HBeAg阴性高病毒载量谷丙转氨酶≤2倍正常值上限慢性HBV感染者伴明显肝脏组织学改变的独立预测因素

李 强, 黄玉仙, 陈 良

复旦大学附属公共卫生临床中心肝炎一科,上海 201508

HBeAg阴性高病毒载量谷丙转氨酶≤2倍正常值上限慢性HBV感染者伴明显肝脏组织学改变的独立预测因素

李 强, 黄玉仙, 陈 良

复旦大学附属公共卫生临床中心肝炎一科,上海 201508

目的 探索HBeAg阴性高病毒载量谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)≤2倍正常值上限(upper limit of normal, ULN)慢性HBV感染者伴明显肝脏组织学改变(significant liver histopathological changes, SLHC)的独立预测因素。方法 回顾性分析113例初治HBeAg阴性高病毒载量(HBV DNA≥104copies/ml)ALT≤2 ULN(ULN定义为50 IU/L)的慢性HBV感染者。采用T检验、Mann Whitney秩和检验和卡方检验比较各变量的组间差异。单因素和多因素分析筛查SLHC的独立预测因素。结果 入组113例患者，其中43例(38.1%)伴SLHC，70例(61.9%)不伴SLHC。多因素分析发现HBV DNA(OR=1.560,P=0.032)和谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)(OR=1.089,P=0.022)是HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的独立预测因素。4 log10 copies/ml≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml组患者SLHC发生率明显低于HBV DNA >6 log10 copies/ml组患者(32.3%vs61.9%,P=0.003)；GGT≤50 IU/L组患者SLHC发生率明显低于GGT>50 IU/L组患者(33.3%vs60%,P=0.024)。结论 HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者中，HBV DNA>6 log10 copies/ml或GGT>50 IU/L的患者伴SLHC的可能性更大，更加迫切需要肝穿刺组织学评估。

乙型肝炎病毒;慢性乙型肝炎;明显肝脏组织学改变;HBV DNA;谷氨酰转肽酶

慢性HBV感染是全球性的公共卫生问题，全球约有超过2.4亿的慢性HBV感染者[1]。我国是HBV感染中度流行区，慢性HBV感染是我国肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的主要病因[2]。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》建议HBeAg阴性高病毒载量(HBV DNA≥104copies/ml)且ALT>2倍正常值上限(upper limit of normal, ULN)的慢性乙型肝炎患者(chronic hepatitis B, CHB)应开始抗病毒治疗[3]。对于HBeAg阴性高病毒载量但ALT≤2 ULN的患者，指南建议密切随访或进行肝穿刺评估肝脏炎症和纤维化情况后决定是否给予抗病毒治疗[3]。研究显示我国HBeAg阴性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有17.9%～65.6%伴明显肝脏炎症(≥G2)；20.8%～69.8%伴明显肝脏纤维化(≥S2)[4]。部分伴明显肝脏组织学改变(significant liver histopathological changes, SLHC)(肝组织炎症≥G2和/或纤维化≥S2)的患者尽管ALT≤2 ULN，但符合抗病毒治疗的肝脏组织学标准，各指南均建议立即进行抗病毒治疗[3,5-6]。从HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的患者中尽早发现伴SLHC的患者并及时给予抗病毒治疗具有十分重要的临床意义。本文初步探讨HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者伴SLHC的独立预测因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年6月-2015年8月在上海市公共卫生临床中心住院并经肝穿刺组织学检查的慢性HBV感染者372例，其中113例初治HBeAg阴性、高病毒载量(HBV DNA≥104copies/ml)、ALT≤2 ULN(ULN定义为50 IU/L)的患者入选为研究对象。慢性HBV感染的诊断均符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]的诊断标准。排除标准：经治患者(抗病毒治疗或保肝治疗)、ALT > 100 IU/L、伴有其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)、合并HIV感染、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病或遗传代谢性肝病。

1.2 肝穿刺活组织检查 穿刺部位局麻，B超引导下，采用16G一次性穿刺针(Hepafix B，德国博朗公司)经皮肝穿刺获取肝组织。肝组织标本立即用10%甲醛固定、石蜡包埋、连续切片、苏木素-伊红染色后进行病理学分析。肝组织病理分析参照2000年中华医学会传染病与寄生虫学会、中华医学会肝病学分会联合制定的《病毒性肝炎防治方案》，将肝组织炎症分为G0～G4、纤维化分为S0～S4[7]。所有肝组织切片均由2位病理医师双盲阅片，当2位病理医师阅片结果不一致时，由第3位高年资病理医师主持阅片讨论并给出结果。

