嗜酸细胞性胃肠炎2 例报道

郭庆红，李 强，张宏玲，赵 越，周永宁

兰州大学第一医院消化科，甘肃 兰州730000

嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一种少见的，以胃肠黏膜组织中嗜酸细胞浸润为特点的消化道疾病。自1937 年Kaijser［1］首次报道后迄今为止全世界文献共报道400多例［2］。任何种族、年龄均可发病，报道的病例中以白种人居多，30 ～50 岁为发病高峰，男性多于女性，约为3∶2［3-6］。兰州大学第一医院消化科于2012 年3 月及2013 年4 月收治2 例以“腹胀、腹痛”为主诉的患者，入院后积极完善各项相关检查及化验，结合病史，并排外其他病变，诊断为“嗜酸细胞性胃肠炎”，经给予激素治疗后症状缓解，随访无复发。现报道如下。

病例1 病史:患者男，47 岁，主因“进行性腹胀20 d”入院。患者入院20 d 前无明显诱因出现全腹胀，伴恶心、无呕吐，偶有反酸，无发热，无腹痛、腹泻。入院前3 d 门诊查血常规示:白细胞18.34 ×109/L，嗜酸性粒细胞13.59 ×109/L，嗜酸细胞计数74%。B 超示:大量腹水，最厚处约110 mm。有破伤风抗毒素过敏史。

入院检查及化验:查体生命体征平稳，心肺未查及异常。腹部膨隆、柔韧，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。入院第1 天查血常规示:白细胞22.65 ×109/L，中性粒细胞7.4%，淋巴细胞12.7%，嗜酸性粒细胞77.2%，血红蛋白345 g/L，血小板249 ×109/L，嗜酸细胞计数17.49 ×109/L。肝包虫抗体阴性。腹水为血性腹水，色混浊，黏蛋白试验阳性，比重1.020，蛋白41 g/L，RBC 12 ×109/L，WBC 8 ×109/L，嗜酸细胞绝对值6.40 ×109/L。腹水涂片未查到抗酸杆菌，细菌培养阴性。血清CA125 153.4 U/ml，CA-50、CA19-9、CEA 及AFP 正常。腹水CA125 398. 5 U/ml，CA-50、CA19-9、CEA 及AFP 正常。大便未见寄生虫及虫卵。血沉1 mm/h，CRP 正常。胸片示两肺纹理增重。全腹CT 示大量腹腔积液，窦部胃壁局限增厚、僵直，膀胱壁增厚。骨髓检查示粒系中性粒细胞成熟阶段比例增高;嗜酸细胞比例显著升高，以分叶核为主;红系相对偏低;巨核细胞可见。胃镜示胃窦黏膜轻度充血，十二指肠球部黏膜明显充血、肿胀，表浅糜烂，肠腔略狭窄。结肠镜示局部糜烂、充血、水肿。病理学诊断:(食管)鳞状上皮增生伴非典型增生(轻度);(胃窦)黏膜慢性炎症;(十二指肠)黏膜慢性炎症，有多量淋巴细胞浸润、浆细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;(结肠)黏膜慢性炎症，少量嗜酸性粒细胞浸润(见图1)。

图1 胃镜及肠镜检查结果 A:胃镜示十二指肠球部黏膜充血水肿，伴糜烂;B:肠镜示黏膜糜烂灶，周边黏膜充血水肿Fig 1 Gastroscopy and colonoscopy results A:Gastroscopy:duodenal mucosal hyperaemia oedema，accompanies an erosion;B:Colonoscopy:mucous membrane erosion，surrounding mucosa congestion and edema

