2016马斯特里赫特Ⅴ/佛罗伦萨共识报告及其更新点解读

王 雨，牛春燕

1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西安医学院第一附属医院



共识解读

2016马斯特里赫特Ⅴ/佛罗伦萨共识报告及其更新点解读

王 雨1，牛春燕2

1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西安医学院第一附属医院

自1996年荷兰马斯特里赫特(Maastricht)举行第一次幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染处理概念共识会议并于1997年发布Maastricht/佛罗伦萨共识报告以来，全球对H.pylori的研究不断深入，认识不断更新，相继又公布了Maastricht Ⅱ(2000)/Ⅲ(2005)/Ⅳ(2011)共识报告。2015年10月8日-9日，欧洲幽门螺杆菌工作组组织来自24个国家的43位专家举行面对面会议，再次就H.pylori感染处理进行评估及讨论，形成了最新的第五次共识(Maastricht Ⅴ共识报告)并于2016年9月及2017年1月发表于Gut杂志。

马斯特里赫特；幽门螺杆菌；共识；马斯特里赫特Ⅴ

自1982年幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)被发现以来，全球学者一直在致力于H.pylori及其相关疾病的研究，取得了巨大成就。继2011年Maastricht Ⅳ共识发布以来，新的研究结果不断公布，国际上相继发表了《京都共识》、《多伦多共识》及Maastricht Ⅴ共识。Maastricht Ⅴ报告的目标是使之成为体现最高水平的针对H.pylori感染及其相关临床表现的指南，以及在这一领域内新的临床研究的启示。主要内容包括：(1)适应证/相关(工作组1完成)；(2)诊断(工作组2完成)；(3)治疗(工作组3完成)；(4)预防/公共卫生(工作组4完成)；(5)H.pylori与胃生物群(工作组5完成)。现将Maastricht Ⅴ与Maastricht Ⅳ比较的更新点作初步解读。

1 关于共识报告形成的专家同意率

Maastricht Ⅳ欧洲H.pylori研究组和专家共识小组要求专家支持率达到70%或以上即可被定义为共识[1]。而Maastricht Ⅴ则为：需(a)强烈同意或(b)有保留同意的一致意见达到80%方可认为达成共识[2]。体现了制定过程的质量和严谨性，以及“使之成为体现最高水平的针对H.pylori感染及其相关临床表现的指南”的目标。

2 H.pylori概述及适应证/相关方面的更新点(工作组1)

2.1H.pylori胃炎是传染病 首次在本共识中提出H.pylori胃炎是一种传染性疾病，无关症状及并发症(陈述1，证据水平：1B；推荐等级：A)。因为H.pylori是一种由人向人传播的病原体，导致慢性活动性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃腺癌、MALT淋巴瘤，而根除H.pylori则可治愈胃炎甚至改变向远期并发症或疾病复发的进程[3]。相同观点曾在《东京共识》中第一次提及，在本共识中得到进一步确认。

2.2H.pylori胃炎是一种独特殊性的疾病 首次提出H.pylori胃炎是一种独特的疾病(陈述5，证据水平：中等；推荐等级：强)，根除H.pylori后消化不良患者获益比例由Maastricht Ⅳ中的12%更新为10%。流行病学研究揭示了H.pylori感染与消化不良症状之间的关系[4]，根除H.pylori后消化不良症状可获得显著、长期改善[5]。这代表着一种疾病谱的转换，即H.pylori的根除治疗适应证不再局限于有临床表现的患者。在《东京共识》中，H.pylori胃炎合并消化不良症状者被指定为功能性消化不良定义范围以外的一种实体疾病[6]。

2.3 增加消化性溃疡出血风险的因素 除阿司匹林及其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)外，此次提出抗凝剂(香豆素、新型口服抗凝剂)增加消化性溃疡出血风险，为新增内容(陈述7，证据水平：高；推荐等级：强)。新的证据显示，非阿司匹林类抗血小板药物或抗凝剂也可导致消化性溃疡的出血风险增加[7]。

