胃原发性肠病相关型T 细胞淋巴瘤1 例报道

廖子君，陆建荣，郭亚焕，赵 征，徐 瑞，郑 琪

西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院1.内一科;2. 病理科;3. 内三科，陕西 西安710061

病例 患者，女，22 岁，2011 年7 月14 日以“上腹部疼痛伴恶心、纳差2 周”入住西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院。2 周前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心、纳差;无反酸、黑便、发热、盗汗。在当地医院行胃镜检查，镜下见“胃底、胃体、胃窦部黏膜呈花斑状，胃窦及胃角处黏膜增生隆起，约8.0 cm×8.0 cm 大小，边界不清，周围黏膜皱襞消失，侵及胃体部，表面有溃疡形成，有白苔覆盖，组织脆，接触易出血，胃腔变形，僵硬”;胃镜诊断“胃癌(进展期)”(无组织病理学诊断)。

入住我院后，除上腹部轻度压痛外，未发现其他阳性体征。再行胃镜检查，发现“胃体下小弯侧、大弯侧对应见两处巨大浅溃疡改变，底覆污苔，周边黏膜结节样肿胀，质脆，蠕动差，胃腔弧形变”(见图1);组织病理学结合免疫组化诊断“(胃体下)肠病型T 细胞淋巴瘤”(见图2 ～7)，LCA(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD10(弱+)、CD20(-)、CKpan(-)、CD4(-)、CD8(+)、CD56(-)、Ki-67(30%)。胃部CT 示“胃窦部胃壁增厚，胃小弯侧多发小淋巴结;肝胆胰脾无异常”(见图8);胃钡剂造影显示“胃呈钩形，胃窦部管腔稍显缩小，壁僵硬，黏膜破坏，可见龛影及缺损”;胸部CT 无异常，ECG 正常。无B 症状(发热、盗汁、消瘦等肿瘤消耗症状)，体质量下降5 kg，Hb 90 g/L，LDH 197.2 U/L，ESR 25 mm/L;骨髓检查提示“骨髓受侵”。ECOG评分1 分，临床分期为Ⅳ期。

2011 年7 月20 日开始以“CHOP 与GDP 交替方案”化疗，CHOP 方案用法为:CTX 800 mg，d1，8 +VCR 2 mg，d1 +EPI 100 mg，d1 +PDN 100 mg，p. o.，d1 ～5。GDP 方案为:Gemcitabine 1 600 mg，d1，8 +DXM 40 mg，iv，d1 ～3 +CDDP 40 mg，d 1 ～3。第1 个周期化疗结束后，临床症状完全消失。至2011 年11 月15 日两方案分别完成了3 个周期化疗，当月复查，胃镜显示“胃体原病变处见黏膜略充血糜烂改变，质软，黏膜光滑;胃窦部黏膜平坦，蠕动活跃”(见图9);骨髓检查提示骨髓受累。上腹部CT 示胃窦壁略厚，胃小弯侧多发小淋巴结，较前好转(见图10);肝胆胰脾无异常;胸部CT 无异常。

2012 年2 月8 日(第6 个周期化疗后，3 个月)随访复查，胃钡剂造影示“胃呈鱼钩形，位置、张力中等，轮廓光整，未见龛影及缺损，黏膜规则，胃形态完整，蠕动如常”(见图11);上腹部CT 示“胃窦壁略厚，余无异常”(见图12);骨髓检查示“增生骨髓象”。疗效初步评价为CR。

2012 年5 月(第6 个周期化疗后，6 个月)，偶觉背部隐痛、上腹部不适，餐后明显;再次复查，胃钡剂造影示胃呈鱼钩形，胃窦内见一不规则龛影，龛影周围显示不规则透亮“环堤”，其内可见“指压征”;符合胃淋巴瘤表现(见图13)。胃镜见胃体下与胃窦交界处大弯侧见有菜花样隆起，质韧，表面糜烂;胃角弧形，胃窦部黏膜平坦(见图14);病理提示“符合肠病性T 细胞淋巴瘤”。2012 年5 月26 日-2012 年7 月15 日完成了2 个周期大剂量甲氨蝶呤化疗(HD-MTX:VCR 2 mg，iv，30 min 后用MTX，d1;MTX 4 000 mg，ivd，d1;EPI-ADM 50 mg，d14 ～15)，第1 周期HD-MTX 化疗后上腹部不适即明显好转，疼痛消失。

