血清HBsAg定量的临床应用研究进展

李 强，卓其斌，黄玉仙，陈 良

复旦大学附属公共卫生临床中心肝炎一科，上海 201508

血清HBsAg定量的临床应用研究进展

李 强，卓其斌，黄玉仙，陈 良

复旦大学附属公共卫生临床中心肝炎一科，上海 201508

近年来，血清HBsAg定量检测在乙型肝炎病毒(heapatitis B virus,HBV)感染者中广泛应用。血清HBsAg定量的基线水平和动态变化能够鉴别HBV感染自然史的不同阶段、预测HCC的发生风险、HBsAg清除的可能性和聚乙二醇干扰素的疗效，然而HBsAg定量在预测核苷(酸)类似物疗效方面的临床价值有限。本文对HBsAg定量临床应用方面的最新进展作一概述。

慢性乙型肝炎；HBsAg；干扰素；核苷(酸)类似物；治疗

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是全球性的公共卫生问题，2014年WHO报告显示全球有超过2.4亿的慢性HBV感染者，每年约有78万人死于慢性HBV感染及其相关并发症[1]。我国是HBV感染中度流行国家，2006年进行的流行病学调查显示，我国人群HBsAg携带率为7.18%，据此估计我国有9 300万HBV携带者，其中约3 000万为慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者[2]。HBsAg是HBV的包膜蛋白，在人体感染HBV 4～7 d后出现，主要存在于患者血液中，1968年Blumberg等[3]首次报道称HBsAg可作为HBV感染的血清标志物。受检测方法的限制，2004年以前只能对HBsAg进行定性检测，因此，长期以来HBsAg仅用于HBV感染的诊断。近10年来，随着血清HBsAg定量检测试剂盒Architect HBsAg和Elecsys HBsAg的出现和推广，HBsAg定量检测在临床上广泛应用。越来越多的证据表明HBsAg水平反映了肝细胞核内共价闭合环状DNA(cccDNA)的浓度和活性，可用于判断HBV感染自然史的不同阶段、预测HBsAg清除、评估肝脏纤维化程度和原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)发生率、预测抗HBV药物的应答疗效和停药后的复发风险等方面[4]。本文对HBsAg定量临床应用方面的最新进展作一概述。

1 HBsAg定量用于鉴别HBV感染自然史的不同阶段

HBV感染自然史各免疫阶段血清HBsAg水平有显著性差异，一般而言，免疫耐受期最高、免疫清除期次之、非活动期最低、再活动期再次升高。Jaroszewicz等[5]的研究显示欧洲慢性HBV感染者免疫耐受期与免疫清除期HBsAg平均水平分别为4.96 log10 IU/ml和4.37 log10 IU/ml；Nguyen等[6]的研究显示亚洲慢性HBV感染者免疫耐受期与免疫清除期HBsAg平均水平分别为4.53 log10 IU/ml和4.03 log10 IU/ml。Chan等[7]的研究表明HBsAg水平>5 log10 IU/ml可以间接提示患者处于免疫耐受期。上述研究表明无论是欧洲还是亚洲慢性HBV感染者，免疫耐受期HBsAg水平平均较免疫清除期高0.5 log10 IU/ml以上，HBsAg水平与现有鉴别指标(ALT水平、HBV DNA载量、肝脏炎症和纤维化程度)联合可能会提高免疫耐受期和免疫清除期鉴别诊断的正确率，但这尚需临床试验证实。

