腹膜假性黏液瘤1例报道并文献复习

刘露露，张小敏，吴楠楠，韩晓颖

湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院消化内科，湖北 襄阳 441021

腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)是一种罕见的累及腹膜的肿瘤性疾病，其特征是产生黏液性和胶状肿块[1]。多数起源于阑尾或/和卵巢，病灶破裂释放肿瘤细胞进入腹腔[2]。由于PMP缺乏特征性的临床表现，明确诊断的患者多数处于晚期，偶尔在手术中确诊。我院近期收治1例“肝硬化”患者，反复治疗8个月，最后手术和病理明确诊断为PMP。现结合文献复习报道如下。

病例患者，女，60岁。2年前阑尾切除，8个月前因“上腹痛半年余”入住我院。当时除上腹部阵发性隐痛外，不伴有其他症状，也不影响饮食、睡眠和大小便。患者嗜酒20年，40 g/d左右。白细胞2.55×109L-1，血红蛋白113 g/L，血小板197×109L-1；白蛋白35.3 g/L，其他肝酶正常；血清CEA 21.93 ng/ml，CA125 98.89 U/ml，CA199 175.9 U/ml，D-二聚体5.64 mg/L；HBV、HCV均阴性。腹部超声提示右侧腹、下腹部有不规则液性暗区；CT和增强磁共振成像(MRI)提示肝硬化腹水，腹膜增厚强化。给予对症治疗后腹水明显消退，腹痛症状缓解后出院。近1个月自觉腹胀不适，逐渐加重，CEA增至123.0 ng/ml，增强CT提示肝脏多发持续强化结节，肝硬化，腹水。患者起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，体力下降，大小便正常。

入院时，T 36.6 ℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 115/72 mmHg，神清，皮肤、巩膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，双下肢无浮肿。白细胞3.67×109L-1，血红蛋白108 g/L，血小板252×109L-1，白蛋白36.1 g/L，D-二聚体2.65 mg/L，CEA 75.56 ng/ml，CA199 530.81 U/ml，CA125 98.1 U/ml。全腹部增强CT和MRI均提示肝脏“扇贝样”改变，脾不大，腹腔积液，沿腹膜走行区多发结节状及条片状稍低密度影，与腹腔积液分界欠清，胃腔扩张欠佳，壁厚，腹腔肠管走行结构紊乱，左卵巢形态不规则，考虑卵巢占位破裂、腹腔假性黏液瘤可能(见图1)。遂行外科剖腹探查。术中可见大量黄绿色透明果冻状黏稠液体充斥于腹盆腔和肝脏表面；大网膜呈饼状，肠管及系膜表面多发结节；双侧卵巢质硬。术中诊断PMP腹腔广泛转移，遂进行大网膜、双侧附件切除，细胞减少性手术(cytoreductive surgery，CRS)和腹腔热化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)置管术。术后病理可见典型的黏液湖和黏液癌，免疫组织化学结果示：PAX8(-)，WT-1(-)，PAX2(-)，CK7(+)，VILLIN(+)，CK20(+)，SATB2(-)(见图2)。结合患者病史及免疫组化检测结果，病理支持PMP来源于阑尾。

图1 影像学(CT、MRI)提示肝硬化、腹水，腹膜增厚强化；图2 病理见典型的黏液湖和黏液癌 A: HE染色，100×;B: HE染色，40×Fig 1 Imaging (CT, MRI) showed cirrhosis, ascites, thickened and strengthened peritoneum; Fig 2 Pathology showed a typical mucinous lake and mucinous carcinoma A: HE staining, 100×; B: HE staining, 40×

讨论PMP的概念和分类：PMP是一种少见的腹膜继发性肿瘤。由于可用数据有限，PMP在人群中的真实发病率尚不清楚，估计每年为(1～3)/1 000 000，由于其懒惰的性质，肿瘤通常是在晚期被发现，严重影响患者的生活质量[3]。肿瘤多起源于阑尾或卵巢，也有原发于腹膜的PMP。随着分子诊断技术的发展，阑尾已被证实为PMP的主要影响器官，而卵巢通常是次要部位，1/3～1/2的PMP同时发生于卵巢和阑尾[2,4]。本例PMP在手术中考虑同时起源于阑尾和卵巢，但病理证实来源于阑尾。PMP主要通过种植转移而不是淋巴转移或血行转移。根据Ronnett的分类[5]，PMP在组织学上可分为播散性腹膜黏液病、腹膜黏液癌和混合型。组织学分为低级别和高级别[6]，高级别的恶性度高。