2.4 血液系统疾病与H.pylori弱化了H.pylori与不明原因缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)、特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)及维生素B12缺乏之间的相关性(陈述10，证据水平：非常低；推荐等级：弱)。在Maastricht Ⅳ中为“证据水平：1a，推荐等级：A”。本次共识明确提出：ITP用药的共识指南推荐根除治疗ITPH.pylori阳性的患者。有ITP的患者中应该进行H.pylori筛查，如果测试出H.pylori阳性[根据尿素呼气试验(UBTs)、粪便抗原检测试验(SATs)或内镜测试]，根除疗法应该应用在这些人中[8-9]。

3 H.pylori感染诊断的更新(工作组2)

诊断方面更新主要集中于根除后诊断。

3.1 根除后检测方法 主要推荐的非侵入性检测方法为尿素呼气试验和单克隆SAT(粪便抗原试验)(陈述1，证据水平：2a；推荐等级：B)。不推荐快速尿素酶试验作为根除后一线评估方法(陈述3，证据水平：2b；推荐等级：B)。

3.2 根除后检测时间 强调H.pylori感染检测前PPI至少应该停用2周，抗生素和铋剂化合物应该停用至少4周(陈述2，证据水平2b；推荐等级：B)。而在Maastricht Ⅳ中提到2周后才能检测，并且未提及抗生素及铋剂应用后检测时间[10]。

4 H.pylori根除治疗更新(工作组3)

4.1 根除H.pylori的形势：耐药率上升与根除率下降 强调H.pylori对抗生素的耐药率在世界大部分地区正在上升(陈述1，证据水平：中等；推荐等级：强)。一个最近的综述，对于全球发生的H.pylori对抗生素的耐药证明，根除率持续下降，而抗生素的耐药率持续上升[11]。证据来源于对欧洲、日本、韩国、中国、伊朗、希腊、保加利亚等国的研究。

4.2 经验性治疗及个体化方案 推荐经验性治疗的个体化方案，如已知人群中的H.pylori耐药率及敏感菌株和耐药菌株根除率，就能预测任何方案的根除率。尽管人群中抗菌药物耐药率低，但个体既往应用过任何一种关键抗菌药物，都有可能造成耐药。基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果(陈述3，证据水平：低；推荐等级：强)。人群中H.pylori耐药率、个体相关抗菌药物应用史、H.pylori根除治疗史等是经验治疗抗菌药物选择的重要依据。克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑原则上不应重复应用[12]。

4.3 治疗时间的延长 结合《多伦多共识》，强调目前推荐的根除H.pylori方案，疗程应延长至14 d，除非更短的疗程10 d被证明有效。包括：(1)铋四联方案(陈述5，证据水平：非常低；推荐等级：弱)、(2)非铋四联方案(陈述8：证据水平：非常低；推荐等级：强)、(3)PPI-克拉霉素三联方案(陈述11，证据水平：中等；推荐水平：强)。几个相似的Meta分析结果已经公开[13-15]。这些分析一致表明14 d三联疗法相比7 d提高了治愈率。10 d疗法也优于7 d疗法。在所有的Meta分析中14 d比10 d疗法增加治愈率更加出众。

4.4 克拉霉素高耐药降低根除率 强调了克拉霉素耐药降低了三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率(陈述6，证据水平：中等；推荐级别：强)。新共识提出当双耐药菌株率分别>5%、>9%或>15%时，使用序贯、混合、和伴同疗法的治愈率总和<90%[16]。

4.5 伴同疗法 目前，伴同疗法(PPI、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑)应作为非铋剂四联疗法的首选方案，因为这已经被证明是克服抗生素耐药的最有效措施(陈述7，推荐水平：中等；证据等级：强)。此外，一些Meta分析一致表明伴同疗法的疗效具有时间依赖性[17-18]。相似时间内，伴同疗法与序贯疗法相比明显更有效。

4.6 一线、二线失败后治疗方法的选择 新共识下，铋剂四联成为一线或二线治疗失败后的主要选择。(1)在PPI-克拉霉素-阿莫西林三联疗法失败(陈述13，推荐水平：低；证据等级：弱)；(2)非铋四联失败(陈述14，推荐水平：非常低；证据等级：弱)；(3)一线疗法(三联或非铋剂四联疗法)及二线疗法(含氟喹诺酮方案)失败(陈述17，证据水平：非常低；推荐等级：弱)；(4)青霉素过敏的患者，如果在克拉霉素高耐药地区(陈述19，推荐水平：非常低；证据等级：弱)四种情况均首先考虑使用铋剂四联疗法。本次共识在克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，不再推荐非铋剂四联方案，推荐的一线、二线和三线经验治疗均为铋剂四联方案[2]。