诊治及预后:因患者腹胀明显，入院后仅给予常规剂量利尿治疗。入院第8 天复查血质量涂片示:白细胞18.25×109/L，嗜酸分叶80%，嗜酸细胞计数12.49 ×109/L。入院第15 天复查血常规示:白细胞10.24 ×109/L，中性粒细胞9.7%，淋巴细胞25.0%，嗜酸性粒细胞58.3%，嗜酸细胞计数5.97 ×109/L。B 超示:腹水，最大暗区71 mm。在结合患者病史及相关检查化验，排除结核性腹膜炎等病变后临床诊断嗜酸细胞性胃肠炎，根据患者体质量，给予泼尼松35 mg，每天1 次口服，5 d 后(入院后第19 天)腹部超声示腹水完全消失。复查血常规、血质量涂片检查见嗜酸性粒细胞水平等指标均恢复正常(白细胞7.23×109/L，中性粒细胞47%，嗜酸性粒细胞1.96%，嗜酸细胞计数0.13 ×109/L)(见图2)。泼尼松逐渐减量至5 周后停用。现已随访7 个月腹水无复发，且外周血常规检查示嗜酸性粒细胞等指标正常。

图2 强的松治疗前后患者血常规部分指标变化 A:白细胞总数［正常范围:(4.0 ～10.0)×109/L］;B:嗜酸性粒细胞绝对值［正常范围:(0.05 ～0.3)×109/L］;C:嗜酸性粒细胞百分比(正常范围:0.5% ～5.0%)Fig 2 The blood routine indexes changes before and after treatment with prednisone A:Total white blood cells［normal range:(4.0 ～10.0)×109/L］;B:Eosinophil absolute value［normal range:(0.05 ～0.3)×109/L］;C:The percentage of eosinophils (normal range:0.5% ～5.0%)

病例2 病史:患者男，24 岁，主因“间断腹胀腹痛5 个月，加重伴腹泻2 d”入院。患者入院前5 个月无明显诱因出现腹胀及腹痛，以脐周明显，不伴恶心、呕吐，无发热，无腹泻。予以“抗炎、利尿”等治疗后缓解。于入院前3 d 再次出现腹胀、腹痛。当地腹部超声提示:腹水。血常规示:白细胞11.60×109/L，嗜酸性粒细胞1.1 ×109/L，中性粒细胞计数77%。有多种食物过敏史(海鲜、牛肉、生姜等)及青霉素过敏史。

入院检查及化验:查体生命体征平稳，心肺未查及异常。腹部膨隆、柔韧，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，余腹部未查及明显阳性体征。入院第1 天血常规示:白细胞10.15 ×109/L，中性粒细胞44%，嗜酸性粒细胞42.6%，嗜酸细胞计数4.32 ×109/L。肝包虫抗体阴性。腹水为血性腹水，色混浊，黏蛋白试验阳性，比重1.022，红细胞大量。蛋白45 g/L，嗜酸细胞百分比1.6%。腹水涂片未查到抗酸杆菌，细菌培养阴性。血清及腹水中肿瘤标记物均正常。大便未见寄生虫及虫卵。血沉2 mm/h，CRP 升高。胸片无明显异常。腹部B 超及CT 示大量腹水。胃镜示慢性胃炎并糜烂，肠镜无明显异常。胃肠镜病理活检均未见明显嗜酸性粒细胞浸润。追问病史，患者本次发病前未进食牛肉等易导致过敏食物，无用药史。入院第3 天复查血常规示:白细胞11.56 ×109/L，中性粒细胞44%，嗜酸性粒细胞43.3%，嗜酸细胞计数5.01 ×109/L。

诊治及预后:在结合患者病史及相关检查化验，排除结核性腹膜炎等病变后临床诊断嗜酸细胞性胃肠炎，依照患者体质量，于入院第3 天给予泼尼松40 mg，每天1 次口服，7 d 后(入院第10 天)复查血常规:白细胞9. 75 ×109/L，中性粒细胞43.8%，嗜酸性粒细胞12.5%，嗜酸细胞计数1.22 ×109/L。半个月后复查血质量涂片检查见嗜酸性粒细胞水平等指标均恢复正常(白细胞5.10 ×109/L，中性粒细胞66%，嗜酸性粒细胞3.62%，嗜酸细胞计数0.23 ×109/L)(见图2)，腹水完全消失。泼尼松逐渐减量至5 周后停用。现已随访6 个月腹水无复发，且外周血常规检查示嗜酸性粒细胞等指标正常。

