动脉肌纤维增生所致慢性缺血性肠病1例报道并文献复习

卓明星， 徐国斌， 叶 梅

武汉大学中南医院 1.消化内科； 2.影像科， 湖北 武汉 430000

缺血性肠病(ischemic bowel disease，ICBD)是由于各种原因导致肠壁血流灌注减少而不能满足代谢需求所导致的缺血性疾病，可分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)和缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)[1]。急性ICBD一开始表现为肠激惹，如突然发作的腹痛、腹泻、便血等，随后出现肠麻痹坏死和腹膜刺激征，如肠鸣音减弱或消失、反跳痛、板状腹等。患者还可出现恶心呕吐、腹胀、便秘等非特异性消化道症状[2]。“Bergan 三联征”，即腹部症状和体征分离、胃肠道排空障碍、合并心脏器质性病变或房颤，是临床早期诊断的重要依据。慢性ICBD则多表现为反复发作餐后痛、进行性体质量减轻和厌食等非特异性表现[3]。慢性缺血较少见，原因多样，临床表现不典型，缺乏特异性检查手段，常导致诊断困难,极易漏诊、误诊，影响预后。本文就我院消化内科收治的1例既往误诊为克罗恩病、实为动脉肌纤维增生(fibromuscular dysplasia，FMD)导致的慢性ICBD患者进行详细报告，并对相关文献进行整理回顾。

病例患者，男，31岁，2019年1月8日因“间断腹痛十余年，加重伴恶心呕吐6 d”于我院消化内科住院治疗。患者2009年始无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，伴排便不畅，便中带少量鲜血，无黏液、脓血，对症处理后好转；此后腹痛间断发作，2011年于某三甲医院行肠镜检查提示“末端回肠狭窄”，考虑克罗恩病，予以口服美沙拉嗪0.75 g(0.25 g/包)，3次/d,1包/次，腹痛无明显缓解，调整美沙拉嗪剂量至1 g(4包/d)，加重时2 g(8包/d)，服用半年后腹痛好转，但进食辛辣刺激饮食后仍有脐周隐痛。后腹痛间断加重，间断口服美沙拉嗪1～2 g(4～8包/d)可减轻。2013年7月外院电子小肠镜检查显示：回肠狭窄，回肠多发浅溃疡(内镜所见：距回盲瓣70 cm见肠腔明显狭窄，内镜无法通过，狭窄处黏膜充血水肿，从狭窄处到回盲瓣可见小肠黏膜散在类圆形浅溃疡病变，以末端回肠更为明显)，诊断仍考虑“克罗恩病”可能，继续口服美沙拉嗪1 g(4包/d)。2014年5月于某三甲医院行MRE示“回肠末端狭窄并有强化，考虑炎性狭窄”，肠镜提示“末端黏膜炎症相”，病检提示“黏膜慢性炎症改变伴淋巴组织增生”；诊断为“克罗恩病待查，并不完全肠梗阻”，给予对症处理后好转出院，出院后继续服用颇得斯安2 g(8片/d)，同时服用谷氨酰胺，腹痛较前好转。上述症状仍间断发作，多次出现不完全肠梗阻，均内科保守治疗好转。2018年12月6日再次出现类似症状，初为脐周隐痛伴肠鸣音亢进，后逐渐加重，并出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物，肛门排气、排便少，外院诊断为“不完全肠梗阻、克罗恩病？”，给予对症治疗无明显好转后转来我院消化内科住院。入院后查体：消瘦，BMI 16 kg/m2，腹肌略紧张，全腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。胃肠CTE(见图1～4):空肠远端段及回肠管壁节段性长段增厚伴肠系膜及周围血管炎性改变、肿大淋巴结，符合克罗恩病(炎症活动期)表现；病变小肠节段性狭窄伴近端扩张。入院后初步诊断“克罗恩病，并不全肠梗阻”，给予对症支持治疗，患者病情好转出院。2019年1月2日患者再次腹痛腹胀加重，伴恶心、呕吐，肛门少量排便排气，再次以“不完全肠梗阻、克罗恩病”收入我院。查体腹肌略紧张，全腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。入院查血小板491×109L-1；血红蛋白111 g/L；红细胞4.27×1012L-1；白蛋白39 g/L；CRP 10.5 mg/L；粪便潜血(+)；ESR 33 mm/h；炎症性肠病：抗小肠杯状细胞抗体(+)；PCT、肝肾功能正常，予以内科保守治疗疗效欠佳，结合患者既往病史，建议其手术，遂转外科，予1月9日全麻下行腹腔镜探查+小肠部分切除术+肠系膜淋巴结活检术，术中探查腹腔，自Treitz韧带开始逐段探查全小肠，距回盲部约20 cm处可见明显一处病灶，病灶浆膜呈灰白纠集，质不硬，病灶近端小肠明显扩张，最粗处约4指宽，肠壁增厚水肿、呈皮革样；远端肠管饥饿空虚(见图5～6)，术后病检(见图7～9)提示FMD所致缺血性损伤，即病理弹力染色提示血管壁弹力纤维破坏，管壁增厚；HE染色黏膜下层血管增厚。术后对症治疗，恢复顺利出院。术后随访未再出现腹痛腹胀，体质量增加10 kg，精神、食欲好。2019年6月来我院复查，结肠小肠MRI提示小肠部分切除术后，残余回肠肠壁较均匀增厚、僵直、伴轻度强化，符合ICBD改变。胃肠镜未见明显异常。随访至今患者症状未复发。

