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肠易激综合征与功能性消化不良重叠的治疗进展

时间:2024-09-03

陈 磊,陈莉丽,全 俊,严 晋,卜 平

扬州大学医学院,江苏 扬州225001

肠易激综合征(IBS)是以腹痛或腹部不适伴排便性状或排便习惯改变为特征的功能性肠病,缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。功能性消化不良(FD)是指没有明确的结构或生化异常可以解释的消化不良症状持续至少6 个月以上的临床综合征,典型的消化不良症状包括餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。IBS 患者中FD 的患病率为29% ~87%[1]。IBS 与FD 重叠的发病机制尚未完全阐明,内脏高敏感性及胃肠动力功能失调可能是其共同的发病机制,此外还包括社会心理等。目前对于IBS 与FD重叠的治疗方案不统一。本文就IBS 与FD 重叠的治疗进展进行综述。

1 益生菌和胃肠动力剂治疗

IBS 患者常选用菌群调节剂进行治疗,FD 患者常首选促胃肠动力药,对于重叠症的患者则往往是二者联合运用。研究发现,IBS 患者存在肠道菌群的失调,表现为肠道定植抗力受损、肠杆菌增加、双歧杆菌和乳杆菌减少[2],故临床一般选用菌群调节剂治疗。益生菌可能的作用机制是抑制肠上皮细胞的致病细菌,加强肠上皮的屏障功能,酸化结肠,抑制病原体的生长,调节免疫力,抑制内脏高敏感,改变黏膜应激反应和改善肠运动功能障碍[3]。Ritchie 等[4]研究认为益生菌对于胃肠道疾病的治疗和预防通常是有益的。常用的促胃肠动力药有多巴胺受体拮抗剂和5-羟色胺(5-HT4)受体激动剂。多巴胺受体拮抗剂能协调幽门收缩,增加胃窦和十二指肠的运动,促进胃排空和胃肠壁张力的恢复;5-羟色胺(5-HT4)受体激动剂可通过促进胃肠道乙酰胆碱的释放来促进胃肠蠕动。Camilleri等[5]认为促胃肠动力药对于早饱感或餐后饱胀较为有效。研究发现70%的FD 患者在服用促胃肠动力药后症状得到改善,其机制在于其能提高胃肌电活动[6]。益生菌和胃肠动力剂目前常常被联合运用于IBS 与FD 重叠的患者,但其缺乏特异性,仅能改善症状本身,并不能够彻底治愈疾病。

2 精神心理和行为疗法

随着对IBS 与FD 研究的深入,发现越来越多的IBS 与FD 重叠的发病与精神心理因素有关,脑-肠轴这一概念已得到广泛认可,异常的情绪活动和应激通过脑-肠轴反馈,调控胃肠激素的合成和释放,引起胃肠功能失调,胃肠动力除受中枢神经系统和肠神经系统调节外还受胃肠激素调节。

临床常选用抗抑郁药治疗IBS 与FD 重叠合并有焦虑、抑郁的患者。赵梁等[7]研究了腹泻型IBS 重叠FD 与精神心理、胃肠激素的相关性,发现合并焦虑和(或)抑郁的腹泻型IBS 重叠FD 患者占15.4%。他们认为大部分腹泻型IBS 重叠FD 患者虽无明显焦虑、抑郁症状,但处于心理亚健康状态,精神心理变化可通过神经-内分泌-免疫网络影响胃肠激素的分泌及局部免疫,进而影响胃肠功能,而长期的疾病状态及认知行为特征亦会加剧心理异常及神经-内分泌-免疫网络失调,形成恶性循环,最终导致两病重叠发生。陈叶青等[8]用抗抑郁药文法拉辛联合马来酸曲美布汀及双歧三联活菌治疗难治性IBS,能有效缓解患者的消化道症状,还能显著改善中枢神经功能症状,缓解焦虑、抑郁情绪,且未发现明显的不良反应。抗抑郁药对于IBS 与FD 重叠的治疗仍需要更大规模的前瞻性临床试验来评估其对肠道感觉运动功能的临床和药效学影响[9]。

常用的心理行为治疗包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。平时在与患者沟通的过程中,要对患者的不良心理状态进行疏通和引导,针对性地进行分析,逐步解决和消除患者的心理问题,使其向健康心理状态转变。Moser 等[10]运用肠道定向催眠(GHT)治疗IBS,提高了患者的生活质量,对于难治的IBS 具有长期有效的作用。陈英等[11]研制出一种集心理语言疏导、中医穴位刺激、胃电起搏为一体的新型治疗仪,将三者通过计算机技术结合在一起产生协同效应(CTPAG),对于难治性FD 具有良好的疗效。对于IBS 与FD 重叠的患者,可以多种方法联合运用。