2012 年8 月，又出现上腹部明显疼痛、食欲下降。上腹部CT 提示:胃窦壁明显增厚，胃小侧多发小淋巴结(见图15)。胃钡剂造影示“胃窦小弯侧见溃疡，周围有明显指压迹及裂隙征，管腔狭窄，壁僵硬，黏膜破坏，蠕动消失”(见图16);胃镜活检病理诊断为“胃体”肠病型T 细胞淋巴瘤;骨髓为增生骨髓象。PET-CT(见图17)左侧颈深部淋巴结轻度肿大(1.6 cm ×1.8 cm×0.7 cm)，SUVmax(PET-CT 检查中标准摄取值，standard uptake value)2. 0;胃窦局部胃壁环状增厚，黏膜最大厚度1.8 cm，胃壁分层，胃黏膜明显放射性浓聚，SUVmax7.7，胃大弯侧病变长约8 cm，胃小弯侧、幽门上、幽门下、腹膜后多发淋巴结肿大伴代谢增高，最大淋巴结1.6 cm ×0.9 cm;门-腔静脉间隙淋巴结增大，大小2.7 cm ×1.9 cm ×0.7 cm，SUV max 9.1;大网膜多发淋巴结肿大，SUVmax2.0。

2012 年9 月1 日，以IEO 方案(IFO:2.0，ivd，d1 ～5;VP-16:100 mg，d1 ～5;L-OHP:200 mg，d1)化疗1 个周期，化疗第4天，腹痛明显缓解。

经多学科专家讨论，决定联合手术姑息性切除及姑息性放疗。2012 年9 月25 日在西安交通大学第一医院行远端胃切除术，术中见大网膜表面有散在肿大淋巴结，大小约1.0 cm×1.5 cm;肿瘤位于胃窦部，向上达胃体远侧，幽门下有多个肿大淋巴结，融合成2.0 cm×4.0 cm 团块，浸及胃网膜右血管及横结肠系膜前叶，肝固有动脉周围有肿大淋巴结(2.5 cm)，包绕该血管，固定(难以分离);胰头上缘腹腔干有多个淋巴结融合成团(3.0 cm×3.0 cm)，难以与腹腔干分离。术后病理为“胃大弯侧肠病型T 细胞淋巴瘤”，浸润胃壁深肌层，胃大弯侧淋巴结6/7 有肿瘤累及，胃小弯侧3 个未见肿瘤累及。

2012 年10 月23 日，上腹部CT 示“胃淋巴瘤术后，吻合口区观察不清，软组织影稍厚，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，胰头受侵待排”，颈部B 超示左颈及锁骨上窝可探及多个低回声结节(2.1 cm×1.1 cm)。2012 年10 月25 日-2012 年12 年21日，行DHAP(DXM:60 mg，ivd，d1 ～4;Ara-C:3 200 mg，ivd，q 12 h，d2;PDD:40 mg，ivd，d1 ～4)方案术后化疗3 个周期。2013 年1月16 日-2013 年2 月26 日，行左锁骨上受累野普通放疗1 个疗程(DT 40Gy/20f/28d)，腹腔受累野三维适型调强放疗1 个疗程(DT 46Gy/23f/33 d)。2013 年4 月、2013 年8 月、2014 年3 月到西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院复查，全面检查后均未见肿瘤复发及扩散征象。目前患者健康状况良好，生活、工作恢复正常。目前随访仍在进行中，嘱患者每3 个月复查1 次。

图1 (2011-7)见胃体下小弯侧、大弯侧对应见两处巨大浅溃疡改变，底覆污苔，周边黏膜结节样肿胀，质脆，蠕动差，胃腔弧形变Fig 1 (2011-7)There were two wide-shallow ulcerous changes in lesser and greater gastric curvatures，covered with dirty fur，and their arounding mucous membrane were nodule-like swelling，with fragile texture，weak motility，and curveous gastral cavity

图2 瘤细胞形态单一，中等大小，核呈圆形、多角形，胞质淡染、丰富(HE，200 ×);图3 瘤细胞LCA 阳性(IHC 200 ×);图4瘤细胞CD3 阳性(IHC，200 ×);图5 瘤细胞CD8 阳性(IHC 200 ×);图6 瘤细胞CD4 阴性(IHC，200 ×);图7 瘤细胞CD20阴性(IHC，200 ×)Fig 2 The tumor cells were sigle-form and moderate size，their nuclei were round or multiple-angle，and cytoplasm was plentiful and lightly stained;Fig 3 The tumor cells were LCA positive (IHC，200 ×);Fig 4 The tumor cells were CD3 positive (IHC，200 ×);Fig 5 The tomor cells were CD8 positive (IHC，200 ×);Fig 6 The tomor cells were CD4 negative (IHC，200 ×);Fig 7 The tomor cells were CD20 negative (IHC，200 ×)