图1～4 空肠远端段及回肠管壁节段性增厚伴肠系膜及周围血管炎性改变、肿大淋巴结，符合克罗恩病(炎症活动期)表现；病变小肠节段性狭窄伴近端扩张Fig 1-4 Segmental thickening of the distal jejunum and ileum wall accompanied by inflammatory changes of mesentery and peripheral vessels and enlarged lymph nodes was consistent with the manifestations of Crohn’s disease (inflammatory activity stage). Segmental stenosis of the small intestine with proximal dilatation

图5～6 距回盲部约20 cm处可见明显一处病灶，病灶浆膜呈灰白纠集，质不硬，病灶近端小肠明显扩张，最粗处约4指宽，肠壁增厚水肿、呈皮革样；远端肠管饥饿空虚Fig 5-6 An obvious lesion could be seen about 20 cm away from the ileocecal junction. The serous membrane of the lesion was gray and consolidated, while texture was not hard. The proximal small intestine of the lesion was obviously dilatation. The distal intestine was empty due to hungry

图7～8 弹力染色：血管壁弹力纤维破坏，管壁增厚;图9 HE染色黏膜下层血管增厚Fig 7-8 Elastic staining: the elastic fibers of the vessel wall were destroyed and the vessel wall was thickened; Fig 9 The submucosal vessels were thickening in HE staining

讨论ICBD是20世纪60年代初提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病，是基于房颤、心肌梗死、糖尿病、高血压、结缔组织病等疾病基础上所发生的肠系膜动脉栓塞或血栓形成，或低血容量、药物等所致微循环灌注不足，或近期腹部手术、肝硬化、血黏度增高导致肠系膜静脉血栓形成，以及其他原因如肠血管功能或形态变化所致的肠壁血液灌注不良，导致肠黏膜急性或慢性缺血的一类疾病[4]，多发于中老年人，常伴高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病。急性ICBD多由于肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成和肠系膜血管非闭塞性缺血，其中以动脉性缺血常见，约占35%。此外，肠管过度扩张也可导致肠缺血，常发生在狭窄近端过度扩张的结肠，同时该肠段内细菌过度增殖会加速进展为肠坏死[5]。凡全身循环动力异常、肠系膜血管病变及全身性或局部疾病导致肠道血液循环减少、不能满足肠管血供需要、导致肠壁缺血时，均可发生慢性ICBD。少数因无任何基础疾病而表现为特发性ICBD，如本文的一例FMD患者。慢性ICBD主要多发于老年人血管闭塞性疾病，如动脉粥样硬化、血管炎、肿瘤放疗后和大动脉炎等[3]。本例患者无高血压、糖尿病、肝硬化或手术史等高危因素，术后病理提示为罕见的FMD，从而导致肠血管形态变化而导致慢性肠缺血。

