CT门静脉成像在肝硬化食管胃静脉曲张中的应用进展

赵尚飞, 曲巧燕, 宋明全

1.青岛大学医学部,山东 青岛 266000； 2.青岛大学附属医院消化内科

CT门静脉成像在肝硬化食管胃静脉曲张中的应用进展

赵尚飞1, 曲巧燕1, 宋明全2

1.青岛大学医学部,山东 青岛 266000； 2.青岛大学附属医院消化内科

食管胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压常见的并发症，其引起的上消化道出血是肝硬化最常见的死亡原因。CT门静脉成像(CT povtal venography, CTPV)可清晰地显示门静脉及侧支循环的结构，对肝硬化食管胃静脉曲张的诊治具有重要意义。本文就CTPV在肝硬化食管胃静脉曲张诊治中的应用进展作一概述。

门静脉高压；食管胃静脉曲张；消化道出血

肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，食管胃静脉曲张引起的致死性大出血是肝硬化主要的死亡原因[1]。肝硬化患者中约50%发生不同程度的食管胃静脉曲张，首次出血的死亡率达25%以上[2-3]。因此，肝硬化门静脉高压时，对于门静脉及侧支循环进行正确评价，采取合理对于预防食管胃静脉曲张破裂出血是非常有必要的。

目前胃镜检查是公认的诊断食管胃静脉曲张的金标准，但是胃镜只能观察食管、胃黏膜层的曲张静脉，而无法观察周围曲张静脉，且为侵入性检查，部分患者不能承受。CT门静脉成像(CT portal venography，CTPV)具有无创、清晰及强大的后处理功能等优点，可直观地显示门静脉及侧支循环的结构、形态及空间毗邻关系，具有很高的临床价值和应用前景[4]。

1 CTPV的成像特点

CTPV是一种无创性血管成像技术，具有扫描速度快、空间分辨力高等优点，可以清晰地显示门静脉及其4～5级分支的走行和分布情况。其基本原理是经静脉注入对比剂后，通过CT采集靶血管内对比剂充盈高峰期时的连续原始数据，图像处理后，经三维重建技术进行血管重建，从而多方位、多角度得到门静脉及侧支循环的图像[5]。CTPV 重建技术主要包括[6]：(1)多层面重建 (multiplanar reformation, MPR)；(2)最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)；(3)容积再现(volume rendering，VR)；(4)表面阴影重建(shaded surface display, SSD)。

2 门静脉及侧支循环的解剖学结构

2.1 门静脉主干及脾静脉门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，于肝十二指肠韧带内上行进入肝门，再分为门静脉左、门静脉右支。门静脉高压时，门静脉主干、脾静脉均有不同程度的扩张。当门静脉直径≥13 mm或脾静脉内径≥10 mm时，可提示门静脉高压存在[7]。

2.2 胃左静脉胃左静脉是食管胃静脉曲张血液供应的主要来源，起源于门静脉主干、脾静脉或门脾静脉交汇处, 沿胃小弯侧走行，在胃上部水平分为前、后支。前支在胃食管交界处形成食管、胃底静脉；后支向上走行，形成食管旁静脉。门静脉高压时，压力最先向胃左静脉传导，血液通过胃左静脉回流至体静脉，从而导致胃左静脉扩张。研究[8]表明，门静脉高压时，80%的患者出现胃左静脉扩张，胃左静脉直径超过5～6 mm时，提示门静脉高压存在。

2.3 胃短/胃后静脉胃短/胃后静脉起源于脾静脉，主要引流胃底静脉丛和左半胃大弯的血液。在CTPV上，扩张的胃短/胃后静脉表现为胃大弯、胃底与脾静脉之间迂曲上行的血管影。

2.4 食管、胃底静脉食管、胃底静脉曲张主要是指门静脉高压时食管、胃底黏膜下层扩张的血管，是上消化道出血最主要的来源。食管、胃底静脉大多是由胃左静脉供血在肝硬化晚期和胃左静脉栓塞术后, 可由胃短/胃后静脉供应。在CTPV上，食管、胃底静脉曲张表现为黏膜下团状纡曲扩张的血管。

2.5 食管周围静脉和食管旁静脉食管周围静脉是紧贴食管外膜的静脉, 食管旁静脉是与食管外膜分开的静脉，主要来源于胃左静脉后支。在 CTPV上，食管周围静脉表现为食管壁内的团状扩张血管，食管旁静脉表现为与食管伴行的迂曲扩张的血管。

2.6 胃/脾-肾分流正常状态下胃底与左肾静脉、脾与左肾静脉间存在有小交通支，但处于闭合状态。当门静脉高压时，胃底静脉或脾静脉可通过扩张的小交通支与左肾静脉相交通，从而形成胃-肾或脾-肾分流。在 CTPV 上，胃/脾-肾分流表现为曲张的胃底静脉或脾静脉与左肾静脉之间增粗迂曲的血管影。