图8 (2011-7)胃窦壁明显增厚，胃小弯侧多发小淋巴结;图9 (2011-11)第6 周期化疗后1 个月复查:胃体原病变处见黏膜略充血糜烂改变，质软，黏膜光滑;胃窦部黏膜平坦;图10 (2011-11)胃窦壁略厚，胃小弯侧多发小淋巴结Fig 8 (2011-7)The gastric wall thickened significantly，and there were multiple tiny lymph nodes in the lesser gastric curvature Fig 9 (2011-11)Examinations after 1 month of six cycles of chemotherapy:there were minor congestive and anabrotic changes in primary lesions of gastric body，with soft texture and smooth mucosa;the mucosa of gastric sinus was flat Fig 10 (2011-11)The gastric wall thickened lightly，and there were multiple tiny lymph nodes in the lesser gastric curvature.

图11 (2012-2)胃呈鱼钩形，位置、张力中等，轮廓光整，未见龛影及缺损，黏膜规则，胃形态完整，蠕动如常;图12 (2012-2)胃窦壁略厚，胃小弯侧多发小淋巴结;图13 (2012-5)胃呈鱼钩形，窦内见一不规则龛影，龛影周围显示不规则透亮“环堤”，其内可见“指压征”;图14 (2012-5)第6 周期化疗后6 个月复查:胃体下与胃窦交界处大弯侧见有菜花样隆起，质韧，表面糜烂;胃角弧形，隆起，质韧，表面糜烂;胃角弧形，胃窦部黏膜平坦Fig 11 (2012-2)The stomach was fishhook-like，with moderate location and tension，its profile was smooth and integrated，without niche sign or filling defect，its mucusa were regular，and its shape was intact，with normal motility. Fig 12 (2012-2)The gastric wall thickened lightly，and there were multiple tiny lymph nodes in the lesser gastric curvature. Fig 13 (2012-5)The stomach was fishhook-like，a niche sign was found in gastric sinus，there were unregular，trasparent "ring-shaped embankment"around the niche，with "thumprinting sign" inside. Fig 14 (2012-5)Examinations after 6 mouths of the sixth cycle chemotherapy:there were cauliflower-like swelling in the junction of gastric body and gastric sinus，with tenacious texture and eroding surface，the gastric angle was curveous and swelling，with tenacious texture and eroding surface and the mucosa of gastric sinus was flat，with curveous gastric angle

图15 (2012-8)胃窦壁明显增厚，胃小侧多发小淋巴结;图16 (2012-8)胃窦小弯侧见溃疡，周围有明显指压迹及裂隙征，管腔狭窄，壁僵硬，黏膜破坏，蠕动消失;图17 (2012-8-31)PET-CT:胃窦局部胃壁环状增厚，黏膜最大厚度1.8 cm，胃壁分层，胃黏膜明显放射性浓聚，SUVmax 7.7;胃大弯侧病变长约8 cm，胃小弯侧、幽门上、幽门下、腹膜后多发淋巴结肿大伴代谢增高，最大淋巴结1.6 cm×0.9 cmFig 15 (2012-8)The gastric wall thickened significantly，and there were multiple tiny lymph nodes in the lesser gastric curvature. Fig 16 (2012-8)There were ulcers in the lesser gastric curvature，with significant thumprinting sign and leakage sign，the lumens were stenotic，the gastric body was rigid，and the mucosa were demolished without motality. Fig 17 (2012-8-31)PETCT:The local body of gastric sinus thichened，the maximum thickness of mucusa was 1.8 cm，the gastric body was layered，and the gastric mucosa had significant radio-concentrated aggregation，SUVmax 7.7. The lesion of the greater gastric curvature had the length of 8 cm，and there were multiple augmented lymph nodes of greater gastric curvature，suprapylorous，subpylorous，and retroperitoneum with hypermetabolism，the maximum lymph node was 1.6 cm×0.9 cm size

