经颈静脉肝内门体分流术的罕见并发症及其防治

赖姝婕， 匡 怡

陆军军医大学大坪医院 1.消化内科；2.肝胆外科，重庆 400042

自1969年Rösch[1]首次提出经皮在肝-门静脉间建立一个通道以降低门静脉系统的压力，经过几十年的不断探索与改进，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS)已成为治疗门脉高压症相关并发症的常规方法，但手术并发症在一定程度上制约了该项技术的发展。总结起来，TIPS并发症可分为三大类：一是操作相关的并发症，例如误穿颈动脉、肝动脉、门静脉以及肝被膜穿刺伤导致出血。二是与门体分流有关：最常见的为门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)，发生率约30%。三是TIPS特有的相关并发症，包括与手术相关的溶血性贫血，支架狭窄、脱位引起的心律失常，甚至对心脏造成结构性损伤。这些并发症可能发生在穿刺进入肝静脉或门静脉的过程中，也可能发生在支架置入的操作过程中，以及手术成功之后。我们将从以上三个方面列举TIPS术后极为罕见的数个并发症。

1 胆血症(bilhemia)

肝脏因创伤导致胆道和血管系统之间形成通道，胆汁通过瘘管直接流入血管导致一系列的临床症状被称为胆血症，而血液流入胆管则被称做血胆症(hemobilia)。血液和胆汁的流动方向取决于两系统之间的压力差，胆总管正常压力为10～12 mmHg，肝硬化患者门静脉系统压力常高于14 mmHg，甚至在TIPS后亦如此，门脉血管压力一般是超过胆管压力的，故胆血症极为罕见。

1.1 病因胆血症主要是由肝脏创伤导致，其中医源性占主要比例，TIPS、经皮经肝穿刺胆管造影、肝脏活检均可能导致[2]。胆血症或血胆症取决于TIPS术中肝内血管受损的部位。第1例胆血症病例报道于1952年[3]，迄今鲜有个案报道。

1.2 诊断直接胆红素水平升高通常是肝细胞或胆道损伤或胆道梗阻的迹象。TIPS使门静脉血液直接分流导致肝脏缺血，临床表现为右上腹疼痛加重，甚至发生肝性脑病。肝功能检查提示天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高，以及血清胆红素升高。然而胆血症的特征是总胆红素和直接胆红素快速上升，但转氨酶不升高，无胆道梗阻的迹象，多表现为孤立性的高胆红素血症，可伴有全身性脓毒血症表现[4]。同时，需排除溶血反应。最好的诊断方法是行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)以显示胆静脉瘘[5]，动脉造影无诊断意义。值得注意的是，胆道静脉瘘可以因瘘口太小而无法直接观察到。

1.3 治疗治疗胆血症的重点在于减轻胆道系统的压力，通常采用胆道支架安置和括约肌切开术，经皮经肝引流、内镜鼻胆管引流和静脉球囊闭塞等措施有望暂时缓解。也可切除受累部分肝脏以及在血管造影时闭塞瘘道[4，6]。如果瘘口小，通过胆道静脉瘘的胆流缓慢，瘘口也有自行闭合的可能[6]。虽然胆血症少见，但极其危险，约50%的胆血症是致命的。大量未溶解的胆汁进入循环系统，可以引起肺肾脂肪栓塞[7]。一旦治疗失败，肝脏移植是挽救这些患者生命的最终选择。因TIPS术后并发胆血症而行肝脏移植成功的案例非常罕见，迄今仅有个案报道[4，8]。

1.4 预防通过控制穿刺通道和减少穿刺次数，可以减少胆道与动脉系统或门静脉之间瘘管形成的可能性，术中精准操作是避免医源性原因导致胆血症最重要的预防措施。

2 门静脉穿孔(portal vein perforation)

进入门静脉是TIPS手术中最具挑战性的步骤。门静脉穿孔是一种罕见的TIPS并发症，发生率仅0.5%[9]，但门静脉穿孔一旦发生，将会带来致命的后果。

2.1 病因47%患者的主门静脉在肝外，且肝硬化患者的肝脏明显缩小，肝裂间隙增宽，操作者可因操作失误直接穿刺到肝外主门静脉或穿透门静脉下壁，导致门静脉穿孔引发大出血。

2.2 诊断门静脉穿孔的临床首发表现通常为患者心率突然加快，可伴有腹痛、呼吸困难，出血量大时出现血压下降。腹部B超显示肝周有液性暗区，门静脉造影显示造影剂大量外渗到腹腔可确诊[10]。

2.3 治疗如果遇到门静脉穿孔，操作者应迅速有效地采取行动。若术中发现及时，立刻拔出导管可避免继发性大出血。出血量大时可通过在穿孔处快速放置血管成形球囊，并充气固定球囊位置堵住破口[11]，然后放置覆膜支架，确保覆盖穿孔部位。若仍无法控制门脉穿孔导致的大出血应立即送往手术室行门静脉修补术[12]。

