放大胃镜结合窄带成像技术诊断早期胃癌：3例报道

陈 莹， 张海芹， 王志荣， 熊 杰， 陈巍文， 许树长

同济大学附属同济医院消化内科，上海 200065

病例1患者，男，55岁，因“发现贲门糜烂半月余”入院。患者于半月余前至我院体检行胃镜检查示：慢性浅表-萎缩性胃窦炎。病理结果提示：“胃窦”：慢性萎缩性胃炎，急性活动；“贲门”：中度慢性非萎缩性胃炎，急性活动，局部浅表腺体高级别上皮内瘤变。平素体健，否认肿瘤家族史，1年前曾行胃镜检查提示慢性萎缩性胃窦炎。入院查体未见明显异常。实验室检查：血生化：白蛋白：39.7 g/L(40～55 g/L)，高密度脂蛋白胆固醇：0.83 mmol/L(>1.04 mmol/L)，尿酸：449 μmol/L(208～428 μmol/L)。胃泌素：57.54 ng/L(25～100 ng/L)。肿瘤标记物：神经元特异烯醇酶：19.05 ng/ml(15.7～17 ng/ml)。血常规、血糖、血凝常规、心肌损伤标志物、甲状腺功能、尿粪常规未见异常。上腹部增强CT：肝左外叶囊肿、腹主动脉及其分支动脉硬化。胸部CT：两肺下叶胸膜下少许渗出性改变，两肺上叶小结节、肺大泡、主动脉硬化。心电图：正常心电图。2018年11月9日胃镜：慢性浅表-萎缩性胃窦炎，贲门Ⅱc型病变，大小约0.8 cm×0.6 cm，NBI放大见DL(+)，IMVP(+)，IMSP(+)(见图1)。13C呼气试验阳性。后患者于2019年11月10日行内镜黏膜下剥离术(ESD)(见图2)。术后予以禁食、泮托拉唑抑酸、卡络磺止血、补液支持治疗后出院。病理结果：贲门糜烂：胃黏膜腺体高级别上皮内瘤，浅表平坦型，病灶直径约0.8 cm，位于黏膜内，切缘净。

病例2患者，女，65岁，因“骨质疏松症”入院。既往有慢性乙肝病史。否认肿瘤家族史。入院查体未见明显异常。实验室检查：血、粪常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱未见异常，血脂总胆固醇：5.93 mmol/L；甘油三酯：2.59 mmol/L；肿瘤标记物正常；上腹部CT：肝脏多发囊肿、副脾、胃窦部胃壁稍增厚。无痛肠镜：结肠炎结肠息肉冷切除术。胃镜示胃体前壁可见一大小约1.5 cm×2.5 cm的平坦型病变，边界清晰，部分病变黏膜苍白，NBI放大见DL(+)，边缘处腺管消失，血管扩张、增粗，中心处见不规则腺管，部分腺管融合，可见白色不透明物质(WOS)(见图3)。胃体病理：腺癌。13C呼气试验阳性。后患者出院，并行杀菌治疗，于外院行胃癌根治术，术后病理为：腺癌Ⅱ～Ⅲ级(表浅凹陷型最大径1.2 cm)，侵犯黏膜肌层，脉管内未见癌栓，神经束未见侵犯。切缘、淋巴结均为阴性。

图2术中图片A：ESD术后创面；B：切除的病灶呈平坦凹陷糜烂，大小约0.6 cm×0.8 cm

Fig2TheESDpicturesA: postoperative wound; B: the removal was flat and concave, sized by 0.6 cm×0.8 cm

病例3患者，女，62岁，因其母亲发现胃癌，本人体检发现幽门螺杆菌阳性拟于我院门诊行胃镜检查。既往甲状腺功能亢进、高血压病病史，平素规律服药。查体未见明显异常。2018年7月于我院行胃镜检查示：胃窦小弯侧一平坦隆起型病变，大小约1.2 cm×2.0 cm，NBI放大见病变边界清晰，DL(+)，可见病变区腺管消失，血管扩张、增粗(见图4)。病理提示胃窦部分腺体腺瘤样增生伴上皮轻度不典型增生，部分腺体肠化。实验室检查：乙肝、丙肝：阴性(-)。肝功能、凝血常规、血常规、心肌酶正常，糖化白蛋白正常，神经元特异烯醇酶：20.99 ng/ml(15.7～17 ng/ml)。上腹部增强CT示胆囊结石，胆囊炎。胸部CT示左肺上叶小结节灶；后患者进一步行ESD，术后病理示高级别上皮内瘤变(原位癌)，切缘未见肿瘤细胞。

图3胃镜图片A：白光下前壁近胃窦可见一大小约1.5 cm×2.5 cm平坦型病变，边界清晰，病变局部苍白；B：ME-NBI见病变DL(+)，边缘处腺管消失，血管扩张、增粗，中心处见不规则腺管，部分腺管融合，可见WOS