4.7 含铋剂治疗失败后处理方法

4.7.1 含有铋剂的四联疗法失败后，推荐含有氟喹诺酮类的三联或四联疗法(陈述12，推荐水平：非常低；推荐等级：弱)。对于喹诺酮高耐药的地区，铋剂与其他抗生素或利福布汀联合的伴同疗法可以作为一种选择(陈述16，推荐水平：非常低；证据等级：弱)。

4.7.2 一线疗法：(含铋剂的)及二线疗法(含氟喹诺酮类治疗)失败后，推荐使用以克拉霉素为基础的三联或四联方案。铋剂与不同抗生素的联合治疗可以作为另一种选择(陈述18，证据水平：非常低；推荐等级：弱)。

4.8 药敏试验应用

4.8.1 新共识进一步降低了耐药率的准入标准，提出以15%为高低耐药率的划分点，不再是旧共识的20%。新共识在此基础上同时提出：“当地区耐药率达到15%时，未经敏感性检测的含有PPI-克拉霉素的三联方案应当被摒弃(陈述2，证据水平：2a；推荐等级：B)”。

4.8.2 当二线治疗失败后，推荐细菌培养加药敏试验或耐药基因的分子检测以指导治疗(陈述15，证据水平：非常低；推荐等级：弱)。在克拉霉素高耐药的地区，以敏感性为指导的三联疗法比经验行伴同疗法获得了更好的结果[19]。

5 预防/公共卫生更新(工作组4)

5.1H.pylori是胃癌的主要病因

5.1.1H.pylori感染被公认为胃癌的主要治病因子(陈述1，证据水平：1a；推荐级别：A)。据大家公认至少90%的胃癌与H.pylori感染有关，EB病毒和其他罕见原因可能在世界范围内胃癌中占一小部分。

5.1.2 如果能排除食管和胃的连接处的腺癌，H.pylori感染也是近端胃癌(PGC)的危险因素(陈述2，证据水平：2c；推荐级别：B)。近端胃癌(PGC)与非贲门胃癌(NCGC)有相同的正确起因是H.pylori感染的流行[20-21]。

5.1.3 环境因素的影响低于H.pylori感染的影响(陈述4，证据水平：2a；推荐级别：A)。一些作者提出H.pylori是一个必要但不充分的原因[22]。根据收集的欧洲和澳大利亚的三个队列研究分析，H.pylori感染发生胃癌的风险分数最近估计为89%[23]。但对于少量案例中H.pylori未检测到，是否与其他病原体(如EB病毒)有关或与错误方案有关，目前还不清楚。

5.2 疫苗的进展 一个有效的H.pylori疫苗是最好的对抗感染的公共卫生措施(陈述17，证据水平：4；推荐级别：D)。目前中国已经有了疫苗成功的案例[24]。

6 H.pylori与胃微生物群(工作组5)

新共识首次将胃生物群概念引入这一指南，结合以往其他的共识、指南及相关文献更全面地将微生物群在胃内的生存、微生物群在H.pylori根除疗法后的失衡引起的相关并发症、微生物群概念本身衍生出的益生菌治疗对H.pylori根除疗法的帮助进行了具体阐述。

6.1 胃内存在微生物 早年认为，由于胃酸的存在，胃内几乎不存在细菌，但H.pylori的发现彻底否定了这一观点。现已清楚，胃内存在几百种细菌。胃和其他胃肠道一样，拥有自己的微生物群，H.pylori就是它已知的成分，但不是唯一的一个。在健康的环境中，胃微生物群主要门类有变形菌门、厚壁菌门、拟杆菌和放线菌门，而胃内最常见的种类是链球菌[23]。

6.2H.pylori与其他微生物的共生

6.2.1 健康的胃微生物群的构成及H.pylori如何影响微生物群尚未完全阐明(陈述2，证据水平：5；推荐级别：D)。一些证据显示H.pylori减少了胃微生物的多样性[25]。

6.2.2 胃微生物群的组分可能在H.pylori相关疾病的发生中发挥作用(陈述3，证据水平：低；推荐级别：弱)。研究表明，H.pylori很可能代表主要的但不是唯一的引发不同胃疾病的微生物，H.pylori以外的其他微生物也可能在H.pylori相关胃炎并发症的发展中扮演一定的角色[26]。

