脾动脉瘤的诊治2 例报道

许建洪，张晓东，吴 勇

江苏省江阴市南闸医院普外科，江苏 江阴214405

脾动脉瘤(splenic artery aneurysm，SAA)是非常罕见的血管性病变，但却是常见的内脏动脉瘤，占内脏动脉瘤的60% ～70%［1］，临床症状不典型，早期诊断困难，一旦破裂，死亡率高达25% ～70%［2］。SAA 的危害与瘤体大小、位置、数目、脾源性门脉高压、脾脏功能和瘤体破裂等关系密切［3］，及时诊断和治疗对患者生命安全和预后至关重要。我们总结2 例SAA 患者的诊治经过，为基层医院的临床诊治提供参考。

病例1 男，67 岁，因“左上腹部胀痛不适半月”入院，有“肾结石及膀胱结石”病史，既往无高血压病、糖尿病和左上腹外伤史。查体:神清，血压110/70 mmHg，心率76 次/min，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，左上腹部压痛不明显，未及明显包块，腹水征阴性，肠音正常。血常规:红细胞4.2 ×1012/L，血红蛋白142 g/L，红细胞压积43%。B 超:左中腹部左肾与脾之间无回声包块，血运丰富。CT 平扫加增强:脾门部占位，3.5 cm×4.0 cm，考虑SAA。CT 血管造影:SAA。

病例2 男，18 岁，因“上腹部疼痛18 h 伴晕厥1 次”入院，伴有头昏，恶心呕吐，四肢湿冷。查体:神清，血压100/60 mm-Hg，脉搏83 次/min，急性失血病容，呼吸平稳，心肺听诊无异常，腹尚平，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛，以左上腹部为甚，脾区有叩痛，腹水征阳性，肠音减弱。神经系统正常。腹腔穿刺抽出不凝血。血常规:红细胞2.7 ×1012/L，血红蛋白87 g/L，红细胞压积28%。B 超:盆腹腔积液。CT:腹腔积液，脾周见混合密度影，脾门部见椭圆形高密度影，约3.5 cm×3.0 cm，考虑:脾挫伤、SAA 破裂?

完善术前准备，2 例患者均在静脉全身麻醉下手术。选择左肋缘下切口，延伸至右部分肋缘下，常规打开腹膜，切开、分离小网膜进入小网膜囊，或从胃结肠韧带途径进入，在胰腺上缘分离脾动脉，游离瘤体。病例1 瘤体与胰尾粘连，不易分离而行SAA 切除、脾切除、胰尾切除术。病例2 术中发现SAA 破裂，瘤体与胃、胰粘连，不易分离，且距脾门约2 cm，行脾动脉瘤切除、胃部分(粘连部分)切除、胰尾切除、脾切除术。

2 例手术过程均顺利，术后安返病房。病例1 手术时间117 min，术中出血量130 ml，病例2 手术时间145 min，术中出血量约1 700 ml，输晶体红细胞6 u。术后2 例患者均出现不同程度的血小板增多，病例2 术后出现发热，最高达39.2 ℃，经抗炎、抗血小板治疗后恢复正常。病例2 胰尾切除术后有轻度胰液外漏，经腹腔引流和静滴生长抑素抑制胰酶分泌后痊愈。病例1 住院治疗12 d 后康复出院，病例2 住院治疗21 d 后康复出院。2 例术后随访2 ～6 年，无术后并发症。

讨论 SAA 发病率较低，约为0.78%，多见于30 ～60 岁人群，女性多见，男女比例约1∶4［4］，具体发病病因不清，多与脾动脉发育异常、多次妊娠、外伤、动脉粥样硬化和肝硬化门脉高压等关系密切［5］，组织学发现患者的脾动脉内膜增厚、血管壁内外层断裂、血管内膜粘多糖增多和血管中膜纤维发育不良等，可能是导致脾动脉形成的直接原因［6］。未破裂的SAA 临床表现多为慢性非特异性的腹痛或不适感，多见于左季肋部，若瘤体压迫周围脏器，患者可有恶心、嗳气、呕吐和厌食等，查体左季肋区可触及肿块，左上腹或上腹部听诊可闻血管杂音。病例1 无特异性临床表现，因检查泌尿系结石发现。SAA 破裂表现为突发的急性腹痛，伴低血压，严重者休克，破入胃肠道可有消化道出血表现，查体见腹肌紧张，左上腹或上腹部压痛，严重者呈弥漫性腹膜炎。病例2 自行破裂出现腹膜炎及失血性休克表现，且瘤体与胃共壁，若于此共壁处破裂则表现为上消化道出血。