1.3 常规实验室检查和临床资料的获取 血常规检测采用全自动血液细胞分析仪BC-3000 Plus；肝功能检测采用全自动生化检测仪Olympus AU5400；HBV免疫标志物检测采用ELISA法(上海科华生物工程股份有限公司)；HBV DNA检测采用实时定量荧光PCR法(上海申友生物技术有限公司，检测下限为500 IU/ml)。查阅病史，提取患者性别、年龄、HBV DNA、HBV免疫标志物、肝功能、血常规等资料。

2 结果

2.1 一般资料 113例入组患者中，伴明显肝脏炎症的患者比例为32.7%(37/113)、伴明显肝脏纤维化的患者比例为29.2%(33/113)、SLHC的患者比例为38.1%(43/113)。SLHC组男性比例、谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)和总胆红素(total bilirubin, TBIL)水平显著高于非SLHC组(P<0.05)，然而血小板计数(platelet count, PLT)显著低于非SLHC组(P=0.032)。两组患者在年龄、HBV DNA、ALT、谷草转氨酶(aspertate aminotransferase, AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLB)和白细胞计数(white blood count, WBC)方面的差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 SLHC的独立预测因素 单因素分析显示HBV DNA、ALP、GGT、TBIL和PLT与SLHC有显著相关性(P<0.05, 见表2)。对单因素分析中与SLHC明显相关的5个变量进行多因素分析，结果显示HBV DNA和GGT是HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的独立预测因素(P<0.05, 见表2)。

2.3 SLHC发生率随HBV DNA和GGT水平变化 4≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml组患者SLHC发生率明显低于HBV DNA>6 log10 copies/ml组患者(32.3%vs61.9%,χ2=12.4,P=0.003)；GGT≤50 IU/L组患者SLHC发生率明显低于GGT>50 IU/L组患者(33.3%vs60%,χ2=8.64,P=0.024)。

表1 入组患者的基线特征

Tab 1 Baseline characteristics of enrolled patients

总例数(n=113)SLHC组(n=43)非SLHC组(n=70)统计值P值年龄(x±s，岁)42．8±7．443．1±8．442．6±6．80．3830．702男性[n(%)]71(62．8)30(69．8)41(58．6)4．360．032HBVDNA[M(P25～P75)log10copies/ml]4．7(4．3～5．7)4．7(4．3～6．6)4．7(4．3～5．5)12940．218ALT(x±s，IU/L)42．6±20．447．0±21．339．8±19．51．8420．068AST[M(P25～P75)IU/L]30(23～39)33(25～44)29(22～35)12000．071ALP[M(P25～P75)IU/L]71(60～87)73(61～99)71(56～82)11830．056GGT[M(P25～P75)IU/L]26(17～41)30(21～46)21(17～36)10990．016TBIL[M(P25～P75)μmol/L]14(11～19)18(11～21)13(11～16)10860．013ALB(x±s，g/L)43．8±4．643．2±5．644．2±3．81．1910．236GLB(x±s，g/L)29．2±4．528．8±5．429．4±3．90．6780．499WBC(x±s，109/L)5．4±1．55．2±1．45．4±1．50．8350．405PLT(x±s，109/L)173．0±61．9157．1±72．1182．7±53．02．170．032肝脏炎症≥G2[n(%)]37(32．7)37(86．0)0肝纤维化≥F2[n(%)]33(29．2)33(76．7)0SLHC[n(%)]43(38．1)43(100) 0

注：HBeAg：乙型肝炎e抗原；ALT：谷丙转氨酶；ULN：正常值上限；HBV：乙型肝炎病毒；SLHC：明显肝脏组织学改变(炎症≥G2和/或纤维化≥S2)；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；GGT=谷氨酰转肽酶；TBIL：总胆红素；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白；WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数。

表2 HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的独立预测因素

Tab 2 The independent predictors of SLHC in HBeAg negative CHBVI patients with ALT≤2 ULN and high viral load

