

UC是一种病因不明的结直肠慢性非特异性炎症，是发生CRC重要的高危因素之一。UC病变多累及直肠和远端结肠，并可逆行向近段发展，少数累及全结肠。UC-CRC尽管只占所有CRC的1%～2%，却占患者死亡原因的15%[1]，与散发性CRC相比，发病年龄更早，预后越差[2]，因此，UC-CRC患者早期的筛查与治疗尤为重要。

目前UC-CRC发病机制多认为是在炎症累积基础上逐渐发展为异型增生，最终出现癌变，故异型增生被认为是UC-CRC的癌前病变[2]。通过内镜活检及早发现异型增生并采取有效的处理是监测UC癌变的重要措施，对降低UC-CRC的发病率和死亡率有非常重要的意义。

UC-CRC的发生与病程长短相关，病程越长，其癌变风险越高。一项美国胃肠病学会(AGA)的Meta分析表明[3]：UC-CRC的发生率在UC起病的10年、20年、30年分别为2%、8%、18%。一项关于亚洲人群的Meta分析表明：病程10年、20年、30年的UC-CRC累计发病率分别为0.02%、4.81%、13.91%，UC-CRC患病率为0.85%，低于西方人群，但高于一般人群CRC发病率[4]。我国UC人群的调查研究显示：10年、20年、30年UC-CRC累计发病率分别为1.15%、3.56%、14.36%[5]，因此，对于UC癌变的监测显得非常重要。UC的病变范围[6]是UC-CRC发生的另一危险因素，其中，以广泛结肠含全结肠型的癌变风险最高，左半结肠型其次，直肠型风险最低。同时，具有结肠癌家族史、基因突变(p53、APC、K-ras、MSI)、合并原发性硬化性胆管炎、发病年龄小、炎症程度重等因素[7]均会增加UC-CRC发生风险。本文讨论的3例患者病程均超过10年，且在10年后发生UC异型增生及UC-CRC；UC病变范围较广(2例广泛结肠型，1例左半结肠型)，与既往文献[6-7]报道一致。同时，3例患者早期治疗均不规范，病变长期处于活动期，这可能也是导致UC异型增生及UC-CRC发生需重视的危险因素，因此，对UC患者需强调规范治疗，并密切监测和随访。

2017年ECCO共识推荐[2]实施肠镜随访监测以降低UC-CRC相关的发病率与死亡率，该随访监测方案不仅包括系统的结肠镜检查，还需要关注患者的症状、个人史、家族史、实验室检查、治疗。启动随访监测时进行初始结肠镜筛查，评估病变范围并确定有无异型增生病灶。异型增生定义[2]为病变局限于基底膜内、未侵犯固有层的上皮内肿瘤，是UC患者发生CRC的重要癌前病变，异型增生(上皮内瘤变)根据肿瘤形态学变化的程度通常分为3类：不确定型、低级别(LGD)、高级别(HGD)。共识[2]同时指出，UC患者一旦发现如下高危因素：5年内发现狭窄或异型增生，合并PSC，炎症重度活动的广泛结肠病变，建议下一次结肠镜随访监测应在1年内进行。而合并中等危险因素：轻、中度炎症活动的广泛结肠病变、炎症后息肉和患有结肠癌的一级亲属，建议2～3年内进行1次结肠镜随访。无中、高危险因素的患者，结肠镜随访监测间隔为5年。而对于疾病长期处于缓解期者可适当延长监测时间；文中2例患者均未按要求进行结肠镜监测，因病情加重行内镜检查发现病变，1例患者定期监测发现UC-CRC；2例患者均在直肠发现病变，其中1例同时在乙状结肠也发现病变，另外1例病变位于直肠乙交界处；2例病理提示为中-重度异型增生，1例初始提示高级别黏膜内瘤变伴纤维间质反应，后期发展为进展期癌(病理均由两位有经验的病理医师会诊后确认)。

目前5-氨基水杨酸(5-ASA)已被证实对UC-CRC具有确切的化学预防作用，且与剂量存在相关性。Eaden等[8]开展的一项病例对照研究发现，规律服用美沙拉嗪能减少75%的患癌风险(OR=0.25)，且当每日剂量>1.2 g时能减少91%的癌变风险(OR=0.09)。我国共识[9]提到UC患者外科手术的绝对指征为大出血、穿孔、癌变或高度疑为癌变，但基于外科手术并发症、生活质量等因素考虑，患者依从性并不理想，而随着内镜技术的发展，内镜治疗也越来越普及。目前公认的内镜下适应证[10]为癌灶局限于黏膜或黏膜下层，深度在100 μm以内，且淋巴结转移较少。多数可通过内镜切除获得痊愈，但术后需定期复查。内镜对于UC异型增生及UC-CRC息肉样病变和非息肉样病变的处理措施不同。由于息肉样病变和非息肉样病变在生物学行为方面存在诸多不同，并且在内镜操作的过程中，息肉样病变切除难度相对较小，风险较低，而非息肉样病变，特别是扁平病变。内镜切除难度大，也限制了内镜在扁平病变中应用；但随着内镜技术的不断进步，内镜下治疗逐步成为UC治疗的重要手段之一。2015年SCENIC共识[11]推荐个体化治疗方案，UC-CRC患者发现中度以上(包含中度)异型增生时，对于息肉样异型增生病变和非息肉样异型增生病变，内镜完整切除后，可行内镜监测，不必全结肠切除。本文第1、3例患者内镜均提示息肉样病变，故通过内镜下完整切除病变，术后规范使用5-ASA，定期随访至今(分别为82个月和12个月)，未再发现异型增生和UC-CRC，后续将进一步随访、监测。第2例患者2017年内镜检查发现高级别黏膜内肿瘤伴纤维间质反应后拒绝外科手术及内镜下治疗，且未规范使用5-ASA，随访21个月后患者出现直肠环周溃疡型病变，病理提示“腺癌”，腹部CT提示腹盆腔大量积液，腹水组织病理检查为黏液腺癌，考虑肿瘤腹腔转移，预后差。

UC患者目前治疗目标[12]是黏膜愈合而不是单纯控制症状，需规范药物治疗、积极内镜监测。针对UC异型增生和UC-CRC患者，根据病变情况考虑是否可以尽早实施内镜下治疗，提高生活质量，改善预后。