内镜下黏膜剥离术治疗早期食管癌的临床疗效和安全性评估

鹿 博， 吴明波， 周 甜， 王 艳， 熊轩轩， 张双双， 苏 静， 张海燕， 张 娜

徐州市中心医院消化科，江苏 徐州 221009

内镜下黏膜剥离术治疗早期食管癌的临床疗效和安全性评估

鹿 博， 吴明波， 周 甜， 王 艳， 熊轩轩， 张双双， 苏 静， 张海燕， 张 娜

徐州市中心医院消化科，江苏 徐州 221009

目的评估内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗早期食管癌的临床疗效和安全性，探讨其临床应用价值。方法回顾性分析徐州市中心医院2010年5月至2015年5月收治的146例早期食管癌患者临床资料。按照其治疗方式分为ESD组(n=70)及内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)组(n=76)，比较两组患者临床疗效、并发症、复发和生存情况。结果两组患者手术时间、住院时间、住院费用及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ESD组整块切除率、侧切缘阴性率、垂直切缘阴性率及治愈切除率分别为92.86%、85.71%、92.86%、78.57%，均显著高于EMR组的42.11%、52.63%、63.16%、52.63%，差异有统计学意义(P<0.05)。ESD组并发症发生率为28.57%，稍低于EMR组的28.95%，差异无统计学意义(χ2=0.925，P>0.05)。ESD组复发率为7.14%，显著低于EMR组的21.05%，差异有统计学意义(χ2=5.981，P<0.05)。随访期间无患者死亡。结论ESD治疗早期食管癌可取得更高的整块切除率和组织学治愈切除率，有效降低患者复发风险，具有良好的临床疗效及安全性，建议进一步推广。

内镜下黏膜剥离术；内镜下黏膜切除术；早期食管癌；临床疗效；安全性

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居世界第一位，随着消化内镜诊治技术的不断提高，患者早期检出率得到了有效保证，能够在病灶发生淋巴结及远处转移前全面切除病灶，降低复发率，改善患者生存质量[1]。过往针对早期食管癌多采取外科手术治疗，但该方案创伤大、术后并发症较多、患者恢复情况不够理想，且多数学者均认为，对于早期食管癌及癌前病变患者，常规手术治疗并非必需[2]。故近年来，早期食管癌的临床治疗逐渐向微创术式转变，但目前医学界关于选择内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)还是内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗早期食管癌尚存在争议[3]。本文对徐州市中心医院2010年5月至2015年5月收治的接受ESD或EMR治疗的146例早期食管癌患者进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取徐州市中心医院2010年5月至2015年5月收治的146早期食管癌患者，按照其治疗方式分为ESD组(70例)及EMR组(76例)。两组患者一般临床资料比较，其年龄、病灶直径、性别比例、病变主要节段、病变浸润深度等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)经色素内镜染色、病理组织学检查确诊为早期食管癌[4]；(3)接受ESD或EMR治疗；(4)临床资料及随访资料完整。排除标准：(1)合并心、肝、肾等其他重要脏器病变；(2)合并其他恶性肿瘤或严重感染；(3)病变浸润已达黏膜下层1/3以下；(4)ESD或EMR术中转外科手术治疗。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab 1 Comparison of the general clinical data between two groups

1.3方法

1.3.1 治疗方法：患者均接受术前内镜超声、腹部超声、CT等影像学检查，及凝血功能、血型检查，常规备血。告知患者手术可能存在的风险及获益，在患者签署知情同意书后，行丙泊酚静脉麻醉，实施心电监护及氧气吸入。按照相关规范实施ESD或EMR治疗[5]。术后禁食24 h，术后1～3 d予流质饮食，术后5 d～1个月予半流质饮食，同时注意抑酸、止血、抗感染、营养支持等相关治疗。

1.3.2 观察指标：手术情况：比较两组患者手术时间、住院时间及住院费用等指标。临床疗效：参照文献[6]标准，对两组患者整块切除率和组织学治愈切除率情况进行比较：(1)整块切除：病灶被整块切除，获得单块标本。(2)侧切缘、垂直切缘阴性：标本固定后，以2 mm间隔作垂直切片，观察侧切缘、垂直切缘是否有肿瘤细胞浸润。(3)治愈性切除：侧切缘、垂直切缘均为阴性，黏膜下浸润距离黏膜肌层≤2 mm，且未见血管及淋巴结侵犯。不符合上述标准即为非治愈性切除。安全性评估：比较两组患者术后感染、出血等并发症发生情况，评估ESD与EMR治疗的安全性。复发及生存情况：两组患者均定期门诊随访，观察其复发情况[7]，并比较其生存率。

2 结果

2.1两组患者手术情况比较两组患者手术时间、住院时间及住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2两组患者临床疗效比较ESD组整块切除率、侧切缘阴性率、垂直切缘阴性率及治愈切除率均显著高于EMR组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组患者手术情况比较Tab 2 Comparison of the operation condition between two groups (±s)

表3 两组患者临床疗效比较

2.3两组患者并发症发生率比较ESD组并发症发生率为28.57%(20/70)，稍低于EMR组的28.95%(22/76)，但差异无统计学意义(χ2=0.925，P>0.05，见表4)。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