临床上常通过随访ALT和HBV DNA水平来鉴别非活动性HBV携带者和HBeAg(-)CHB患者，然而45%～65%的HBeAg(-)CHB患者ALT水平反复波动，尤其是ALT维持正常的间隔期较长的HBeAg(-)CHB患者更易被误诊为非活动性HBV携带者，因而失去最佳治疗时机[8]。最近多项研究表明联合HBV DNA和HBsAg水平能够有效鉴别非活动性HBV携带者和HBeAg(-)CHB患者：Brunetto等[9]的研究显示联合HBV DNA<2 000 IU/ml和HBsAg<1 000 IU/ml可有效鉴别基因D型非活动性HBV携带者，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91.1%、95.4%、87.9%和96.7%。Martinot-Peignoux等[10]的研究显示联合HBV DNA>2 000 IU/ml和HBsAg>1 000 IU/ml可有效鉴别出基因A型或E型HBeAg(-)CHB患者，其敏感性和阴性预测值分别为92%和96%。Tseng等[11]的研究显示联合HBV DNA<2 000 IU/ml、ALT水平正常且HBsAg<1 000 IU/ml能有效鉴别基因B型或C型非活动性HBV携带者，其阳性预测值高达98.9%。上述研究表明将HBsAg水平的“cut-off”值定在1 000 IU/ml，再联合ALT和HBV DNA水平可大大提高非活动性HBV携带者和HBeAg(-)CHB患者鉴别诊断的正确率，在临床上具有重要参考价值。

2 HBsAg定量用于预测HBsAg清除

HBsAg清除是CHB患者治疗的理想终点，快速病毒学应答及HBeAg转阴是HBsAg清除的有效预测因子，最近研究发现HBsAg水平在预测HBsAg清除方面也具有重要价值。Takkenberg等[12]的研究显示基线HBsAg水平是HBsAg清除的独立预测因子(OR=0.02，P=0.01)。Liu等[13]的研究显示对HBeAg(-)的基因B型或C型CHB患者，基线HBsAg<100 IU/ml的患者HBsAg清除率较基线HBsAg 1 000 IU/ml的患者高10.96倍。Chen等[14]的研究回顾性分析了46例自发性HBsAg清除的患者，结果显示单用基线HBsAg<200 IU/ml预测患者在1年内HBsAg清除的阳性预测值和阴性预测值分别为97%和100%，联合使用基线HBsAg<200 IU/ml和两年内HBsAg下降1 log10 IU/ml来预测患者3年内HBsAg清除的阳性预测值和阴性预测值分别为100%和92%。Martinot-Peignoux等[15]的研究分析了129例ALT正常、HBeAg(-)、基因A～E型的慢性HBV感染者的临床资料，结果显示,联合使用基线HBsAg<1 000 IU/ml和HBsAg平均每年下降0.3 log10 IU/ml来预测3年内HBsAg清除的阳性预测值和阴性预测值分别为95%和89%。上述研究基本明确HBsAg定量的基线水平和动态变化可有效预测HBsAg清除，然而用于预测HBsAg清除的“cut-off”值尚未统一，需要更多研究进一步明确最佳“cut-off”值。

3 HBsAg定量用于评估肝脏纤维化程度和HCC发生率

Seto等[16]的研究显示对HBeAg(+)且ALT 2×ULN的患者，HBsAg>25 000 IU/ml是肝脏纤维化评分1分(ISHAK评分)的独立预测因素(OR=9.042，P=0.025)，其阳性预测值和阴性预测值分别为92.7%和60.0%。Martinot-Peignoux等[17]的横断面研究显示对HBeAg(+)的CHB患者，HBsAg<7 079 IU/ml与患者肝脏纤维化评分2分(ISHAK评分)有明显相关性。提示HBsAg水平与HBeAg(+)的CHB患者肝脏纤维化程度呈负相关；但由于目前相关研究数量较少，且为横断面研究，因此该研究结论尚需更多设计科学、严谨的队列研究进一步证实；目前尚无文献报道HBsAg水平与HBeAg(-)的CHB患者肝脏纤维化程度之间是否存在相关性。

Lee等[18]的研究发现血清HBsAg水平<100 IU/ml、100～999 IU/ml和999 IU/ml 3个亚组随访20年的HCC发生率分别为1.4%、4.5%和9.2%。Tseng等[19]对HBV DNA<2 000 IU/ml的HBeAg(-)患者随访20年，结果显示HBsAg水平<1 000 IU/ml亚组和HBsAg水平>1 000 IU/ml亚组HCC发生率分别为2%和8%。上述两项研究均表明HBsAg水平与HCC发生率呈正相关，然而这两项研究均来自亚洲，人群大多为基因B型和基因C型，HBsAg水平与其他基因型HBV感染者HCC发生率的相关性尚需进一步探索，高HBsAg水平增加HCC发生率的具体机制尚需进一步探索。

