Barrett 食管的内镜介入治疗

李小林，余 倩，张学彦

哈尔滨医科大学附属第二医院1.消化内科;2.地方病科，黑龙江 哈尔滨150086

Barrett 食管(Barrett's esophagus，BE)是指食管下段的鳞状上皮化生为柱状上皮［1］。BE 可分为三类:(1)BE 不合并异型增生;(2)BE 合并轻度异型增生(low-grade dysplasia，LGD);(3)BE 合并重度异型增生(high-grade dysplasia，HGD)［2］。BE 合并HGD被认为是食管腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)的癌前病变，35% ～40% 的患者在5 年后发展为EAC［3］。BE 在西方发达国家患病率较高，但近年来在亚洲国家发病率也明显升高。BE 患者比普通患者EAC 发病率高出30 ～50 倍［4］，对于BE 的诊断和治疗已成为临床的研究热点。近年来内镜技术的发展取得了较为理想的效果，目前内镜介入治疗已成为BE 相关肿瘤的主要治疗方式［5］。内镜介入治疗BE 的方法主要包括光动力治疗(PDT)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)、冷冻疗法、射频消融(RFA)、氩离子凝固术(APC)、热探头、激光疗法、多极电凝术(MPEC)等。本文就BE 各种已开展的内镜介入治疗方法作一概述。

1 光动力治疗

光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)是通过静脉注射或口服光敏剂，利用其在肿瘤和异常组织中高浓度集中，再用特定波长的激光照射光敏物质集中的组织，所产生的光化学能量及氧自由基能破坏Barrett 上皮。目前常用的光敏剂有卟吩姆钠(porfimer sodium，Ps)、5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)、替莫泊芬(m-tetrahydroxyphenylchlorin，mTHPC)和血卟啉衍生物(hematoporphyrin derivative，HpD)［6］。PDT 可作为BE 合并HGD 和早期EAC 等的一线治疗［7］。Badreddine 等［8］一项临床试验将261 例BE 合并异型增生或肿瘤的患者用Ps 行PDT 治疗，成功清除率为67%。随访36 个月，复发率为17%，复发的重要危险因素为吸烟、术后残留病变及高龄。虽然PDT 对清除Barrett 上皮有效，但仍有不少并发症。Wolfsen 等［9］对69 例BE 合并HGD 患者和33 例EAC患者应用Ps 行PDT 的试验进行回顾性分析，得出:PDT 的主要并发症为食管狭窄(20%)、光过敏(18%)、心脏并发症(2%)、食管穿孔(1%)。因此，未来PDT 应用于BE 还需不断改进光敏剂，进一步探索照射方法，减少副作用及并发症。

2 内镜下黏膜切除术

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是通过内镜利用电流接触人体时产生的热效应，使病灶组织凝固、坏死，达到凝固切割的目的。近年来常被用于治疗BE 合并HGD 和(或)黏膜内腺癌，常用的技术包括透明帽辅助内镜下黏膜切除术(EMR with a cap，EMRC)和套扎器辅助内镜下黏膜切除术(EMR with ligation，EMRL)。两种技术均可切除相应深度的组织，作组织病理学分期，并且具有类似的并发症［10］。王昌雄等［11］应用EMRC 治疗14 例伴有轻或中度异型增生的BE 患者，治疗均一次性完成，无出血、穿孔、狭窄等并发症。术后6 个月复查内镜，13 例无复发，1 例内镜下可见新生的鳞状上皮间有病理证实为柱状上皮的黏膜，应用氩离子凝固治疗后消失。施宏等［12］采用单环或多环套扎器应用EMRL 治疗57例BE 患者，研究表明EMRL 应用于BE 的诊断和治疗安全有效。EMR 的主要并发症是食管狭窄，最近有研究报道狭窄的发生率可高达88%［13］。且EMR 在治疗BE 合并HGD 和(或)黏膜内腺癌时，3 年后复发率较高。由于其并发症及复发率高，因此，需在治疗后定期复查、长期监测，必要时行再次治疗。

3 内镜下黏膜剥离术

内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是指在内镜下经黏膜下层，将病灶与其下正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。Neuhaus 等［14］对99 例BE 相关的T1a 期肿瘤行ESD，并平均随访17 个月。发现R0 切除(切除后显微镜下无残留)成功率为38.5%。完整的肠上皮化生及肿瘤的根除率分别为53.6%和96.4%。在射频消融的辅助治疗下，完整的肠上皮化生根除率可增加至80%。ESD 较EMR 更能降低病变残留率及复发率，但由于ESD 对操作医师技术要求较高且操作时间长，出现出血和穿孔等并发症率高，在一定程度上制约了其在BE 治疗中的应用［15］。