3 CTPV对食管胃静脉曲张的诊断价值

近年来，国内外许多研究[9-10]证明，CTPV可准确地诊断肝硬化门静脉高压引起的食管胃静脉曲张，并与胃镜检查有较高的一致性。Tseng等[11]研究发现，CTPV诊断食管静脉曲张的敏感性及特异性分别为0.896、0.723，诊断胃静脉曲张的敏感性及特异性分别为0.955、0.658。郑盛等[12]通过对184例肝硬化患者行CTPV及内镜检查的对照研究，发现两者在诊断食管胃静脉曲张的Kappa值为0.732，在分型、分级上的Kappa 值分别为0.743 和0.763(P<0.01)。另外，有研究[12]认为CTPV与胃镜检查在食管静脉曲张具体分级检出率方面尚存在一定的差异，如中度检出率内镜高于CTPV，而重度检出率CTPV高于内镜，其原因可能与内镜缺乏精准的测量仪器区分食管静脉曲张中、重度分级有关。Gaduputi等[13]认为，门/脾静脉直径比值、门/脾静脉直径梯度均可用于预测肝硬化食管胃静脉曲张的风险。

另有研究[14]认为，CTPV对于胃静脉曲张的诊断优于内镜检查，能清晰地显示胃静脉曲张，发现胃镜无法诊断的曲张静脉。原因可能如下：胃静脉曲张程度较轻时，静脉未突入胃腔，且曲张静脉表面黏膜色泽与胃壁正常黏膜相似，很难与胃皱襞区分，在内镜下不容易分辨；而CTPV检查可以清楚地显示不同胃壁层次的曲张静脉，并且可发现黏膜层以外的曲张静脉。

4 CTPV 对食管胃静脉曲张出血风险的评估

肝硬化门脉高压患者中约30%出现上消化道出血，出血量大，死亡率较高[15]。食管胃静脉曲张的出血风险与门静脉高压的程度、肝功能、静脉曲张的程度及内镜下表现等因素相关[16]。许多研究[6,17]认为，CTPV可清楚地显示门静脉及侧支循环的管径、横截面积或血管团的体积，可用于预测曲张静脉的出血风险。

有文献[16]报道，随着门静脉、脾静脉、胃左静脉直径的增宽，出血的风险也随之增加，建议将门静脉、脾静脉、胃左静脉的直径用于预测出血风险。另有研究[18-19]认为，胃左静脉是食管胃静脉曲张的主要供血血管，与出血的发生、发展密切相关，建议将胃左静脉直径作为预测出血的指标。Li等[20]研究发现，当胃左静脉>6 mm时，上消化道出血的风险显著升高。梁晓春等[21]建议以胃左静脉直径>6.5 mm预测上消化道出血，也有研究[22]建议以胃左静脉内径>7.0 mm为临界点。另外，李伟等[23]发现，CTPV可判断食管静脉曲张有无红色征，当食管静脉曲张直径>4 mm 时，73.7%表现为不同程度的红色征，灵敏度为71.3%，特异度为89.1%。还有研究[24]认为，胃左静脉开口位置与食管胃静脉曲张破裂出血有相关性，胃左静脉开口在门静脉主干者较开口于脾静脉、门脾交汇处易发生出血。但是肝硬化门静脉高压可影响门静脉的所有分支，其曲张静脉发生部位、程度、相互作用及门-体分流等均可影响出血[11]，因此需要更多、更全面的研究来预测食管胃静脉曲张破裂出血的发生。

5 CTPV对食管胃静脉曲张治疗方法选择的价值

目前肝硬化食管胃静脉曲张有多种治疗手段，包括各种分流术、门奇静脉断流术、经皮经肝胃左静脉栓塞术、脾切除术、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)及内镜下治疗等[25]。治疗方案的选择有赖于患者病史、肝功能及影像学资料等因素确定。通过CTPV可了解门静脉及侧支循环途径, 对是否可进行手术和手术方式选择具有指导作用。而且，CTPV还可通过显示术前、术后的血流动力学状态来评估治疗效果。

