上海市嘉定区胃癌确诊的影响因素研究

谢 玲， 尚莹莹， 吴云林， 陈 平， 李芹芹， 叶知秋， 罗方秀， 项 明， 蔡波尔， 朱时燕， 周郁芬， 丁燕飞

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科，上海 201801； 2.上海市嘉定区中医医院内科

胃癌是来源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，严重危害着我国人民的健康。中国属于胃癌高发的国家，每年胃癌新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%[1]。胃癌的早期发现及诊断，能取得较好治疗效果及减少国家及家庭经济负担。但我国早期胃癌的诊治率较低，无法与日本(70%)和韩国(50%)相比[2]。随着上海深化公立医院改革的拉开，上海医疗条件日趋均衡化。作为新开郊区三级医院之一，本研究旨在了解和分析上海市嘉定区胃癌患者在选择就医至确诊为胃癌的影响因素，为促进胃癌的早发现和早治疗提供决策参考。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2018年4月上海交通大学附属瑞金医院北院接受外科胃癌根治术患者共589例的临床资料。男418例(71.0%)，女171例(29.0%)，就诊时年龄(61.9±10.9)岁(23～89)岁。所有受检者均经术后病理证实。

1.2方法收集确诊胃癌患者性别、年龄、主诉(即胃癌报警症状)、学历、是否有医保、常住地址，与患者首次症状出现至就医间隔时间、就医后选择服药/胃镜检查、就医后至确诊为胃癌的时间。

1.3统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。对患者的基本情况及就医情况进行统计描述，计数资料采用例数/%表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的基本情况结合患者至我院就诊时不适及常见“胃癌报警症状”，将患者就诊时主诉分为五类：腹痛256例(43.5%)，腹胀、反酸、嗳气153例(26.0%)，进食梗阻、呕吐49例(8.3%)，黑便呕血85例(14.4%)，体检46例(7.8%)。其中小学及以下学历者225例(38.2%)，中学学历者321例(54.5%)，大专及以上学历者43例(7.3%)。自费患者293例(49.7%)，医保患者296例(50.3%)。常住本区患者228例(38.7%)，常住外区患者175例(29.7%)，常住外地患者186例(31.6%)(见表1)。

2.2患者就医时的基本情况自患者出现症状至就医间隔时间≤4周者391例(66.4%)，症状就医间隔时间>4周者198例(33.6%)。自患者就医后选择主动要求服药而拒绝胃镜检查者246例(41.8%)，就医后听从医师建议，首次就医即选择胃镜检查者343例(58.2%)。自患者就医至确诊为胃癌所花费时间≤4周者401例(68.1%)，就医至确诊时间>4周者188例(31.9%)(见表1～3)。在589例胃癌患者中，外院第一次胃镜检查即确诊者286例(48.6%)；我院第一次胃镜检查即确诊者130例(22.1%)；第一次外院胃镜检查阴性，我院胃镜检查确诊胃癌者48例(8.1%)；第一次外院胃镜确诊胃癌，第二次我院胃镜相同诊断者93例(15.8%)；第一次我院检查阴性，后我院复查胃镜为胃癌者19例(3.2%)；我院2次以上胃镜检查均确诊为胃癌者13例(2.2%)。

2.3单因素分析患者及时就诊的影响因素包括患者是否存在报警症状(即主诉)及常住地址(与就诊医院的距离)(P<0.05，见表1)。患者来院就诊后选择下一步的接受胃镜检查，或是坚持服药缓解症状，则与患者主诉、治疗经济负担(医保或是自费)、常住地址(与医院地理上的距离决定了复诊依从性及就医时间及经费成本的大小)、发现症状及时就诊与否有关(P<0.05，见表2)。患者首次就医至确诊时间的长短与患者的主诉、常住地址、就医后是否选择胃镜检查方式相关(P<0.05，见表3)。

2.4多因素Logistic回归分析选择出现症状至确诊为胃癌时间(仍以4周为界)为应变量，回归分析结果显示，主诉、患者是否有医保为胃癌确诊及时性的危险因素(P<0.05)。而发病年龄、常住地址、就医后选择方式为胃癌确诊及时性的保护因素(P<0.05，见表4)。

表1 及时就诊的单因素分析Tab 1 Single factor analysis of timely visits 比例/%

续表1

因素例数从出现症状至首次就医间隔时间≤4周>4周χ2值 P值 自费293193(65.9)100(34.1) 医保296198(66.9)98(33.1)常住地址7.0120.030 本区228150(65.8)78(34.2) 外区175105(60.0)70(40.0) 外地186136(73.1)50(26.9)发病年龄1.1270.288 ≤60岁241154(63.9)87(36.1) >60岁348237(68.1)111(31.9)

表2 就诊后选择服药/检查的单因素分析Tab 2 Single factor analysis of medication/examination after treatment 比例/%

表3 首次就医至确诊胃癌的时间的单因素分析Tab 3 Single factor analysis of the length time of the patients from first visit to confirm gastric cancer 比例/%