根据美国注册数据显示， 肠系膜缺血仅1.3%，其中动脉瘤和血管内的剥离分别占6.8%和22.3%[6-7]。FMD是一种特发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉壁肌肉组织疾病，可导致动脉狭窄、闭塞、动脉瘤、动脉夹层和动脉迂曲等，几乎所有动脉床中均可出现这些表现。最常受累的动脉是肾动脉和颈内动脉，其次是椎动脉、内脏动脉和髂外动脉[8]，80%～90%患者是女性[9-10]。本例为男性，且受累动脉为罕见的肠系膜动脉。FMD的发病机制尚不明确，涉及到多种因素，有报道认为FMD为常染色体遗传，外显率不定。另一项研究发现，FMD与磷酸酯酶和肌动蛋白调节因子1基因(PHACTR1)的单核苷酸变异有关；还可能与吸烟、激素水平有关，如女性长期口服避孕药。此外机械因素也可能是FMD的病因之一，如平滑肌细胞牵拉和血管壁创伤，不过该理论尚未得到证实[11]。慢性ICBD临床表现差异较大，疾病早期或轻症患者症状及体征无特异性，少数患者可能出现腹痛、肠梗阻等症状，诊断困难，误诊率高达63.4%[12]，且易与其他肠病相混淆，尤其是罕见原因如肠管形态异常所导致的慢性ICBD更难以诊断。ICBD内镜下表现为黏膜充血水肿、黏膜下出血、血管网消失。出血结节是特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成，表面光滑，质脆易出血，多为一过性，可在数天内消失[13]。当缺血改善后患者症状消失快，病变恢复快，这“两快”特征是ICBD与其他肠病鉴别的依据。电子结肠镜检查可清晰观察肠壁情况，提高确诊率[14]。另外，胶囊内镜也可辅助小肠缺血诊断。本例患者内镜表现和临床症状不典型，暂未考虑ICBD，被误诊为克罗恩病多年，内科保守治疗无效，手术后病理证实为FMD所致的慢性缺血性损伤，术后症状和病变恢复极快，证实了上述“两快”。组织病理学表现是本病的特征，中膜变薄，肌纤维增厚，其中动脉肌被纤维增生所取代，FMD的特征分类基本上是基于以异常增生为主的动脉层：内膜层纤维增生、中膜层纤维增生、中膜外层肌纤维增生；内膜层纤维增生为环形或管状狭窄，中膜纤维组织增生和中膜外纤维组织增生常表现为“串珠样”改变, 外膜纤维增生的特点是胶原纤维增生环绕外膜并延伸到病变动脉周围的纤维脂肪组织[15]。本例患者为术后活检，表现为血管壁弹力纤维破坏，管壁增厚，黏膜下层血管增厚，表现为内膜纤维增生所致的“环形或管状狭窄”。FMD多累及肾动脉和颅外脑动脉，肠系膜动脉很少累及,平均诊断年龄为52岁，年龄为5～86岁[16-17]。Brinza等[18]认为，非典型动脉(肠系膜动脉、髂动脉等)中的肌纤维发育异常可能无法诊断，除非狭窄严重，确诊时间与FMD累及不同动脉、症状的多样性及缺血肠管建立侧支循环的能力均有关。FMD累及肠系膜动脉狭窄或闭塞时，临床表现包括恶心、呕吐、腹痛、厌食和体质量减轻[18]。本例患者主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、排气排便减少等肠梗阻表现，以及纳差、体质量下降等非特异性表现，患者病史长达10年，与前面所述相吻合，但症状和检查均与克罗恩病相似，这两种疾病临床表现及影像学表现类似，尤其当年轻患者发生时，更易误诊为CD，鉴别诊断难度较大，使临床诊疗面临更大的挑战。美国放射学会共识意见推荐腹部CT作为ICBD初始影像学检查，因其能可靠地识别或排除动脉粥样硬化性血管疾病(最可能的病因)，同时还能排除其他可引起症状的腹部病变[19-20]，典型表现为肠壁增厚、肠腔扩张积液和(或) 肠壁积气、肠系膜水肿及渗出、门静脉和肠系膜静脉积气[21-22]。无创检查结果不明确时，以及临床条件满足治疗性干预时，需行常规动脉造影[23-24]。当临床怀疑肾性FMD时，确诊(或排除)的第一步应该是进行无创影像学检查。FMD检查同ICBD，本文患者胃肠CTE虽有肠壁增厚、肠腔扩张，但内镜表现和好发部位使诊断思路倾向克罗恩病诊断。

