胃窦毛细血管扩张症致消化道出血1例报道并文献复习

吴 杰， 李 雪， 王瑞玲， 田 甜， 刘明浩

中国人民解放军火箭军特色医学中心消化内科，北京 100088

病例患者，女，53岁，主因“头晕、乏力1年，间断黑便半年余”就诊。患者自2017年初感头晕、伴全身乏力，活动后心慌气促，大便为黄色软便，无呕血、腹痛等症状，多次化验血提示中度贫血，血红蛋白波动在80 g/L左右，为小细胞低色素性贫血，予以补铁等治疗，症状好转。2018年4月起间断解黑色成形软便，1～2次/d，未在意。2018年9月感头晕、乏力症状加重，活动后明显，贫血貌，查血红蛋白54 g/L、网织红细胞百分比2.73%，血清铁3.41 μmol/L,铁蛋白7.83 ng/ml，入科查体未见明显阳性体征，腹部CT未见异常，胃镜检查提示胃壁柔软，胃窦黏膜弥漫性高度充血、肿胀，病理提示黏膜固有层血管扩张，可见少量中性粒细胞炎症活动，可见纤维组织玻璃样变性，考虑黏膜慢性炎，予以止血、输血、抑酸、保护胃黏膜药物，患者大便可转黄，但仍反复黑便。规律口服抑酸、保护胃黏膜治疗8周后患者仍间断黑便，发作贫血，动态化验血红蛋白进行性下降，查幽门螺杆菌抗体阴性，呼气实验阴性，自身免疫性相关抗体提示抗R0-52抗体弱阳性，抗着丝点抗体阳性，免疫球蛋白全套均阴性，复查胃镜示胃窦四壁黏膜重度充血水肿，多发条形隆起性红斑、糜烂(见图1)，胃镜FICE下观察腺体肿胀，结构规则，未见明显活动性出血(见图2～3)，结肠镜检查提示盲肠憩室，回肠末段未见异常。腹部CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)示：胃窦形态欠规则(见图4)，腹主动脉及相关分支血管均未见异常。抑酸、止血、保护胃黏膜治疗，半个月后完善胶囊内镜检查示：胃窦黏膜广泛充血水肿，多处糜烂，可见斑片状出血灶(见图5～6)，十二指肠黏膜充血水肿，小肠血管显露，镜下未见明显活动性出血。结合患者症状及镜下表现，考虑胃窦毛细血管扩张症(gastric antral vascular ectasia,GAVE)致反复消化道出血诊断明确，故予以内镜下氩离子凝固术(APC)治疗，术后一般情况可，随访半年余，患者未再黑便，复查血红蛋白恢复至正常范围。

讨论GAVE是一种原因不明局限于胃窦部的罕见病变，最早由Rider等[1]于1953年在1例老年女性隐性消化道出血患者的内镜活组织检查中被首次描述，发表于《Gastroenterology》杂志，这是一种较为罕见的获得性血管疾病，目前约占非静脉曲张上消化道出血的4%，以慢性消化道出血及缺铁性贫血为主要特征，严重可表现为消化道大出血，临床少见，多见于老年女性[2]。1984年Jabbari等[3]描述了GAVE的内镜下特征，胃镜表现为自幽门胃窦部红斑或红点状病变，呈放射状红色条纹样称西瓜胃，或红斑弥散样分布称蜂窝胃，多数聚集于胃腔胃窦部，少数分布于胃肠道其他部位。

GAVE病因及发病机制复杂，针对发病机制有多种假设，例如机械应力、体液因素及自身免疫因素学说[4]。机械应力学说是指较强的胃肠蠕动诱发胃窦黏膜脱垂，胃黏膜牵拉后继发胃黏膜损伤及间歇性供血不足，导致肌纤维反应性增生及血管扩张，可能与幽门功能失调有关。Quintero等[5]研究表明，在GAVE患者中，促胃泌素、儿茶酚胺、血管活性抑制性肽、前列腺素及其他血管活性物质分泌增加，此类物质对血管扩张及周围渗出至关重要，如促胃泌素水平升高可导致梭形细胞增殖、增生，括约肌松弛及毛细血管扩张，该学说即为体液因素学说。据报道[6]约62%患者合并自身免疫系统疾病，如雷诺综合征、系统性硬化病等，慢性肾功能衰竭、急性白血病患者中亦有报道。同时研究证实，抗着丝点抗体、抗核抗体与GAVE发病关系密切，有学者[7]证实GAVE患者ANA阳性率达100%。