2.4 预防预防的关键是要清楚了解肝脏及门脉系统的血管解剖，特别是肝硬化的患者，其肝脏血管结构有一定程度的变异。避免这种并发症的最佳方法是尝试进入门静脉分支外侧3 cm处的右门静脉[13]。因为这段门静脉95%以上位于肝内，可显著降低门静脉穿孔的风险。

3 门体分流性脊髓病(portosystemic myelopathy，PSM)

PSM表现为门体分流术后出现痉挛性下肢轻瘫。PSM发生率较低，国外发生率约为1.89%[14]，国内约为2%[15]。

3.1 病因PSM的病因尚未十分明确，主要有以下几个学说：

3.1.1 慢性中毒学说：与肝性脑病相似，自肠道的氨、硫醇、氨基丁酸等含氮毒性物质及部分重金属绕过肝脏的解毒作用直接进血液循环，透过血脑屏障干扰神经细胞的能量代谢及电活动，使脊髓对氧利用障碍继而发生脱髓鞘病变。另外，高浓度血锰亦可导致大脑和脊髓受损[16]。PSM发作常伴有血氨升高，但血氨升高与否与PSM的严重程度及预后不呈明显的平行关系，且单纯降血氨治疗效果并不理想，提示肝性脑病与PSM发病机制并不相同[17]。

3.1.2 营养缺乏学说：由于肝脏门体分流造成物质吸收和合成障碍，使体内缺乏对脊髓神经具有保护和营养作用的必需物质(如维生素、磷脂等)，特别是B族维生素吸收和利用障碍，可导致脊髓脱髓鞘改变。

3.1.3 血液动力学改变学说：长时间的门静脉高压可导致胸、腰段的椎静脉丛淤血，门体静脉分流后，使胸、腰段的脊髓发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，最终发生变性坏死[14]。另一方面脊髓的血供存在节段性供血的特点，第4胸节和第1腰节的腹侧面是两个不同来源血供的移行地带，当这些分水岭区出现低灌注时，该部位的脊髓易受到缺血损伤。尸检发现，PSM患者脊髓轴索脱髓鞘主要发生于胸、腰段脊髓侧索，与分水岭区的范围基本一致。

3.2 诊断PSM发病时间可从TIPS术后数月到10年不等[18]。在这期间，患者出现双下肢行走困难，逐渐发展为肌张力增高，腱反射活跃亢进，呈剪刀或痉挛步态，标志着脊髓损伤已经发生不可逆的改变。神经系统查体可发现痉挛性截瘫，无明显肌萎缩及浅感觉障碍，肌张力增高、足底伸肌反射增强。常伴有血氨升高，血锰水平也可升高。头、脊髓MRI或CT检查亦可完全正常，也可以表现为头部某些部位如苍白球、中脑黑质对称分布的T1W1像高信号，以及颈胸髓的T2W2像长条状高信号[19]，并排除脊髓炎症性病变、脑脱髓鞘病变、小脑扁桃体下疝畸形等疾病。运动诱发电位检查(motor-evoked potential，MEP)对疾病的早期诊断有帮助，甚至能够发现临床前期病变[20]。PSM特征性病理改变为颈髓以下乃至脊髓全段、双侧对称性脊髓侧索脱髓鞘病变，并有神经轴索的变性和消失，神经纤维减少代之以神经胶质细胞填充，可累及脑干和内囊[21]。

3.3 治疗TIPS术后一旦提示患者为PSM后，特别是在症状出现6个月内，应尽快采取积极的干预措施改善PSM症状，例如血管内介入治疗阻断门体分流，或者有效的支架堵塞限流[22]。早期肝移植或许能够逆转PSM导致的神经损伤[23]。其他对症治疗以促进毒物排出为主，如减少肠道内毒物吸收，鞘内注射地塞米松，限制高蛋白食物摄入有一定的帮助。PSM呈不可逆进行性恶化，预后大多不良。

3.4 预防目前尚无对PSM发生预防有效的措施，但严格地把控TIPS手术指征，例如术前肝功能异常、血氨值超过正常的患者均应慎重选择TIPS，这样对预防PSM也能起到一定作用。

4 心脏穿孔(cardiac perforation)

在TIPS手术过程中，当导管通过心脏时可诱发心律失常，由于导管操作问题或支架移位导致的心脏穿孔是极为罕见但致死率极高的并发症。目前也只有极少数个案报道，无法统计发病率。

4.1 病因肝静脉—下腔静脉和右心房的距离仅为1.6～2.2 cm，当导管从颈静脉穿过右心房进入肝静脉时可能损伤心血管系统[24]；支架移位向心脏腔内迁移或延伸，也可造成心脏结构性破坏[25]。