续表3

因素例数首次就医至确诊时间≤4周>4周χ2值 P值 中学321220(68.5)101(31.5) 大专及以上4331(72.1)12(27.9)医保或自费0.1990.656 自费293202(68.9)91(31.1) 医保296199(67.2)97(32.8)常住地址8.430 0.015 本区228149(65.4)79(34.6) 外区175134(76.6)41(23.4) 外地186118(63.4)68(36.6)发病年龄0.1390.709 ≤60岁241162(67.2)79(32.8) >60岁348239(68.7)109(31.3)就医后选择方式159.570 0.000 服药24697(39.4)149(60.6) 检查343304(88.6)39(11.4)

表4 Logistic 回归分析结果Tab 4 Logistic regression analysis results

3 讨论

胃癌的发生、发展是一个复杂过程，有较多因素参与其中[3]，包括环境因素(可分为胃癌高发或非高发地区)、年龄(随着年龄的增加、风险增加)、遗传、幽门螺杆菌感染、饮食生活习惯(高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、吸烟、饮酒)、生活经济地位、社会心理等。随着危险因素的增加，胃癌发病率和死亡率也随之增加。在2014年的中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见中[4]，将符合以下第1项和2～6项中任一项者均列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：(1)年龄≥40岁，男女不限；(2)胃癌高发地区人群；(3)幽门螺杆菌感染者；(4)既往患有胃癌前疾病(慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等)；(5)胃癌患者一级亲属；(6)存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

胃镜检查能够直观地观察到癌变组织并对可疑癌变组织进行活检，所以胃镜检查是对胃癌确诊最重要的手段[5]。当胃癌高危人群存在胃癌报警症状[6](包括消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等)者主动至医院就诊时，作为临床一线工作者，对其就医主观能动性是需要充分肯定的，其踏出了确诊的关键第一步。对于上述患者均应建议行胃镜检查排除胃癌。胃癌发病较为隐匿，早期无特异性临床症状，约半数胃癌患者可无报警症状，因此不能因无报警症状而排除筛查对象[7]。

通常情况下，患者会通过自己对不适的判断来决定是否就医[8]，对胃癌认知能力宣讲能提高患者就诊率，缩短发病到确诊时间，就医及时性是实现患者早确诊及早治疗的非常重要一步。据我们的临床资料分析结果显示，对于不适症状出现后及时就医行为与居住地和医院距离有关，与其他结果类似[9]。对于就诊后，患者胃镜检查的接受程度，取决于患者的主诉、胃镜检查费用、居住地与医院距离有关。即需考虑就医成本的影响，医疗机构的地理位置是否合理设置，是否优化分配医疗资源。一项韩国关于胃癌发病风险的多变量分析研究[10]同样显示，低社会经济地位可能与胃癌的发病风险相关。

患者接受内镜检查后，医师的诊断水平可能是延误患者就医到确诊的环节。其中的原因包括内镜医师缺乏经验，工作量较大，无法有较多时间观察可疑病灶等。在我们的临床结果资料分析中，超过29%的患者接受了≥2次胃镜检查后确诊胃癌。对于胃癌的早诊断、早治疗的解决方案有如下几种：(1)即使对于经验丰富的高年资内镜医师，坚持随访复查也是减少胃癌漏诊的重要方法；(2)注重血清肿瘤标记物测定；(3)提高内镜下对胃癌的识别能力，特别是早期胃癌、皮革胃、形似胃炎样；(4)溃疡型胃癌在使用抑酸药物后“假性愈合”[11]。其中假性愈合又增加了首次选择服药治疗后行胃镜检查胃癌漏诊风险。抑酸药物提高了人体胃泌素水平，促进病变边缘正常细胞增生，可导致病变愈合或缩小，在内镜下表现为良性外观。有研究显示，抑酸药物为胃癌漏诊的独立危险因素[12]。所以对于疑似胃癌患者在行胃镜检查前2周内禁用抑酸药物，尤其禁用质子泵抑制剂。对于第一次行胃镜及病理检查不能证实胃癌的患者，应在短期内行胃镜复查，同时在检查中行多点或深挖活检，以提高胃癌检出率。当反复胃镜及病理检查为阴性时，还应同时使用色素内镜、NBI、放大内镜等有助于病变的辨认及活检的准确性，提高活检的阳性率；联合腹部CT增强检查、血清肿瘤指标、消化道钡餐造影等其他多种检查手段进一步予以确诊。

综上所述，影响胃癌的确诊因素涉及面较广，作为发展中国家，目前我国尚未开展大规模胃癌普查和筛查工作。对于胃癌高危患者，需及时就诊，就诊后选择胃镜检查，高度怀疑为胃癌但首次胃镜检查阴性者，可短期内多次复查胃镜及病理以明确诊断。胃癌的及时、准确诊断对于患者选择治疗方案及预后有重要意义[13]。