2.4两组患者随访结果比较两组患者均完成随访，随访时间(15.90±6.82)个月(6～35个月)，随访期间未见患者死亡，ESD组复发率为7.14%(5/70)，显著低于EMR组的21.05%(16/76)，差异有统计学意义(χ2=5.981，P<0.05)。

3 讨论

早期食管癌是指局限于黏膜层及黏膜下层的癌灶，并未出现淋巴结及远处转移。我国食管癌病理类型以鳞癌为主，内镜下可见黏膜上皮中重度增生，此时针对早期癌灶及癌前病变实施干预治疗，往往可有效避免病变恶化，改善患者预后及生存质量[8]。内镜下治疗早期食管癌可达到与外科手术治疗相同的疗效，且其手术操作时间、住院时间、费用及并发症发生率均显著低于后者，5年生存率可保证在90%以上，表明内镜对早期食管癌治疗具有良好的疗效及安全性[9]。

EMR是最常用的内镜治疗方法之一，较外科手术而言，其操作简单、效果可靠、安全性高等优势已得到广泛认可，该术式在切除病变组织的同时，有效保证了食管结构的完整性，可避免手术对患者生活质量造成的影响[10]。但Hanaoka等[11]发现，EMR切除效果受癌灶大小影响较大，若病变直径>2 cm时，往往需采用分块切除的方式，不仅无法提供完整的病理学诊断资料，也增加了病变残留、复发风险。在本次研究中，EMR组患者食管癌复发率高达21.05%，与上述结论一致。ESD是在EMR基础上改进的新兴技术，其切除效果不受癌灶大小限制，可一次性完整切除大型病灶，从而提供完整的病理学资料，提高治疗的可靠性[12]。本研究中，ESD组患者整块切除率、侧切缘阴性率、垂直切缘阴性率及治愈切除率均显著高于EMR组，与文献[13]结论相仿，加之ESD组复发率仅为7.14%，亦显著低于EMR组，进一步印证了上述结论。

需要注意的是，由于我国ESD术式开展相对较晚，且该术式操作较EMR更为复杂、难度更高，对操作者提出了更高的要求[14]。在本次研究中，两组患者手术情况比较，差异无统计学意义，说明随着ESD手术的不断普及，临床操作者经验得到了丰富，使ESD手术时间及恢复时间迅速向EMR靠拢，为ESD的推广奠定了良好的基础。在并发症的比较中，两组患者术后并发症发生率相比，差异无统计学意义，表明ESD与EMR术后并发症发生率相仿，虽然低于Toyonaga等[15]报道的外科术式术后40%的数据，但仍处于较高水平，考虑与为降低患者术后复发率，术中切除范围偏大有关，在今后的治疗中，可注重术后创面的处理，以降低出血、感染、穿孔等并发症发生风险，进一步提高治疗的安全性。

综上所述，较EMR而言，ESD治疗早期食管癌具有切除效果更好、复发率更低等优势，能够在不增加术后并发症的前提下有效改善患者预后，保证其生存质量。相信随着ESD的进一步推广，手术时间可得到进一步缩短，患者术后并发症率也可得到更为明显的控制，有望促进医疗水平的提高和患者生活质量的改善。

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(责任编辑：马 军)

Theclinicaleffectandsafetyassessmentofendoscopicsubmucosaldissectionforearlyesophagealcancer

LU Bo, WU Mingbo, ZHOU Tian, WANG Yan, XIONG Xuanxuan, ZHANG Shuangshuang, SU Jing, ZHANG Haiyan, ZHANG Na

Department of Gastroenterology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early esophageal cancer, and explore its clinical value.MethodsThe clinical data of 146 cases of early esophageal cancer patients in Xuzhou Central Hospital from May. 2010 to May. 2015 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into ESD group (n=70) and endoscopic mucosal resection (EMR) group (n=76) according treatment method. Efficacy, complications, recurrence and survival were compared.ResultsThe operative time, hospital stay, incidence of complications and hospital costs were not statistically significant between two groups (P>0.05). En-bloc resection rate, lateral margin negative rate, vertical negative margin resection rate and the cure rate in ESD group were significantly higher than those in EMR group (P<0.05). There was not statistically significant in complication rate between two groups (χ2=0.925,P>0.05). The recurrence rate in ESD group was significant lower than that in EMR group (χ2=5.981,P<0.05). No patient died during the follow-up period.ConclusionESD treatment on early esophageal cancer can achieve a higher rate of en-bloc resection and histological cure rate, effectively reducing the risk of recurrence in patients with good clinical efficacy and safety, it is recommended to further promote.

Endoscopic submucosal dissection; Endoscopic mucosal resection; Early esophageal cancer; Clinical effect; Safety

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.020

江苏省徐州市科技计划项目(社会发展项目)基金资助(KC14SH022)；江苏省徐州市中心医院硕博团队课题(xzs2013051)

鹿博，副主任医师，硕士研究生。E-mail：18952171816@163.com

张娜，E-mail：zhangna3599@sina.com

R735.1

A

1006-5709(2017)11-1278-04

2016-12-27