讨论 目前EG 病因和发病机制不明。1984 年，有学者［7］提出IgE 诱导、肥大细胞介导的嗜酸细胞趋化性机制。50%的患者有个人或家族食物过敏、哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等变态反应史，血清IgE 水平增高，因此有学者提出EG 是1 型超敏反应［8-12］。目前多认为有多种细胞因子的释放与参与，可能是胃肠道黏膜完整性的改变导致各种抗原定位于肠壁诱导组织和血中嗜酸细胞增多［13-14］。嗜酸细胞脱颗粒释放组胺、阳离子蛋白、主要碱性蛋白、嗜酸细胞过氧化物酶、神经毒素、TNF-α。它们促进炎症、组织损伤、肥大细胞脱颗粒;肥大细胞脱颗粒释放嗜酸细胞趋化因子、白三烯类、血小板激活因子，导致恶性循环。细胞因子(GM-CSF、IL-3、IL-5)诱导骨髓中嗜酸细胞增殖、分化，同时又是强烈的趋化因子吸引嗜酸细胞到炎症组织部位;炎症部位上皮细胞产生嗜酸细胞活化趋化因子(一种73-氨基酸趋化因子)，对嗜酸细胞向组织聚集以及嗜酸细胞与内皮细胞的黏附起重要作用［13-15］。黏膜内有活性的脱颗粒的嗜酸细胞数量与EG 的炎症和组织损伤密切相关。

本病可累及从食管到直肠各部位，胃是最常被累及的器官，其次是十二指肠、小肠，此外也可累及胸膜、心包、膀胱、胰腺、胆囊、肝脏、脾脏、胆道等［2，16-19］，但较少见。根据病变主要累及的部位将EG 分为三型［20］:(1)黏膜层病变型:最常见，占25% ～100%，病变主要累及黏膜层和黏膜下层，胃肠黏膜充血水肿、糜烂和嗜酸细胞浸润。该型发病率较高可能与内镜活检相对容易证实有关;(2)肌层病变型:较少见，占13% ～70%，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状，常为局部病变，但有时也可弥漫累及胃和小肠;(3)浆膜层病变型:最少见，占12% ～40%，浆膜增厚并累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎和嗜酸细胞性腹水，为非感染性、渗出性，血性并不少见。国内外有学者认为后两种多是黏膜层受累侵及肌层或浆膜层，但现有不少病例报道［21］活检常阴性。我们所诊治的2 例患者即为此型，且多部位活检并无明显嗜酸细胞浸润。

本病临床表现多样，缺乏特异性。症状的出现取决于病变累及部位、范围和程度。其中，(1)黏膜层病变型表现为非特异性症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐、贫血、体质量下降、大便潜血阳性、小肠吸收不良、蛋白丢失性肠病［22］;(2)肌层病变型表现为幽门梗阻或小肠梗阻，典型症状为疝气样腹痛［6］;(3)浆膜层病变型典型表现为腹胀、腹水［6］，过敏和变态反应性疾病史在此型患者中常见。EG 的临床表现还与嗜酸细胞浸润的器官密切相关，如以胃受累为主，表现为溃疡或幽门梗阻的临床表现;小肠受累可引起肠绞痛或腹腔积液;结肠受累表现为结肠炎、阑尾炎、肠梗阻或穿孔。其他少见器官受累时可表现为梗阻性黄疸、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、膀胱炎、胆肠瘘［16-19］等。