分流术适用于门静脉存在逆肝血流或门静脉血栓, 同时已形成充分的侧支循环；对门静脉向肝血流、侧支循环未能充分建立的患者宜采用断流术[26]。TIPS是治疗肝硬化门静脉高压和顽固性腹水的介入性治疗技术，CTPV检查可清晰显示门静脉主干及肝内外细小分支，为TIPS操作提供了直观的血管走行情况[27]。球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术 (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO) 通过自发性胃-肾分流道进行逆行性胃底曲张静脉栓塞，尤其适用于孤立型胃底静脉曲张。BRTO关键在于寻找和确认胃-肾分流道, 而CTPV检查可以清晰显示分流道，从而为BRTO提供指导[28]。近年来，内镜下治疗已成为肝硬化食管胃静脉曲张的主要治疗方法，包括套扎术、硬化术和组织胶注射术。有文献[29]认为，在行组织胶注射术之前，应当明确是否存在分流道，因为黏合剂可经胃-肾等分流道至体循环，堵塞心、脑、肺等重要脏器，从而发生异位栓塞。若CTPV显示存在胃-肾分流，为防止异位栓塞的发生，可选择手术或TIPS等治疗。有学者[30]建议可在内镜下黏合剂治疗曲张静脉前，应用介入栓塞技术封堵胃-肾分流道，防止发生异位栓塞。

总之， CTPV检查能够得到高质量的三维重建影像，清楚显示门静脉及侧支血管的走行、形态，可用于诊断肝硬化食管胃静脉曲张，并且可以预测上消化道出血风险，指导临床治疗，具有很高的应用前景。

[1]de Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: veport of the Baveno Ⅵ Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension [J]. J Hepatol, 2015, 63(3): 743-752.

[2]Suk KT, Baik SK, Yoon JH, et al. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis [J]. Korean J Hepatol, 2012, 18(1): 1-21.

[3]Kiyosue H, Ibukuro K, Maruno M, et al. Multidetector CT anatomy of drainage routes of gastric varices: a pictorial review [J]. Radiographics, 2013, 33(1): 87-100.

[4]Cherian JV, Deepak N, Ponnusamy RP, et al. Non-invasive predictors of esophageal varices [J]. Saudi J Gastroenterol, 2011, 17(1): 64-68.

[5]Zhao LQ, He W, Ji M, et al. 64-row multidetector computed tomography portal venography of gastric variceal collateral circulation [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(8): 1003-1007.

[6]Perri RE, Chiorean MV, Fidler JL, et al. A prospective evaluation of computerized tomographic (CT) scanning as a screening modality for esophageal varices [J]. Hepatology, 2008, 47(5): 1587-1594.

[7]Kondo T, Maruyama H, Sekimoto T, et al. Influence of paraumbilical vein patency on the portal hemodynamics of patients with cirrhosis [J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(2): 178-183.

[8]贺文, 赵丽琴, 马大庆. 多排螺旋CT门静脉成像对门静脉高压食管、胃底静脉曲张的评价[J]. 世界华人消化杂志, 2010, 18(5): 462-466. He W, Zhao LQ, Ma DQ. Multi-detector CT portal venography in evaluation of the collateral circulation in portal hypertension [J]. World Chinese Jornal of Digestology, 2010, 18(5): 462-466.

[9]Kim SH, Kim YJ, Lee JM, et al. Esophageal varices in patients with cirrhosis: multidetector CT esophagography--comparison with endoscopy [J]. Radiology, 2007, 242(3): 759-768.

[10]Dessouky BA, Abdel Aal el SM. Multidetector CT oesophagography: an alternative screening method for endoscopic diagnosis of oesophageal varices and bleeding risk [J]. Arab J Gastroenterol, 2013, 14(3): 99-108.

[11]Tseng YJ, Zeng XQ, Chen J, et al. Computed tomography in evaluating gastroesophageal varices in patients with portal hypertension: a meta-analysis [J]. Dig Liver Dis, 2016, 48(7): 695-702.

[12]郑盛, 唐映梅, 杨晋辉, 等. MSCTP与内镜检查诊断肝硬化合并食管胃静脉曲张的比较[J]. 中华全科医学, 2014, 12(7): 1127-1128. Zheng S, Tang YM, Yang JH, et al. Comparison of MSCTP and endoscopy in diagnosis of gastroesophageal varices in cirrhosis [J]. Chinese Jornal General Practice, 2014, 12(7): 1127-1128.

[13]Gaduputi V, Patel H, Sakam S, et al. Value of portal venous system radiological indices in predicting esophageal varices [J]. Clin Exp Gastroenterol, 201, 8: 89-93.

[14]Wittenburg H, Tennert U, Berg T. Complications of liver cirrhosis [J]. Internist (Berl), 2011, 52(9): 1061-1070.

[15]Kim JN, Sohn KM, Kim MY, et al. Relationship between the hepatic venous pressure gradient and first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis: a multicenter retrospective study in Korea [J]. Clin Mol Hepatol, 2012, 18(4): 391-396.

[16]Chen YI, Ghali P. Prevention and management of gastroesophageal varices in cirrhosis [J]. Int J Hepatol, 2012, 2012: 750150.

[17]Bott E, O’Donnell C, Burke M. Post mortem CT demonstration of hemoperitoneum caused by rupture of a paraumbilical vein into a paraumbilical hernia in a man with liver cirrhosis and portal hypertension [J]. Forensic Sci Med Pathol, 2013, 9(1): 77-81.