4.2 诊断心脏穿孔可导致心包出血、心脏破裂、心房主动脉瘘、三尖瓣损伤等。这些症状可能发生在支架置入后的几天到几周内。心脏穿孔很难及时发现并确诊，患者猝死风险极高。心前区疼痛伴呼吸困难是心脏穿孔最早期的临床症状，可伴有心率和心律改变。心室起搏功能障碍或失夺获是诊断心脏穿孔的重要线索之一。当患者突发休克，并出现心包压塞体征时，应立即行彩色多普勒超声心动图以明确诊断。

4.3 治疗当患者发生心脏穿孔后必须绝对卧床休息，紧急心包穿刺可改善血流动力学状态，是抢救成功最关键的措施。介入封堵及外科开胸手术也可取得一定的治疗效果，但因该病发作急且隐匿，总体生存率不高。

4.4 预防心脏穿孔多发生在术中或术后早期，在TIPS围手术期间出现低血压的患者鉴别诊断中应考虑心脏压塞。围手术期间应加强心电监护，密切观察病情变化。对于支架移位造成的心脏穿孔主要以预防为主，手术时可将支架门静脉端放于门静脉下2～4 cm，肝静脉端放于肝静脉-下腔静脉交界处，尽量避免支架向心脏腔内迁移。

5 急性脑血管事件

TIPS术后24 h内发生急性脑血管事件，包括脑栓塞、脑水肿和脑出血等。

5.1 病因门静脉血栓形成是TIPS手术的一个常见适应证[26]。门脉高压症患者放置支架后，由于支架内的血流量较高，门静脉部分血栓在分流后可能会扩散。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是年轻患者隐源性卒中最常见的原因[27]。TIPS支架置入后中心静脉压力的短暂升高可能有利于未闭的卵圆孔短暂性开放，脱落的栓子可导致急性脑栓塞。有文献[28]报道，TIPS介入治疗后6 h，患者出现双眼几乎完全失明(视力为0.1)和左上肢无力。MRI证实患者颅脑有多发幕下和幕上梗死，提示多发性栓塞。经食道超声心动图和颈动脉和下肢深静脉超声均未能发现任何栓塞源，唯一的病理发现是患者有卵圆孔未闭。值得注意的是，该例患者在TIPS手术过程中注射了1 ml组织丙烯酸-碘油混合物(1∶4)以阻断严重的胃静脉曲张，可能就是这种物质通过卵圆孔栓塞到大脑，引起多发性栓塞。研究[29]发现，TIPS术后患者出现癫痫发作，后被证实为脑水肿，这些患者均伴有低钠血症，推测低钠可能作为渗透刺激使患者对颅内压升高更敏感。长期的低钠血症是否预示着该类门脉高压症患者行TIPS预后不良，这是一个值得探究的问题。此外，脑血管意外也可能是由TIPS手术引起动脉血管损伤或鞘管切除后颈动脉压迫引起。

5.2 诊断癫痫发作是最常见的临床表现，可有头痛、恶心、呕吐等颅内压升高症状，部分患者可伴有低血糖、瞳孔反应不良、酸中毒等非特异性表现。偏瘫、失语、意识障碍是疾病进展期表现。CT和MRI可显示脑出血及栓塞灶，但CT扫描对于检测脑水肿并不敏感。脑组织病理学检查提示可有星形细胞肿胀和阿尔茨海默Ⅱ型星形细胞增多症，脑水肿可有钩回疝表现[29]。

5.3 治疗TIPS术后出现急性脑血管事件的患者，治疗上主张以对症为主。例如，药物或介入溶栓、甘露醇降低颅内压、营养神经、抗凝等治疗。

5.4 预防在进行TIPS手术前应告知已有门静脉血栓形成的患者，TIPS可能增加脑栓塞风险。约有25%的普通人群患有卵圆孔未闭[30]，建议所有拟行TIPS的患者术前进行超声心动图检查，以排除卵圆孔未闭等先天性心脏病情况。

虽然TIPS作为解决门静脉高压症的治疗方式广泛应用于临床已有20余载，安全、微创、有效是其最大特点，但是，作为一项有创操作，其手术并发症仍避不可免。除了肝性脑病、支架狭窄、腹腔内出血等常见并发症，本文所提及的上述罕见并发症也逐渐受到重视。这些十分罕见、难以处理、死亡风险极高的并发症不仅影响着患者的生存期和生活质量，也限制了TIPS的发展与普及。精准的选择最佳穿刺路径以及稳定的手术技巧是避免TIPS手术并发症反生的关键，而从以上罕见并发症所吸取的经验教训也提示着我们：优化合适的手术时机和患者的恰当选择也是至关重要的环节；当确实出现手术并发症时，医者需以患者的最大利益为出发点，冷静、沉着的制定处理策略，并从中吸取经验教训。随着相关支架材料的不断更新、操作技术的不断改进、对肝脏血流动力学的不断深入研究，TIPS的安全性及疗效在未来将会得到莫大提升，使手术并发症发生率显著降低。