精神心理和行为疗法对于治疗IBS 与FD 重叠具有协同的作用,能从心理角度进行干预,解除患者的精神心理问题,协助治愈疾病。

3 中药治疗

IBS 与FD 重叠的症状在中医学中没有明确的病名,但古代著作中已有不少类似症状的记载。《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生瞋胀”。脾主升清,胃主降浊。若脾为湿困,则运化水谷、水液功能减退,就会出现便溏、腹胀、泄泻等病变;若胃气失于和降,甚至上逆,则可出现嗳气、恶心、呕吐、呃逆等,若胃的受纳、腐熟水谷功能失常,则易导致胃痛、痞满等病变。《灵枢·胀论》说:“胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难”。《素问·玉机真脏论》说:“肝受气于心,传之于脾”。肝属木,脾属土,肝木过旺或脾土太弱则会出现“木旺乘土”或“土虚木乘”。肝失疏泄就会影响脾的运化功能,导致胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症。2010 年8 月全国中西医结合消化学术会议将IBS 的中医证型主要分为肝郁气滞证、肝气乘脾证、脾胃虚弱证、寒热夹杂证以及大肠燥热证5 个证型[12]。就其治疗,则根据各个证型辨证论治。临床常选用六君子汤和香砂六君子汤治疗FD,六君子汤主要通过改善胃排空延迟和刺激激素分泌来治疗FD,香砂六君子汤可以提高胃电活动,促进肠胃蠕动和胃排空,降低胃液的敏感性,调节胃肠激素[13]。

IBS 与FD 重叠辩证常属肝郁脾虚,其治则为疏肝健脾,在疏肝健脾的基础上,再辩证施治,随证灵活加减用药。且整个治疗过程应不忘补益脾胃,即使患者初期表现为肝气犯胃、肝胃郁热等没有虚象的证候,也应慎用攻伐之品,表现为便秘的患者慎用攻下,即所谓“疏肝不忘健脾,行气攻下慎防伤阴”。

4 针灸和物理疗法

针灸治疗常被用于治疗IBS 与FD 重叠的患者。针刺穴位多以循经取穴和辨证选穴为原则,腹部的穴位多选择中脘、天枢、梁门等,循经取穴多取足阳明胃经的足三里、足太阴脾经的三阴交、足厥阴肝经的太冲、手阳明大肠经的合谷等,而特定穴多以背俞穴和下合穴为主。针刺使得脾胃功能趋于正常,运化加强,形成正常的津液运化通路,增加机体适应的功能。对于虚证的患者,常配合灸法,通过热力和红外线辐射力,作用于病灶位及穴位,达到循经感传、通导经络和调节微循环的作用。MacPherson 等[14]研究发现,在常规治疗的同时,为IBS 患者加上针灸治疗,可以获得额外的作用,而且作用持续的时间也比单独运用常规疗法长。针灸能显著改善FD 患者的症状和生活质量,其具体机制可能在于其能更为显著地调制稳态传入网络,包括脑岛、前扣带回和下丘脑[15]。

现代医学认为,对脊柱适当的刺激可兴奋中枢,使脊髓参与活动的神经元数量增多,同步程度增加,脊髓机能活动加强,能有效提高患者机体的整体抗病和康复能力。脊神经后根属感觉神经,通过对脊神经后根体表投影部位的选择性刺激,可对病变部位起到神经调节的作用。局部推拿运用摩腹和振颤腹部,能促进胃肠蠕动。国内对运用脊椎推拿术治疗IBS 进行了研究[16],他们认为椎间盘和/或胸椎或腰椎的位移似乎是导致IBS 的影响因素,纠正这个椎间盘和/或脊椎位移,以解决施加在脊柱周围的神经和血管的压力所致的刺激是一种有效的治疗IBS 的方法。邰先桃等[17]发现运用选择性脊柱推拿疗法治疗老年人FD 胃肠运动障碍型疗效明显,且无副作用。选择性脊柱推拿疗法涵盖整体与局部,既提高了机体整体抗病能力,又可起到疏肝健脾、理气止痛的局部效应,是治疗IBS 与FD 一种有效的非药物疗法。

针刺和物理疗法可以结合患者实际症状进行穴位的选择和加减,使得IBS 与FD 重叠的治疗更加全面,有效改善患者的症状和生活质量。

对于IBS 与FD 重叠,国内外还没有统一的治疗方案。目前的药物治疗调整脑-肠轴的正常互动发展,西药治疗主要选用益生菌和胃肠动力剂,以调节肠道菌群和提高胃肌电活动;精神心理和行为疗法已经得到了越来越广泛的重视,联合促胃肠动力剂和益生菌能改善患者的焦虑、抑郁等不良心理,增加胃肠动力,缓解患者的症状;中药治疗具有针对性,强调整体观念和辩证论治,对于本病的治疗能获得很好的疗效;针灸和物理疗法是很好的非药物疗法,合理选择穴位,选择适当的手法,能促进胃肠蠕动,改善患者的症状和生活质量。综上所述,治疗IBS 与FD 重叠的患者,我们需要遵循个体化原则,采取综合治疗模式,兼顾考虑患者的心理状态,中西医结合,以期达到最佳疗效。

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