SAA 临床表现缺乏特异性，依据临床表现早期诊断比较困难。随着影像技术发展，特别是彩色多普勒超声的发展和应用，已成为初步诊断SAA 的有效方法［7］。脾动脉起源于腹腔干动脉，内径约0.4 cm，B 超显示可见脾门处脾动脉囊样扩张，无回声，彩色多普勒血流成像可见无回声区内充满红蓝相间的涡流，且与脾动脉连接。B 超仅起到初步筛选作用，但要与胰尾囊肿、左肾上腺和囊实性肿瘤等鉴别，且对于直径小于1.5 cm 的SAA，常不易发现［8］，虽如此，但B 超具有检查方便、无创和可反复性等优点，已成为首选的影像学诊断方法。病例1 因泌尿系统结石行B 超检查发现，说明B 超诊断具有临床价值。病例2 SAA 破裂，急诊B 超检查仅能发现腹腔积液，而未发现SAA，提示B 超诊断SAA 具有一定的局限性。CT 可行三维影像重建，鉴别瘤体与毗邻脏器关系，而CT 血管造影可清晰显示SAA 的形态、位置、大小及周围关系，已成为SAA 确诊的有效影像学诊断方法［9］。病例1 通过CT 血管造影确诊而行手术治疗，病例2 SAA 破裂，紧急CT 检查基本明确而及时进行了有效的手术治疗。

SAA 的主要危害是破裂出血，一旦破裂，死亡率高达70%［10］，因此，早期诊断、及时治疗对挽救患者生命至关重要。开腹手术和介入动脉栓塞治疗是SAA 的主要治疗措施，由于我院属乡镇基层医院，缺乏相关技术、设备，无法开展介入治疗，故2 例患者均采取开腹手术。手术适应证包括［11］:(1)瘤体直径＞2 cm;(2)有临床症状的患者;(3)瘤体进行性增大者;(4)SAA 患者欲妊娠或已妊娠者;(5)SAA 直径＜2 cm、全身状况佳、患者要求手术等。病例1 瘤体大小为3.5 cm ×4.0 cm，直径＞2 cm，病例2 瘤体破裂，有显著的临床症状，均符合手术指征。SAA 手术原则是瘤体切除+血管重建+最大程度保留脾脏等。手术方式主要有［12］:(1)单纯SAA 切除术(单发瘤体，且远离脾门);(2)SAA +脾脏切除术(SAA 距脾门近，分离困难);(3)其他(根据病情条件定)，包括SAA 切除+脾动脉对端吻合术和SAA 切除+自体血管脾动脉重建术。病例1 瘤体与胰尾粘连，不易分离而行SAA 切除+脾切除+胰尾切除术。病例2 SAA 破裂，术中发现瘤体与胃、胰粘连，不易分离，且距脾门近(约2 cm)，行SAA 切除+胃部分切除+胰尾切除+脾切除术。2 例手术过程顺利，术后无严重并发症，康复出院，术后随访2 ～6 年无异常并发症。本研究认为，开腹手术方式的选择要根据瘤体的位置、大小、毗邻和与胰腺的解剖关系而定，术者熟悉SAA 解剖结构、毗邻位置、娴熟的手术技巧和精诚合作的手术团队是开腹手术治疗SAA 的关键，术后应密切关注腹腔引流管的量和性质，出院后密切随访是防治并发症的重要举措。

总之，SAA 缺乏特异性临床表现，B 超是初步诊断SAA 的基本方法，CT 及CT 血管造影是确诊SAA 的主要影像学方法。开腹手术是乡镇基层医院治疗SAA 的有效手术方式。

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