Fig3EndoscopepicturesA: there was a sized 1.5 cm×2.5 cm flat lesion, with an obvious boundary and paleness in part; B: the lesion in ME-NBI had demarcation line, with crypt absence, microvascular dilatation and augmentation around the border. Irregular crypt even part of which fused and WOS could be found in the cen-ter of the lesion

图4 胃镜图片 A：白光下胃窦小弯侧可见一大小约1.2 cm×2.0 cm隆起样病变，中心稍凹陷；B～D：ME-NBI，可见中心区DL(+)，腺管扩张，大小不一，血管增粗，口径不一Fig 4 Endoscope pictures A: there was a sized 1.0 cm×1.2 cm apophysis lesion, with slightly concave in the center; B-D: with DL, the central area in ME-NBI had crypt dilatation with uneven size and blood vessels augmentation with different diameters

讨论胃癌是影响人类健康的主要恶性肿瘤之一。2015年我国恶性肿瘤中胃癌发病率排列第2位，病死率排列第3位[1-2]，给社会带来了巨大而沉重的经济负担。早期胃癌的5年生存率(> 90%)远高于进展期胃癌(30%)，早期发现胃癌对于提高患者生存率、生存质量及减轻经济负担至关重要[3-5]。目前，胃镜是筛查早期胃癌最有效的手段之一。电子胃镜检查对绝大部分胃疾病能做出正确的诊断，但对于一些微细的病变仍不易察觉，容易造成漏诊[6]。近年来随着内镜技术的发展，消化系统肿瘤的准确诊断得到了提高。窄带成像技术(narrow-band endoscopy，NBI)通过不同波长的窄带光波增加了黏膜上皮和黏膜下血管模式的对比度和清晰度，与放大胃镜(magnifying endoscopy，ME)结合可以清楚地显示黏膜表面微血管(microvascular，MV)和微腺管(microstructure，MS)结构形态，有利于判断病变性质[7-9]。近年的研究认为，黏膜发生恶性转化的过程中，黏膜表面形态会发生变化，黏膜腺管开口形态紊乱不规则或消失、微血管形态紊乱不规则或毛细血管网消失是早期胃癌在ME-NBI下最为特征性的改变[10]。有研究表明，ME-NBI对诊断早期胃癌的精确度、敏感度和特异度均高于普通白光胃镜[11]，靶向活检病理结果也显著优于普通白光内镜，可为内镜切除治疗提供更好的依据[12]。ME-NBI还有助于内镜下对病变良恶性的判断，对内镜经验欠缺的内镜医师也有帮助，经简单培训后即可进行一般病例的判断[13]。虽然NBI放大内镜对病变的发现及性质的判断有非常好的作用，但对于内镜医师来讲，普通白光下发现病变，才是能够有效提高早期胃癌发现的最重要的第一步。

本病例报道中的病例1，1年前虽行胃镜检查，但未发现贲门处黏膜异常。此次胃镜检查倒镜观察该病变位于贲门近镜身处，位置隐匿，白光下病变平坦，表面略凹陷，充血，呈炎症样改变，对于此类病变极易漏诊，但结合其正镜观察，可见正镜时病变表现更明显，表面薄苔附着，因此，对于内镜白光下高度可疑病灶，操作者应从不同角度进行观察判断。对于白光内镜表现不明显的病变，我们可以进一步进行NBI或内镜下喷洒色素检查。本文病例3患者，在白光内镜难以发现下胃窦小弯侧病变，通过NBI及靛胭脂染色，可清晰显示出病变的形态及边界，进一步应用ME-NBI精确观察，并指导精确活检，提高检出率。

对于早期胃癌的内镜下治疗，日本早期胃癌的ESD/内镜黏膜下切除术(EMR)指南指出早期胃癌的内镜下治疗绝对适应证：直径<20 mm的分化型黏膜内癌，不伴溃疡，且脉管(血管、淋巴管)浸润阴性。扩大适应证：前提为脉管浸润阴性：(1)直径≥20 mm的不伴溃疡的分化型黏膜内癌；(2)直径<30 mm的伴有溃疡的分化型黏膜内癌；(3)直径<20 mm的不伴有溃疡的未分化型黏膜内癌[14]。因此，术前准确地评估肿瘤性质、浸润深度直接影响后续治疗方案的选择。报道中病例遵照指南，2例患者选择了ESD术治疗，1例患者选择了外科手术治疗，手术病理结果证实了手术方法的正确选择。

因此，在对患者开展常规白光胃镜检查过程中应该确保认真和仔细观察，如果检查出可疑的病变，有条件应及早行ME-NBI精确检查。ME-NBI技术作为一种新技术，其在消化道早期胃癌方面诊断价值已得到充分的认可。研究表明，ME-NBI图像进一步分类，可提示早期肿瘤的不同分化程度[15-16]。未来组织病理学的发展，以及对恶性病变的微血管病理形态的进一步研究后，将使ME-NBI优势进一步发挥。