单因素回归分析OR(95%CI)P值多因素回归分析OR(95%CI)P值年龄(岁)1．010(0．960～1．063)0．700 >301．881(0．189～18．679)0．590 >402．057(0．688～6．151)0．197男性1．632(0．729～3．655)0．233HBVDNA(log10copies/ml)1．621(1．103～2．380)0．0141．560(1．040～2．341)0．032ALT(IU/L)1．018(0．999～1．037)0．071AST(IU/L)1．026(1．000～1．052)0．053ALP(IU/L)1．022(1．005～1．040)0．0111．010(0．989～1．032)0．346GGT(IU/L)1．142(1．032～1．257)0．0041．089(1．013～1．132)0．022TBIL(μmol/L)1．074(1．010～1．143)0．0231．064(0．991～1．143)0．085ALB(g/L)0．950(0．873～1．034)0．235GLB(g/L)0．971(0．891～1．057)0．496WBC(×109/L)0．892(0．682～1．166)0．216PLT(109/L)0．993(0．986～1．000)0．0360．996(0．989～1．003)0．237

注：HBeAg：乙型肝炎e抗原；ALT：谷丙转氨酶；ULN：正常值上限；HBV：乙型肝炎病毒；SLHC：明显肝脏组织学改变(炎症≥G2和/或纤维化≥S2)；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；GGT：谷氨酰转肽酶；TBIL：总胆红素；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白；WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数；OR：比值比；CI：可信区间。

3 讨论

李静等[4]研究显示HBeAg阴性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有248/378(65.6%)伴明显肝脏炎症，264/378(69.8%)伴明显肝脏纤维化。Tan等[8]一项来自中国的研究显示HBeAg阴性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有17.9%(60/336)伴明显肝脏炎症，20.8%(70/336)伴明显肝脏纤维化。本研究入组患者中32.7%(37/113)伴明显肝脏炎症、29.2%(33/113)伴明显肝脏纤维化。虽然均为来自中国的HBeAg阴性ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者，本研究中明显肝脏炎症和纤维化的比例高于Tan等[8]的报道，但低于李静等[4]的报道，这可能与三项研究均为回顾性研究，不可避免存在样本选择性偏移有关。Praneenararat等[9]来自新加坡的前瞻性研究发现HBeAg阴性、HBV DNA>2 000 IU/ml、ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中有23%(5/22)伴明显肝脏炎症，32%(7/22)伴明显肝脏纤维化。虽然研究对象均为HBeAg阴性、HBV DNA>2 000 IU/ml、ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者，但本研究中明显肝脏炎症的比例高于Praneenararat等[9]的报道(32.7%vs23%)，这可能是两项研究中对ALT的ULN定义不同造成的(本研究中ALT的ULN为50 IU/L，而Praneenararat等[9]的研究中为40 IU/L)。

Croagh等[10]研究发现HBV DNA与HBeAg阴性慢性HBV感染者明显肝脏纤维化成正相关(OR=1.42,P=0.001)。Mohamadnejad等[11]研究发现HBV DNA>4.91 log IU/ml预测HBeAg阴性慢性HBV感染者明显肝脏纤维化的敏感性为74%，特异性为80%。Xiao等[12]研究发现HBV DNA与HBeAg阴性ALT正常慢性HBV感染者进展性肝纤维化相关(OR=1.64,P=0.012)。Praneenararat等[9]前瞻性研究纳入22例HBeAg阴性、HBV DNA > 2 000 IU/ml、ALT ≤ 2 ULN的慢性HBV感染者，结果发现HBV DNA>5.5 log 10 IU/ml组患者明显肝脏纤维化的发生率显著高于HBV DNA ≤ 5.5 log IU/ml组患者(83.3%vs12.5%,P=0.004)。我们在HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中发现HBV DNA是SLHC的独立预测因素, 而且4≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml组患者SLHC发生率明显低于HBV DNA>6 log10 copies/ml组患者(32.3%vs61.9%,P=0.003)。据此结果，我们建议临床接诊HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者时，如HBV DNA>6 log10 copies/ml，应强烈建议患者进行肝穿刺组织学检查评估是否需要抗病毒治疗。