FMD极易误诊，需要与以下疾病相鉴别：(1)克罗恩病：腹泻、腹痛、BMI下降是克罗恩病常见的症状，这些症状如果出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和(或)肛周病变则高度疑为本病。 肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分克罗恩病患者的首诊表现，应特别注意，内镜下结肠镜检查和黏膜组织活检为首选检查，结肠镜检查应达末段回肠。早期克罗恩病内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。克罗恩病病变内镜下多为非连续改变，病变间黏膜可完全正常,表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等,少见直肠受累和(或)瘘管开口、环周及连续病变[25]。克罗恩病表现为多节段受累，小肠克罗恩病患者易出现狭窄，FMD患者也多表现为狭窄、肠梗阻，内镜下黏膜溃疡少见，内镜病检检出率低，特别患者为中青年时，更难以鉴别。本文临床以及内镜特征均与克罗恩病相似，但内镜病检未明确克罗恩病，由于FMD较罕见，所以尚未考虑此病，手术后病理确诊，今后如遇到类似患者需考虑本病可能。(2)动脉粥样硬化性血管疾病：动脉粥样硬化性血管病患者通常年龄较大，有典型的心血管危险因素，如血脂异常、糖尿病和吸烟史，通常发生在动脉起始部位或近端，而FMD患者通常更年轻，且心血管危险因素较少，通常发生在动脉中或远端[26]。(3)肠系膜动静脉发育异常(MAVD/V)：Patil等[27]认为，MAVD/V是一种独特的异常增生/血管病变，主要影响中老年妇女，慢性腹痛是最常见的临床症状。由于血管病变主要局限于靠近肠壁较小的动静脉，常规血管造影检查可能无法发现，因此可能被误诊为其他疾病，尤其是克罗恩病和ICBD。当怀疑ICBD或克罗恩病时，在切除标本中仔细检查肠系膜血管至关重要。缺血、克罗恩病和MAVD/V肠黏膜病理组织学检查存在明显区别。(4)血管炎：血管炎和FMD均可引起多系统受累，与血管炎患者不同，FMD患者通常不伴贫血、血小板减少或急性期反应物异常(如红细胞沉降率或C反应蛋白)，因为FMD不是炎性疾病，但急性梗死患者可能例外。当缺乏组织学证据或炎症标志物时，可能很难区分这两种疾病，因为血管造影可能相似，特别是内膜纤维增生是多血管类型时。虽然磁共振血管造影可能显示血管炎管壁增厚，但其分辨率不足以显示分支血管受累，因此在肾或肠FMD患者中并不适用，而血管超声有助于区分FMD和血管炎[28]。

慢性克罗恩病的治疗包括内科保守对症治疗、血管介入以及外科手术。术前营养状态对行肠切除术后行肠造口术还是肠吻合术具有指导意义，且影响患者预后[29-31]。术后评估出血风险以及有无冠心病、血栓再形成等高危因素决定是否使用药物抗凝、抗血小板治疗。FMD治疗方法与上述相同，与大多数罕见疾病一样，很难对各种治疗方案进行前瞻性研究，因此大多数治疗决定是来自于回顾性病例和病例报道的数据。但FMD多数患者通过手术才能确诊，且手术切除病变肠段后如无高危因素，不需要长期药物治疗。

综上所述，慢性ICBD发病原因多样，临床表现缺乏特异性，在临床工作中易漏诊、误诊，特别是一些少见原因，如FMD，发病率更低，术后病理是诊断该病主要手段及金标准，目前无明确的诊断及治疗共识，属于排他性疾病，需与炎症性肠病，特别是克罗恩病相鉴别，如按照炎症性肠病治疗无效则应考虑本病。本文患者开始被诊断为克罗恩病，有回盲末端狭窄溃疡，与克罗恩病难以区分，术后病理证实为FMD，随访至今无任何不适。