6.2.3 非H.pylori族螺杆菌能引起人类胃病(陈述4，证据水平：2c；推荐级别：B)。人体中也查出了非H.pylori族螺杆菌，据报道这些患者患过胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织瘤[27]。

6.3 根除H.pylori治疗的抗菌药物会使胃肠道微生物群发生改变

6.3.1H.pylori根除治疗可以损害健康的肠道微生物群，导致短暂的临床后果(陈述5，证据水平：2c；推荐级别：B)。抗生素相关的胃肠道最常见的不良反应有腹泻、恶心、呕吐、腹胀和腹痛[28]。涉及到的最相关的改变分别是拟杆菌、双歧杆菌、梭菌和乳酸杆菌。益生菌能够抵消抗生素对肠道微生物群的有害影响[29]。

6.3.2 为避免长期临床后果，胃肠道微生物群不成熟或不稳定者行根除H.pylori治疗需谨慎(陈述6，证据水平：2c；推荐级别：B)。一些流行病学研究已表明，生命早期应用抗生素与体质量和肥胖增加的风险呈正相关[30-31]。当然，对一些胃肠道微生物群不成熟(婴幼儿)或不稳定者(老年人、免疫缺陷者等)，根除H.pylori治疗需谨慎。

6.3.3 根除H.pylori应用的抗菌药物可使肠道微生物群的部分细菌产生选择性耐药(陈述7，证据水平：2c；推荐级别：B)。不同的根除H.pylori的三联疗法包括奥美拉唑联合阿莫西林、甲硝唑或克拉霉素，导致链球菌和葡萄球菌耐药增强以及肠球菌、肠杆菌拟杆菌的耐药增强[32]。

6.3.4 对健康胃的微生物群的构成以及H.pylori如何影响微生物群还没有完全确定(陈述2，证据水平：5；推荐级别：D)。尽管还没有充分的证据证明，但是有证据显示H.pylori减少了胃微生物的多样性[26]，表明H.pylori在其他微生物群中处于优势地位。

6.3.5 只有部分益生菌已被证实可以减少H.pylori根除治疗引起的不良反应。应该选择只有在临床有效的特定的菌株(陈述9，证据水平：中等；推荐级别：强)。某些益生菌可能对H.pylori根除产生有益的影响(陈述10，证据水平：很低；推荐级别：弱)。一些关于随机试验的Meta分析已经评估了补充益生菌在减少以抗生素为基础的H.pylori根除疗法所致的不良反应方面的功效[33-34]。益生菌可以通过几种机制抑制H.pylori，包括释放抗菌产物或与H.pylori竞争定殖和生存。大量随机试验的Meta分析评估了益生菌对H.pylori根除治疗效果增加的能力和积极效果。

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(责任编辑：李 健)

2016 Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report and the interpretation of it’s update points

WANG Yu1, NIU Chunyan2

1.Xi’an Medical University, Xi’an 710021; 2.The First Affiliated Hospital of Xi’an Medical University, China

Since 1996 the management of Helicobacter pylori (H.pylori) infection consensus conference was held in Hollan Maastricht and Maastricht Ⅰ/Florence Consensus Report was published in 1997, global research onH.pylorihad been becoming increasingly intensive, understanding ofH.pyloriconstantly updated, the Maastricht Ⅱ (2000)/Ⅲ (2005)/Ⅳ (2011) consensus reports had been published in succession. In Oct.8, 9 2015, the EuropeanH.pyloriworking group organized a face-to-face meeting with 43 experts from 24 countries, who re-evaluated and discussed the management ofH.pyloriinfection, formed the latest fifth consensus, and the consensus was published in Sep. 2016 and Jan. 2017 issue of the Gut magazine.

Maastricht; Helicobacter pylori; Consensus; Maastricht Ⅴ

陕西省普通高等学校优势学科建设项目(陕教位[2014]3号文件)

王雨，在读硕士研究生，E-mail：18700456791@163.com

牛春燕，博士，主任医师，教授，硕士生导师。E-mail：nchy69@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.004

R378

A

1006-5709(2017)06-0633-04

2017-04-09