早在2003年，Myers等[13]就报道了GGT可用作CHB患者明显肝脏炎症的预测标志物。Lemoine等[14]2015年的研究也表明GGT与CHB患者明显肝脏纤维化呈正相关(Spearman 相关系数=0.48,P<0.0001)。Wang等[15]来自中国的研究也发现GGT是ALT≤2 ULN慢性HBV感染者伴SLHC的独立预测因素(OR=1.03,P=0.031)。本研究中，GGT同样被鉴定为SLHC的独立预测因素(OR=1.089,P=0.022)，而且GGT≤50 IU/L组患者SLHC发生率明显低于GGT>50 IU/L组患者(33.3%vs60%,P=0.024)。据此结果，我们建议临床接诊HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者时，如GGT>50 IU/L，应强烈建议患者进行肝穿刺组织学检查评估是否需要抗病毒治疗，如GGT≤50 IU/L，可考虑临床随访。由于ALT的广泛应用，GGT在慢性HBV感染者中的临床应用价值长期被忽略；然而近年来陆续有GGT与慢性HBV感染者肝脏炎症和纤维化相关的报道，GGT对慢性HBV感染者，尤其是ALT正常慢性HBV感染者肝脏炎症和纤维化的预测价值有待进一步研究，相应的机制也需要基础研究进一步探索。

Tan等[8]研究发现年龄是HBeAg阴性ALT正常慢性HBV感染者明显肝脏纤维化的独立预测因素(OR=4.588,P=0.012)。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》[3]也推荐ALT持续正常，年龄>30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史的患者应进行肝穿刺评估肝脏组织学情况。然而本研究中，经过单因素分析，年龄、年龄>30岁、年龄>40岁均不是SLHC的独立预测因素，这与Tan等[8]研究以及当前指南推荐“似乎”相矛盾。原因可能与本研究中入组患者年龄相对较大(42.8±7.4)，导致年龄与SLHC的相关性被掩盖。而导致该回顾性研究入组患者年龄相对较大的原因可能是临床医师的主观选择性偏移(临床医师遵照指南推荐，倾向于建议年龄相对较大的患者进行肝穿刺检查)。

综上所述，本研究显示，38.1% 的HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者伴SLHC，HBV DNA和GGT是SLHC的独立预测因素。在HBeAg阴性高病毒载量ALT≤2 ULN的慢性HBV感染者中，HBV DNA>6 log10 copies/ml或GGT>50 IU/L的患者SLHC的发生率明显增高，应强烈建议肝穿刺明确肝脏组织学情况，以帮助决定是否需要抗病毒治疗。

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(责任编辑：王全楚)

The independent predictors of significant liver histopathological changes in chronic hepatitis B virus infection patients with alanine aminotransferase≤two times upper limit of normal, HBeAg negative and high viral load

LI Qiang, HUANG Yuxian, CHEN Liang

Department of No. 1 Hepatitis, Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective To investigate the independent predictors of significant liver histopathological changes (SLHC) in chronic hepatitis B virus infection (CHBVI) patients with alanine aminotransferase less or equal to two times upper limit of normal (ULN), high viral load and HBeAg negative. Methods This retrospective study enrolled 113 treatment-naïve CHBVI patients with ALT≤2 ULN (ULN defined as 50 IU/L), high viral load (HBV DNA≥104copies/ml) and HBeAg negative.Ttest, Mann Whitney test, and Chi-squareχ2test were used to compare the difference of various parameters between two groups. Univariate and multiple analysis were performed to identify the independent predictors of SLHC. Results In 113 patients, 43 cases (38.1%) had SLHC and 70 cases (61.9%) had none-SLHC. Multivariate analysis showed that HBV DNA (OR=1.560,P=0.032) and gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) (OR=1.089,P=0.022) were independent predictors of SLHC in CHBVI patients with ALT≤2 ULN, high viral load, and HBeAg negative. The prevalence of SLHC was lower in patients with 4 log 10 copies/ml≤HBV DNA≤6 log10 copies/ml (32.3%vs61.9%,P=0.003) or GGT≤50 IU/L (33.3%vs60%,P=0.024) compared with HBV DNA>6 log10 copies/ml or GGT>50 IU/L, respectively. Conclusion Among HBeAg negative CHBVI patients with ALT≤2 ULN and high viral load, those with HBV DNA>6 log10 copies/ml or GGT>50 IU/L have a higher likelihood of SLHC, and urgently need to be assessed by liver biopsy.

Hepatitis B virus; Chronic hepatitis B; Significant liver histopathological changes; HBV DNA; Gamma-glutamyl transpeptidase

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.016

上海市科委“科技创新行动计划”医学与农业领域重点项目(13401902100)；上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDC12015129)

李强，硕士，研究方向：慢性肝病治疗策略优化。E-mail: liqiang66601@163.com

陈良，教授，硕士，研究方向：慢性肝病治疗策略优化。E-mail: chenliang@shaphc.org

R512.6+2

A

1006-5709(2016)11-1270-05

2016-02-23