pH监测正常与异常的非糜烂性反流病患者高分辨率食管测压特征分析

郑晓敏，李 敏，汪文生，张焰平，李仁君

安徽医科大学附属安庆医院消化内科，安徽安庆246001

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)因易反复发作，严重影响患者生活质量，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)指具有典型的GERD症状但内镜检查食管黏膜正常者，亦称为内镜阴性反流病(negative endoscopic reflux disease)、症状性GERD(symptomatic GERD)，约占GERD的50% ～70%［1］，而食管动力学改变是其重要的发病机制之一。本研究根据pH监测结果的不同对NERD患者进行分类和动力学比较，了解食管动力障碍在NERD发病中的可能作用，而高分辨率食管测压(high resolution manometry，HRM)的临床应用明显提高了对食管动力障碍的认识和判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年8月-2012年8月在安徽医科大学附属安庆医院消化科就诊的具有烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等典型胃食管反流病症状患者，RDQ评分＞12分，内镜检查排除肿瘤、胃十二指肠溃疡、食管炎、Barrett食管、食管胃底静脉曲张和食管裂孔疝;排除腹部手术史者;排除全身疾病(糖尿病、结缔组织疾病、严重心肺疾病等)患者及孕妇、哺乳期妇女;食管pH监测和测压前1周停用抑酸剂、促胃肠动力药及其他影响胃肠动力的药物，随机选取35例患者，男20例，女15例，年龄18～65岁，平均年龄(48.7±12.3)岁。对照组为同期入组的健康志愿者共10例，符合以下条件:无胃食管反流症状;内镜监测无阳性发现;食管pH监测和测压无明显异常。其余标准同NERD，年龄与性别分布无明显差异，所有入选者对研究方案均知情同意，并自愿接受上消化道内镜检查、24 h食管pH监测和食管测压。

1.2 方法

1.2.1 24 h食管内pH监测:检查前禁食6 h，使用美国Sierra Scientific Instruments公司的Digitrapper PH-Z监测系统及相应的计算机分析应用软件。通过HRM确定LES位置，将pH监测电极经鼻置于LES上缘以上5 cm处，连接记录仪，连续监测24 h，次日返回。检查过程中患者尽量保持原有的生活习惯、生活作息及活动;禁食可能会影响到测试结果的可乐和酸性食物、饮料等;自行记录症状、进餐时间、体位改变的 pH日记。

观察指标包括:24 h内食管pH＜4的总时间%;立位和卧位pH＜4的时间%;pH＜4的反流总次数;最长反流持续时间及反流持续时间＞5 min的次数。Demeester评分为上述各监测指标的综合评估，≥14.72入pH监测异常组［即pH(+)组］，评分＜14.72者入pH监测正常组［即pH(-)组］。

1.2.2 高分辨率食管测压:采用36通道固态高分辨率食管测压系统ManoScan 360TM(美国Sierra Scientific Instruments公司)，与传统测压法相比，其主要特点在于测压导管含36个固态环周测压通道间隔≤2 cm，可对整段食管的张力及蠕动收缩情况进行同步监测，HRM输出图形为反映导管深度、测压时间及各通道平均压力水平的“3D彩色压力地形图”，可简洁、直观、细致、高效而真实地检测食管动力状态，记录数据采用ManoView Analysis分析软件。检查前禁食8 h。取坐位，经鼻腔插入测压导管，调整导管深度，使显示屏上显示上下两条水平高压带分别代表食管上括约肌(UES)和食管下括约肌(LES)，胃内留有1～3个压力通道，将导管在鼻翼处固定。待受试者适应导管5～10 min后开始正式检查，记录食管基础压力水平，分别吞咽10次，每次5 ml水，两次吞咽间隔至少30 s。主要检测指标:LES长度(LESL)、LES静息压(LESP)、食管远端收缩波波幅、远端收缩积分(DCI，食管远端平滑肌收缩的压力×持续时间×长度，单位为mmHg·s·cm)和食管体部湿咽有效蠕动比例。LESP＜10 mmHg定义为LESP降低［2］。单口吞咽成功标准:(1)标记30 mmHg等压线，食管中远段压力部位，断开＜3 cm。(2)收缩传导速度＜8 cm/s。吞咽成功率:(10-无效收缩次数)/10×100%，食管体部湿咽的有效收缩率不低于 80%［3］。

1.3 统计学处理 计量资料均数采用均数±标准差，多组间均数的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NERD患者LES功能比较 3组间LES长度和LESP不完全相同，差异有统计学意义(P＜0.01)。pH(+)NERD组LES长度较对照组和pH(-)NERD组明显缩短，LESP明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。pH(-)NERD组与对照组比较，LES长度和LESP差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 食管高分辨率测压结果比较(±s)Tab1 Comparison of the results of esophageal high resolution manometry(±s)