4 冷冻疗法

冷冻疗法(cryotherapy)是内镜领域中一种相对较新的烧灼技术，是通过内镜将液氮或二氧化碳喷洒于病变部位，在骤冷的状态下导致细胞破坏、组织缺血坏死，从而达到治疗目的。Gosain 等［16］用液氮喷雾冷冻疗法治疗32 例BE 合并HGD 患者，平均随访37 个月(24 ～57 个月)，96%的患者完全根除HGD，81%的患者根除了肠上皮化生。冷冻疗法最常见的副作用是不适和食管狭窄［17］。冷冻疗法可以安全有效地根除BE合并HGD，近期疗效较好，且操作简便，但需长期随访以积累更多经验。

5 射频消融

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是通过内镜上的定向射频消融装置所产生的高能量热能选择性地作用于食管表面病变黏膜而发挥治疗作用。Dulai 等［18］行RFA 治疗72 例BE 患者，其中49%合并HGD，22%发展为EAC，17%合并LGD，平均随访9.5个月后发现，完整肠上皮化生和异型增生的清除率分别为79%和89%。有研究表明RFA 相对于其他消融术是一种治愈率高、并发症少的治疗方式［19］。其并发症主要包括出血、黏膜撕裂、心律失常等，但RFA 的长期疗效还需进一步研究。

6 氩离子凝固术

氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)是通过一种非接触性的凝固技术，可通过电离的氩气将高频电能传送至病变组织表面，使其发生凝固变性甚至坏死。刘邦伦等［20］选择62 例患者进行APC 治疗，术后给予奥美拉唑辅助治疗。62 例均完成治疗，其中一次APC 治疗即获得消除者54 例，二次治疗者5 例，三次治疗者3 例。12 例治疗期间有轻度并发症，为胸骨后疼痛，经抑酸剂和黏膜保护剂治疗1 周内症状改善。APC 是一种安全、有效的治疗BE 的方法，且操作简便，临床疗效肯定，已被许多国家应用于BE 的内镜治疗。但APC 治疗的并发症主要是食管狭窄、胸骨后不适、黏膜下积气、迟发性穿孔，甚至导致死亡，因此，也在一定程度上制约了APC 疗法在BE 中的应用。

7 热探头

热探头(heater probe)治疗是通过其机械压迫和高温热传导作用到病变组织，使其脱水、凝固和烧灼从而达到治疗目的。热探头治疗BE 是一种相对廉价的治疗方式，但相关治疗报道甚少。Michopoulos 等［21］用热探头治疗13 例非异型增生的BE 患者，随后服用奥美拉唑(40 mg/d)，1 ～5 个疗程后，肉眼观察所有的Barrett 黏膜被切除，但在随后的随访过程中发现停用奥美拉唑后是否复发可能与Barrett 上皮的长度有关。因此，需进一步探究热探头在BE 中的应用并不断积累随访资料。

8 激光疗法

激光疗法(laser treatment)是通过激光产生的热能效应作用于病变黏膜，造成深层组织的损伤。内镜激光治疗可用的激光器有掺钕钇、铝石榴石(ND:YAG)激光，At+(氩离子)激光和氩离子染料激光(argondye laser)等。Weston 等［22］用ND:YAG 接触式激光治疗14例伴有HGD 的BE 和/或早期Barrett 食管腺癌。其中11 例(78.6%)治疗后内镜和组织学证实Barrett 组织完全消除;2 例95%的Barrett 组织被消除，残留含杯状细胞但没有异型增生的化生柱状上皮;1 例患者的Barrett黏膜消融了75%，残留LGD Barrett 黏膜。激光疗法的并发症主要为食管狭窄、出血等。激光疗法对短段BE患者治疗效果较好，但有报道其需反复多次治疗［23］。

9 多极电凝术

多极电凝术(multipolar electrocoagulation，MPEC)是通过内镜活检通道的探头传递电能到病变黏膜，达到破坏组织治疗疾病的目的。多次应用MPEC 治疗成功消融整个BE 的概率通常为80% ～90%。Allison等［24］应用MPEC 对139 例无异型增生BE 患者治疗并进行10 年随访，发现复发率＜5%，并发症率＜5%，无进展为腺癌和HGD。Sampliner 等［25］采用MPEC 联合奥美拉唑(40 mg，2 次/d)治疗58 例BE 患者并随访6个月，结果85%的患者内镜下证实得到逆转，78%内镜和组织学证实得到逆转，4 例(6.9%)残留肠上皮化生。表明非异型增生的BE 患者大多数能够通过MPEC 联合抑酸剂逆转BE 上皮。MPEC 治疗的并发症主要是出血、一过性的胸部不适、吞咽困难和食管狭窄等。MPEC 治疗BE 后需定期内镜检查和活检。

总之，内镜介入治疗具有创伤小、可重复性、切除率较高等优点，并且能有效地降低EAC 的发生率。由于药物和手术治疗BE 有一定的局限性，因此，内镜介入治疗越来越受到广大临床医师和患者的青睐。如果能进一步改善这些内镜介入治疗技术，不断降低治疗的并发症及复发率，提高患者的生活质量，相信其将会更广泛地应用于临床。

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