EG 患者80%外周血嗜酸细胞增高，同时白细胞计数以及嗜酸细胞百分比明显增高［3-6，8］。黏膜层病变型嗜酸细胞平均为2 ×109/L，肌层病变型平均为1 ×109/L，浆膜层病变型平均为8 ×109/L［16］。骨髓涂片检查为分叶核为主的嗜酸细胞增多的骨髓象。血IgE 增高多见于儿童，血沉常正常［23］。Tc-99m HMPAO 标记白细胞可检测有活性的嗜酸细胞［24］。EG 的影像学表现缺乏特异性，敏感性低。40%可无异常，X 线、超声、CT都可显示黏膜皱襞增厚，伴或不伴有结节性充盈缺损，幽门梗阻，肠腔扩张等;超声、CT 也可提示腹水、淋巴结肿大、胸水等。EG 的内镜表现也缺乏特异性，可正常或充血、水肿、红斑、糜烂、溃疡、皱襞粗大、形成结节、狭窄等［25］。综上，本病的诊断较为困难。EG 的诊断标准［8］:有消化系统症状;病理证实胃肠道1 处或多处组织中嗜酸细胞浸润;无寄生虫感染或肠外疾病的证据。由于病变可能为斑块分布且累及不同层，因此对于拟诊病例应在胃和小肠的可疑部位对正常和非正常黏膜行多点活检，这对EG 的诊断具有重要意义。部位不同对于嗜酸细胞浸润数量的标准也不同。一般来说，食管部位嗜酸细胞浸润的程度一般每高倍视野25 个以上［26］，胃和小肠20 个以上［25-26］，目前在结肠还没统一意见，因结肠不同位置嗜酸细胞数变化范围大。肌层病变型有时需通过手术全层活检病理证实。浆膜层病变型有时需剖腹或腹腔镜帮助诊断。EG 的诊断是排除性诊断，应注意与肠道寄生虫感染、高嗜酸细胞综合征、炎症性肠病、嗜酸性肉芽肿、结缔组织病、药物过敏、急性阑尾炎、慢性胰腺炎、恶性肿瘤等相鉴别。浆膜层病变型所致腹水应与结节性多动脉炎、腹腔淋巴瘤、长期腹膜透析、包虫囊破裂、肝硬化伴自发性腹膜炎鉴别。

EG 是一种自限性疾病［27］，少部分不治而愈。病例1 入院后只口服利尿剂治疗半个月，外周血嗜酸细胞水平和腹水均有好转。剔除饮食治疗尚有争议，在大部分患者中无效，对预防再发可能没有作用［6，23，25］。如有明确食物过敏，可考虑从饮食中剔除过敏食物，一般对儿童效果较好。目前推荐激素治疗，对90%的病例有效，特别是浆膜层病变型［28］，但疗程尚不确定。国外一般泼尼松1 ～2 mg·kg-1·d-1，2 周可改善症状，8周后逐渐减量。由于有50%的复发率(特别是浆膜层病变型)［28］，因此长期小剂量(5 ～10 mg/d)维持治疗是有必要的。本文2 例浆膜型患者对激素治疗反应好，治疗1 周左右血常规即基本恢复正常，腹水消失，截止目前无复发。另外免疫抑制剂硫唑嘌呤、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠、抗组胺及肥大细胞膜稳定剂酮替芬也有一定疗效。还要少量报道指出甲磺司特(抗变态反应抑制细胞因子产生)、甲苯磺酸盐(IL-4、IL-5 抑制剂)、孟鲁司特(白三烯受体拮抗剂)可能有效，美泊利单抗(人化抗IL-5 单克隆抗体)、嗜酸细胞选择性黏附分子、单克隆嗜酸细胞趋化因子抗体(CAT-213)也正在研究中，但这些都还需大规模临床研究与验证［29-31］。EG 一般不采取手术治疗，即使出现梗阻也应先采取内科治疗，无效时才考虑手术。术后易复发，仍需用激素治疗。

本病预后良好，年轻可能是复发的一个危险因素［6］，死亡率低，无恶变报道。

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