表1 食管高分辨率测压结果比较(±s)Tab1 Comparison of the results of esophageal high resolution manometry(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 pH(-)组比较，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

组别 例数 LESL(cm)LESP(mmHg)收缩波幅(mmHg)DCI(mmHg·cm·s)有效蠕动比例(%)对照组 10 3.7±0.5 23.7±5.6 67.0±11.9 1460.1±386.9 93.1±8.2 pH(+)组 15 2.8 ±0.3＊＊△ 14.3 ±4.7＊＊▲ 44.0 ±11.6＊＊ 925.9 ±256.6＊＊ 66.7 ±20.9＊＊pH(-)组 20 3.4±0.6 22.1±6.8 53.1±15.5* 1135.6±317.2* 77.0±13.4*F组10.84 10.12 8.63 8.60 8.67 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 食管体部运动功能比较 3组间食管远端收缩波波幅、远端收缩积分和有效蠕动比例不完全相同，差异有统计学意义(P＜0.01)。pH(+)NERD组和pH(-)NERD组食管远端缩波波幅及远端收缩积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，pH(+)NERD组降低更为明显;pH(+)NERD组和pH(-)NERD组有效蠕动比例均较对照组明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)，pH(+)NERD组减少更为明显。pH(+)NERD组与pH(-)NERD组上述食管体部运动功能指标差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

3 讨论

研究［4-5］显示多数GERD患者存在食管动力障碍，LES静息压降低，无效食管动力是食管防御功能减弱的主要表现。既往研究［1］显示NERD与RE相比，较少存在食管动力障碍，LESP大多正常，但国内有报道NERD和RE患者动力方面并无差异［6］。多数研究将NERD和RE进行比较或仅将NERD作一整体进行分析，但很少有人根据pH监测结果的不同对NERD进行分类和动力学比较。与此同时，国内多采用4～8通道导管的传统测压技术，其所得测压结果对于疾病诊断的敏感性和特异性均较差［7］，其临床应用也大大受限。本研究使用高分辨率食管测压，可准确、快速、直观获取全段食管压力及蠕动排空数据。GERD的HRM特点包括LES压力低下;一过性LES松弛(tLESR);可见食管裂孔疝;食管体部动力异常;食管体部湿咽有效收缩率低于80%;非传导性收缩和(或)同步收缩超过30%;食管远端收缩波幅降低，常低于 30 mmHg［3］。

LES和膈角被认为是食管下端的内括约肌和外括约肌，为食管的抗反流屏障，LESP的高低为食管屏障功能高低的表现之一。本研究中，pH(+)NERD组患者LESP和LES长度均明显低于pH(-)NERD组及对照组。酸反流是诱发 NERD的重要因素，而 pH(+)NERD组患者的LES异常导致食管对酸的防御功能减弱，为食管的胃内容物暴露提供了可能，可引起及加重病理性酸反流。

食管体部的蠕动是食管清除功能的表现，特别是食管体部远端蠕动波幅和食管清除功能具有一定关系［8］，而食管有效蠕动对清除反流物以减少其对食管黏膜的损伤尤为重要。研究显示食管体部动力障碍为我国人群GERD发病的主要因素［9］。本研究对NERD患者食管体部运动功能的检测显示，pH(+)NERD组患者食管远端收缩波波幅、远端收缩积分及有效蠕动比例明显低于对照组及pH(-)NERD组患者，说明其食管体部的清除功能及抗反流屏障功能均低于后者。食管动力障碍加重酸反流，二者可能互为因果互相加重，形成恶性循环。pH(-)NERD组患者亦存在食管远端动力障碍，但程度轻于pH(+)NERD组，推测食管动力障碍和食管对酸高敏共同参与其发病。其中，本研究中pH(-)NERD组部分患者证实存在弱酸反流和非酸反流，亦可能参与了该组患者反流症状的发生。食管体部的清除功能除和蠕动幅度有关外，还与食管体部收缩传导方式有关，本研究中NERD患者无效食管运动(如低幅收缩、无效收缩和同步收缩等)明显多于对照组。

综上所述，pH监测不同NERD患者间存在食管动力特征差异，pH(+)NERD组患者存在LES长度和压力异常，食管远端动力障碍更为明显。由于24 h食管pH监测日间变异较大，加之不少患者行pH监测时受症状波动、进食及活动受限等因素干扰，可能pH监测正常的入组患者增加，症状指数(pH＜4时发生的症状次数所占百分比)也受到影响［10］。故本研究未将功能性烧心患者从pH监测正常组中剔除出来，在NERD患者分组时可能存在一定偏差。食管动力异常在NERD发病中正日益受到重视［11］，有待我们做进一步的深入研究。

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