4 HBsAg定量预测干扰素(interferons，IFNs)的疗效

IFNs疗程有限、无耐药突变发生、可以实现治疗后的持续免疫应答，但副作用多、患者耐受性差，且仅能使25.0%～45.3%的患者获得持续免疫应答。因此临床医师迫切需要有效的IFNs疗效预测指标来指导抗病毒方案的选择和调整。近年来，很多证据表明患者HBsAg的基线水平和治疗过程中的动态变化可有效预测IFNs的疗效。

4.1 HBeAg(+)患者IFNs的疗效预测 Höner等[20]进行的PEG-IFN-2a的Ⅲ期临床试验(HBV基因B型和基因C型为主)显示治疗至12周时HBsAg≤1 500 IU/ml亚组和HBsAg未较基线值下降亚组在治疗结束后的HBeAg血清学转换率分别为57%和18%；HBsAg阴转率分别为17.6%和2.7%。Sonneveld等[21]的研究纳入221例HBeAg(+)患者(HBV基因A型和D型为主)，结果显示PEG-IFN-2b治疗至12周时HBsAg水平未较基线值下降亚组在治疗结束时的HBeAg血清学转换率仅有3%，HBsAg阴转率为0。Höner等[20]的研究与Sonneveld等[21]的研究中治疗至12周时HBsAg水平未较基线值下降亚组的HBeAg血清学转换率和HBsAg阴转率差异明显，可能与受试者HBV基因型差异有关。Liaw等[22]的研究表明在HBeAg(+)CHB患者中，PEG-IFN-2a治疗12周时HBsAg≤1 500 IU/ml亚组和HBsAg>20 000 IU/ml亚组在治疗结束时的HBeAg血清学转换率分别为58%和0。Chan等[23]纳入92例HBeAg(+)CHB患者的研究表明PEG-IFN治疗24周时HBsAg≤300 IU/ml亚组和HBsAg>300 IU/ml亚组的持续应答率(治疗结束后12个月仍维持HBeAg阴转且HBV DNA<200 IU/ml)分别为62%和11%；治疗24周时HBsAg≤300 IU/ml且较基线下降1 log10 IU/ml亚组的持续应答率可达75%。

4.2 HBeAg(-)患者IFNs的疗效预测 Moucari等[24]的研究纳入48例HBeAg(-)CHB患者，予PEG-IFN-2a治疗48周，结果显示，在治疗12周时HBsAg较基线下降0.5 log10 IU/ml且在治疗24周时HBsAg较基线下降1 log10 IU/ml亚组的应答(治疗结束后24周HBV DNA<70 copies/ml)率高达89%，而治疗12周时HBsAg水平未较基线值下降亚组的应答率仅有10%。Rijckborst等[25]的研究纳入107例HBeAg(-)CHB患者，予PEG-IFN-2a治疗48周，结果显示在治疗12周时HBsAg较基线下降0.5 log10 IU/ml亚组的应答(治疗结束后24周HBV DNA<104 copies/ml且ALT水平正常)率为69%、治疗12周时HBsAg较基线下降0.5 log10 IU/ml且HBV DNA较基线下降2 log10 IU/ml亚组的应答率为74%、治疗12周时HBsAg未较基线值下降且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/ml亚组的应答率为0。

综上可知，目前研究表明IFNs治疗12周时的HBsAg水平可以有效预测治疗结束时的应答情况，指导抗HBV治疗方案的调整。对HBeAg(+)患者而言，IFNs治疗12周时HBsAg水平未较基线值下降或HBsAg水平仍>20 000 IU/ml，建议终止IFNs治疗；对HBeAg(-)患者而言，IFNs治疗12周时HBsAg水平未较基线值下降且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/ml，建议终止IFNs治疗。

5 HBsAg定量预测核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogues，NAs)的疗效

NAs抗病毒作用强、不良反应发生率低，但需要长期服药、有耐药风险、HBeAg血清学转换率低、停药后复发率高，尤其对于HBeAg(-)患者，停药后24～48周的复发率高达60%以上[26]。临床医师迫切需要有效的预测指标来预测NAs的疗效，近年来，研究人员在HBsAg定量预测NAs疗效方面也做了一些探索。