[18]刘桂勤, 沈加林. 门静脉主干直径与肝硬化分级及肝性脑病的关系[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2014, 28(5): 488-489. Liu GQ, Shen JL. Relationships of portal vein diameter with Child-Pugh classification of liver cirrhosis and hepatic encephalopathy [J]. Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2014, 28(5): 488-489.

[19]刘文娜, 郝婷婷, 王剑, 等. 64层螺旋CT门静脉造影对肝硬化患者肝功能分级和食管静脉曲张破裂出血的预测价值[J]. 实用肝脏病杂志, 2014 7(3): 283-286. Liu WN, Hao TT, Wang J, et al. Prediction of esophageal variceal bleeding with 64-slice spiral CT portography in cirrhotic patients [J]. J Prac Hepatol, 2014, 7(3): 283-286.

[20]Li FH, Hao J, Xia JG, et al. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound [J]. World J Gastroenterol, 2005, 11(29): 4560-4565.

[21]梁晓春, 王维, 王小宜, 等. CT预测肝硬化门静脉高压并发上消化道出血风险的ROC分析[J]. 临床放射学杂志, 2006, 25(5): 434-438. Liang XC, Wang W, Wang XY, et al. CT predict and ROC analyse the risk of upper gastrointestinal hemorrhage of portal hypertension caused by hepatic cirrhosis [J]. J Clin Radiol, 2006, 25(5): 434-438.

[22]黄容海, 穆毅, 蒋力, 等. 门静脉血流动力学改变在食管胃底静脉出血中的作用[J]. 实用医学杂志, 2008, 4(9): 1519-1521. Huang RH, Mu Y, Jiang L, et al. The role of portal venous haemodynamics in hemorrhage of esophagus and stomach [J]. The Journal Practical Medicine, 2008, 24(9): 1519-1521.

[23]李伟. 多层螺旋CT门静脉成像评估肝硬化食管静脉曲张出血风险[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(12): 1262-1266. Li W. Evaluation of esophageal varice bleeding risk in cirrhosis by multi-slice spiral CT portography [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2013, 22(12): 1262-1266.

[24]喻健玲，刘亚军. CT 门静脉造影对食管胃静脉曲张出血的应用价值[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(32): 2283-2285． Yu JL, Liu YJ. Value of multi-slice spiral CT portal venography in prediction of esophagogastric variceal bleeding [J]. Natl Med J China, 2009, 89(32): 2283-2285．

[25]Koch D. Update in the management of gastric varices [J]. Curr Opin Gastroenterol, 2016, 32(3): 166-171.

[26] Zardi EM, Uwechie V, Caccavo D, et al. Portosystemic shunts in a large cohort of patients with liver cirrhosis: detection rate and clinical relevance [J]. J Gastroenterol, 2009, 44(1): 76-83.

[27]Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension [J]. J Clin Gastroenterol, 2007, 41 Suppl 3: S344-S351.

[28]Takaji R, Kiyosue H, Matsumoto S, et al. Partial thrombosis of gastric varices after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration: CT findings and endoscopic correlation [J]. AJR Am J Roentgenol, 2011, 196(3): 686-691.

[29]Zhu H, Shi B, Upadhyaya M, et al. Therapeutic endoscopy of localized gastric varices: pretherapy screening and posttreatment evaluation with MDCT portography [J]. Abdom Imaging, 2010, 35(1): 15-22.

[30]罗贤明, 刘晟. 内镜下胃底静脉曲张粘合剂治疗前胃-肾静脉分流道介入栓塞的运用[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(11): 1160-1163. Luo XM, Liu S. Spontaneous gastro-renal vein shunt embolism before endoscopic adhesive treatment of stomach varicose veins [J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(11): 1160-1163.

(责任编辑：王全楚)

Advances of CT portal venography for cirrhosis with gastroesophageal varices

ZHAO Shangfei1, QU Qiaoyan1, SONG Mingquan2

1.Medical College of Qingdao University, Qingdao 266000; 2.Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, China

Gastroesophageal varices is a common complication in patients with portal hypertension, and gastroesophageal varix bleeding is the most common cause of death in cirrhosis. CT portal venography (CTPV) can clearly display the structure of the portal vein, which is significant for the diagnosis and treatment of gastroesophageal varices. This article reviewed the advances of CTPV on diagnosis and treatment of cirrhosis with gastroesophageal varices.

Portal hypertension; Gastroesophageal varices; Gastrointestinal bleeding

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.004

赵尚飞，硕士，E-mail:shangfeizhao@163.com

宋明全，副主任医师，副教授，硕士生导师。E-mail:songmingquan625@sina.com

R575.2

A

1006-5709(2017)01-0014-03

2016-05-26