临床特征:在不同类型的阑尾肿瘤中，早期误诊为阑尾炎不在少数[3]。黏液腺癌有更大的浆膜浸润和腹膜或腹腔种植的可能性[7]。其特点是腹腔或盆腔内大量积聚凝胶状黏液(果冻肚)[3]，导致腹痛、腹部肿块、腹围逐渐增大、体质量严重下降等临床表现[8]。通常在初始阶段无症状，甚至不存在任何与肿瘤破裂相关的急性腹痛。随着黏液积聚的增加，PMP可表现为恶心、呕吐、贫血、疲劳、食欲不振、体质量减轻、腹水和其他非特异性症状。本例患者2年前误诊为阑尾炎并切除，之后症状一直持续。晚期患者体格检查常见腹围增大、腹水征阳性、腹部触诊有揉面感、腹部压痛和腹部肿块，偶尔可引起肠梗阻[9]。

辅助检查特征：PMP无特异性肿瘤标志物。CEA、CA199和CA125可作为PMP的辅助诊断指标，反映PMP的严重程度和预后[10]。本例患者CEA、CA199和CA125均阳性，而且CEA和CA199持续升高。免疫组化检查以鉴别肿瘤的起源[2]，包括CK7(+)、CK20(+)、CDX2(+)、MUC2(+)、MUC5AC(+)、ER(-)、PR(-)等。本例患者CK7、CK20均为阳性，支持PMP来源于阑尾。下一代测序(GNAS)对预后也有一定作用，GNAS突变的患者预后较差[11]。

超声检查是大多数PMP患者必将接受的初步筛查。超声上PMP表现为间隔密集分布，肠袢中心移位，肝脾、子宫和其他腹部器官周围有锯齿状或扇贝状改变，浸润性实质性结节和网膜饼，在增厚的腹膜中存在低回声区(蛋糕状的外观)等[12]。CT能显示原发性PMP病变的分布和浸润范围，以及腹水密度的异常，目前已经作为该病的首选[1]。在鉴别囊肿内的囊液是否含有黏蛋白方面MRI更为敏感[3]。本例患者8个月前影像就已经提示，但未引起重视。PET-CT对预测PMP患者的复发、腹膜播散和评估术前病理分级，以及判定患者的无进展生存率均具有重要意义[13]。腹腔镜技术可以选择性活检，收集腹水，识别肿瘤细胞，从而提高诊断准确率。如果肿瘤广泛种植，可以在腹腔镜的指导下通过腹膜导管立即进行治疗[14]。

治疗:PMP的治疗已经有了最新的专家共识，CRS和HIPEC仍被推荐为PMP的标准治疗方法[15]。我国的一项大样本回顾性研究提示，在有经验的中心,CRS+HIPEC治疗PMP是安全的，通过改进手术技术和综合止血技术，可以显著降低不良事件的发生率[16]。进行HIPEC时腹腔内高压(intra abdominal pressure，IAP)可以促进肿瘤组织对药物的吸收，IAP为18～22 mmHg时无明显的血流动力学参数差异，对患者是可行的和安全的[17]。本例患者进行了CRS和HIPEC的标准治疗。

预后：患者肝脏表面黏液沉积量(肝表面厚度≥20 mm)越大，复发率越高。即使调整了临床协变量，CT提示的肝扇贝样改变仍是一个独立于组织学分级和肿瘤标志物的预后因素[18]。我国学者荟萃2017-2018年文献，发现CRS和HIPEC的5年总生存率为23%～82%[3]。稍早期的39例阑尾腺癌手术中发现的PMP患者的临床总结中，5年、10年生存率分别为89.0%和35.0%[19]；最近单中心报道的50例术前分析，发病的中位年龄为52.5岁(31～71岁)，中位生存期为24个月，而2年、3年、5年生存率分别为53%、24%、8%[7]。说明发现越早预后越好。肿瘤标志物在PMP中具有预后价值，虽然不具诊断性，但它们可以用于CRS术后随访以监测复发。当CEA、CA125、CA199三种肿瘤标志物的术前水平升高时，总生存率和中位生存率均较低[3]。

总之，PMP的临床表现还是有一些可寻的线索，关键是提高对本病的认识。特别是出现黏液性腹水时，一定要考虑到本病的可能。结合肿瘤标志物升高和影像学的特征性所见，PMP的诊断就更加清晰。阑尾切除或卵巢切除术时，术者提高对PMP的意识，病理科医师提高对PMP免疫组化染色的认识，就更能使PMP得到早期诊断和彻底治疗。