5.1 HBeAg(+)患者NAs疗效的预测 Wursthorn等[27]的研究纳入162例HBeAg(+)CHB患者，予替比夫定治疗3年，结果显示在治疗1年后HBsAg下降1 log10 IU/ml亚组与HBsAg未较基线下降亚组在3年疗程完成后的HBsAg清除率分别为25%和0。Cai等[28]的研究纳入17例HBeAg(+)CHB患者，予替比夫定治疗3年，结果显示在治疗2年后HBsAg水平<2 log10 IU/ml亚组在3年疗程完成后的持续应答率(治疗结束后随访2年间HBV DNA<300 copies/ml、HBeAg转阴且ALT水平正常)高达93%。

5.2 HBeAg(-)患者NAs疗效的预测 Chan等[29]的研究纳入53例HBeAg(-)CHB患者，予拉米夫定治疗，结果显示LAM停药时HBsAg 2 log10 IU/ml且HBsAg水平较基线下降1 log10 IU/ml亚组的持续应答(停药后1年HBV DNA 200 IU/ml)率为100%，而HBsAg>2 log10 IU/ml且HBsAg水平较基线下降<1 log10 IU/ml亚组的持续应答率为0；采用HBsAg 2 log10 IU/ml且HBsAg水平较基线下降1 log10 IU/ml来预测LAM持续应答的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为78%、96%、78%和96%。

初步研究显示HBsAg水平及其动态变化在预测NAs疗效和停药后的持续应答方面具有一定的参考价值；然而由于目前研究数量少、研究样本量小，HBsAg定量检测在预测NAs疗效和停药后的持续应答方面作用尚不确定，还需要更多大样本、多中心临床试验进一步验证。

综上，HBsAg定量在鉴别慢性HBV感染免疫阶段、预测HBsAg清除、评估肝脏纤维化程度和HCC发生率、预测IFNs和NAs疗效等方面具有重要作用，对指导CHB患者的个体化治疗具有十分重要的意义。然而需要注意的是，已有研究发现HBsAg水平与HBV基因型密切相关，基因A型和基因D型HBsAg水平往往较基因B型和基因C型高；HBsAg定量检测在临床应用中的各种“cut-off”值可能需要因HBV基因型而异[30]，各HBV基因型的“cut-off”值尚需进一步探索。尽管过去几年中，HBsAg定量在临床中的应用取得了很大进展，然而仍有很多问题需要进一步探索，如：慢性HBV感染后机体血清HBsAg的动态演进过程尚不十分明确；目前关于HBsAg水平在CHB患者中应用方面的研究大多为回顾性队列研究，有必要根据HBsAg定量检测结果设计科学、严谨的前瞻性研究，进一步深入探讨HBsAg定量检测的临床指导意义。

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(责任编辑：王全楚)

Research advances in the clinical utility of serum HBsAg quantification

LI Qiang,ZHUO Qibin,HUANG Yuxian,CHEN Liang

Department of Hepatitis,Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University,Shanghai 201508,China

In recent years,serum HBsAg quantification have been tested extensively in patients with hepatitis B virus (HBV) infection. Serum HBsAg quantification at baseline and its dynamic change can identify different phases of natural history of the HBV infection and predict the risk of hepatocellular carcinoma,the probability of HBsAg loss and the outcome of Peg-Interferon therapy. However,the clinical value of HBsAg quantification in the prediction of the outcome of nucleos(t)ide analogue therapy is limited. In this review,we summarize the most recent data regarding the clinical utility of HBsAg quantification.

Chronic hepatitis B; Hepatitis B surface antigen; Interferon; Nucleos(t)ide analogues; Treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.032

上海市科委“科技创新行动计划”医学与农业领域重点项目(13401902100)

李强，硕士，研究方向：慢性肝病的治疗策略优化。E-mail：liqiang66601@163.com

陈良，硕士，主任医师，教授，研究方向：慢性肝病的治疗策略优化。E-mail：chenliang@shaphc.org

R512.6+2

A

1006-5709(2016)02-0235-04

2015-03-02