讨论 胃原发性淋巴瘤是指以胃为原发部位的淋巴瘤，可伴有胃引流区域淋巴结侵犯，主要来源于B 淋巴细胞(多为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤)，而胃T 细胞淋巴瘤十分罕见［1］。迄今为止，西方国家报道约50 余例，我国报道约10 余例［2-4］。

肠病相关型T 细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)是一种罕见的、恶性程度极高的源自肠上皮内T 淋巴细胞的肠道淋巴瘤，由Isaacson 等［5］于1985 年首先提出“肠病相关型T 细胞淋巴瘤”的概念;2008 年WHO 淋巴瘤分类将“肠病型T 细胞淋巴瘤”归为“成熟T/NK 细胞淋巴瘤”［6］。EATL 罕见报道发生于十二指肠、胃、结肠及胃肠道外部位［7］，而就已报道的EATL 文献可知，西方国家患者最常见的病变部位为空肠，我国以回肠最多见［8］。明确的胃原发性肠病相关型T 细胞淋巴瘤目前国内尚未见报道，本例符合原发性胃肠道淋巴瘤诊断标准［9］。

肠病型T 细胞淋巴瘤多见于中东地区，常有消化不良或严重乳糜泻既往史，但亚洲患者很少出现乳糜泻，仅出现排便规律改变和便秘。本例原发于胃，无上述症状，仅表现为胃部疼痛不适。

正常胃肠道黏膜均存在表型相似的上皮内淋巴细胞(IEL)，多为CD3 及CD8 阳性的T 淋巴细胞。Zettl 等［10］通过对经典的位于小肠的EATL 及具有与之相似临床病理特点的胃T 细胞淋巴瘤比较研究发现，其二者具有相似的遗传学改变。典型病例的免疫表型为CD3+、CD5-、CD7+、CD8-/+、CD4-、CD103+，许多患者会出现CD30+;本例为CD3+、CD5+、CD4-、CD8+。

目前，随着内镜及免疫组化技术的发展，胃镜下多次、多点活检，以及利用圈套活检，胃原发淋巴瘤的诊断准确率已显著提高，可达85%;该患者3 次胃镜活检均获得明确诊断。

胃淋巴瘤的CT 特点，为大多数发生在胃窦和胃体，胃壁不均匀增厚，累及范围广泛，常大于胃周径的75%，强化均匀，坏死囊变少见。朱凌等［11］分析了经病理证实的15 例胃肠道T细胞淋巴瘤的CT 征象，指出胃肠道PTCLs 具有病变易多发、多为轻中度管壁增厚型、易合并胃肠穿孔等特点;本例病变主要在胃窦部。

对于胃原发性高度恶性、高侵袭性淋巴瘤之肠病型T 细胞淋巴瘤的治疗，2010 年、2013 年《NCCN 指南》建议首选参加临床试验，无条件参加临床试验者，建议多药联合化疗，目前尚无统一标准。

有报道，单纯CHOP 方案不能给患者带来长期生存获益;在CHOP 方案基础上加足叶乙甙毒性增加，而生存也未改善。

对于该例Ⅳ期患者，我们采取了CHOP 与GDP 序贯、交替治疗，6 个周期后复查，疗效初步评价达到CR;缓解时间(PFS)达6 个月后，病情进展，采用HD-MTX 治疗2 个周期，症状完全消失;完成2 个周期化疗后1 个月，患者上腹部疼痛明显，检查结果提示病情再次明显进展，经外科、放疗、化疗等多学科专家讨论，建议行IEO 化疗1 个周期后行姑息性手术及术后化疗、放射治疗。2012 年9 月行远端胃切除及淋巴结清扫术，术后行DHAP 方案化疗2 个周期，其后再行左锁骨上受累野普通放疗、腹腔受累野调强放疗。放疗结束后，来我科复查(含骨髓活检)3 次均未见病情进展，生活、工作如常。

肠病型T 细胞淋巴瘤为高侵袭性淋巴瘤，其预后极差。Sieniawski 等［12］报道其死亡率高达84.0%，中位生存期为4 个月;Hsiao 等［13］报道，7 例EATL 中有6 例在3 个月内死亡;果海娜等［14］报道了5 例EATL 患者，4 例病情进展迅猛，确诊后4 个月内死亡。该患者经多学科治疗，从发病至该报道时已生存2年3 个月，且复查未见病情进展。作者认为，在诸多结外淋巴瘤的综合治疗中，外科手术的作用不可低估。

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