图1 胃镜下见胃窦四壁黏膜高重度充血水肿，多发条形隆起性红斑、糜烂；图2～3 胃镜FICE下观察腺体肿胀，结构规则，未见明显活动性出血；图4 腹部CTA可见胃窦形态欠规则，毛细血管丰富；图5～6 胶囊内镜检查示胃窦黏膜广泛充血水肿，多处糜烂，可见斑片状出血灶Fig 1 Under gastroscope, severe hyperemia and edema, with multiple bar protruding erythema and erosion were seen in the gastric antrum walls; Fig 2-3 The glands were swollen, structurally regular, and no obvious active bleeding could be observed by the FICE; Fig 4 Gastric antrum with irregular morphology and abundant capillaries could be seen in abdominal CTA; Fig 5-6 Endoscopic capsule examination revealed extensive hyperemia, edema, multiple erosions >and patchy hemorrhagic foci in gastric antrum mucosa

GAVE目前无统一诊断标准，主要通过内镜及病理诊断，典型的GAVE临床表现为慢性隐匿性消化道出血及缺铁性贫血，通常合并慢性疾病[8]，可合并重度胃炎和萎缩性胃炎，约30%病例中发现肝硬化，无肝硬化的患者通常合并自身免疫学系统疾病[9]。诊断主要靠胃镜诊断为主，极少数可通过腹部血管造影发现胃窦部毛细血管增多。GAVE的病理表现为胃窦部微血管血栓形成，黏膜固有层血管扩张，梭形细胞增生及纤维组织玻璃样变性。超声内镜表现为胃窦部肥厚，可见黏膜层、黏膜下层海绵状改变和固有肌层完整。

GAVE治疗方案包括药物治疗、内镜治疗及外科手术。药物治疗包括补铁、抑酸、保护胃黏膜及止血治疗，单纯补充铁剂治疗无效。内镜治疗首选APC[10]，其他内镜治疗包括热凝固[11]、冷冻[12]、套扎治疗等。若内科治疗无效或内镜治疗效果不佳者，可考虑外科手术，且手术被认为是唯一可治愈GAVE的方式。

因GAVE临床症状缺乏特异性，且若临床医师或内镜医师经验不足，易被误诊为糜烂性胃炎、出血性胃炎及门脉高压性胃病、遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)等[13-14]。其中HHT是人类第9 对或第12 对染色体长臂显性遗传性疾病，无地域性，无性别差异[15]。该病是遗传性血管壁结构异常所致的出血性疾病，可发生在任何部位的毛细血管，基本病理变化为全身各部位尤其是皮肤、黏膜、内脏的毛细血管、小动脉及小静脉发生结节状和瘤状扩张，主要治疗办法为对症治疗，如输血、激素、止血等治疗。

本患者内镜下表现为条形状红斑，局限于胃窦部，以慢性消化道出血及缺铁性贫血为主要症状，化验血提示抗着丝点抗体阳性，且反复予以较强抑酸、保护胃黏膜及补铁治疗，仍反复出血，复查镜下胃窦红斑、糜烂无明显改善，且患者除胃腔外均未见明显毛细血管扩张，直系亲属间亦无毛细血管扩张表现者，腹部CTA均未提示肝硬化样表现，且病变局限于胃窦部，故不考虑门脉高压性胃病及HHT等疾病，综合患者镜下表现、临床症状以及自身免疫相关抗体，考虑GAVE诊断明确，且予以内镜下APC治疗效果良好。

GAVE发病率低，缺乏临床特异性，由于内镜诊断缺乏经验，目前我院明确诊断GAVE仅数十例，因此对于该病诊断需临床医师有充分经验及娴熟的内镜技术，对本病早期发现，早诊早治，且内镜下治疗往往需多次治疗，严格掌握内镜治疗适应证，定期随访，必要时外科手术根治。