激素治疗溃疡性结肠炎黏膜愈合程度与预后的关系

李匡一，张亚历，崔西玉，李兆滔，邱小蕾

1.南方医科大学附属南方医院消化内科，广东广州510515;2.佛山市第一人民医院消化内科

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种以慢性复发性为临床特点的特发性炎症性肠病。激素是中到重度活动性溃疡性结肠炎所选药物之一［1-2］。近些年来，越来越多的观点支持UC的治疗不仅要关注临床缓解，更需达到组织黏膜愈合［3］。一些研究分析了激素治疗UC后短期的临床疗效，也有研究对激素治疗UC后黏膜愈合程度进行了评估［4-5］。但将UC治疗后早期黏膜愈合程度和后期预后联系起来的研究并不多，而这其中，有些因为纳入患者的样本量、异质性、治疗、随访的持续性等因素导致研究存在一定的局限性。我们对确诊为UC的患者使用激素治疗，并对其进行2年的自然病程随访，拟探讨激素治疗UC早期黏膜愈合程度与其后期预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2010年6月我院中重度活动期UC患者86例，其中男38例，女48例;中度UC患者51例，重度UC患者35例;发病部位:直肠、乙状结肠62例，左半结肠14例，全结肠10例。UC诊断标准参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》［6］，病情分期参照Sourtherland疾病活动指数(DAI)［6］;临床严重程度分级参照美国胃肠病学会的UC诊疗指南［7］;排除标准:轻度活动患者;结肠癌、直肠癌、中毒性结肠扩张等并发症者;局部狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗者;妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者;经病情告知，不愿接受治疗或擅自服用其他药物者。

1.2 观察指标 (1)临床严重程度分级;(2)病情分期;(3)UC的病理分级;(4)临床疗效;(5)UC预后的复发率、再入院、免疫抑制剂使用、结肠手术率。

1.3 相关的参照标准 临床严重程度参照美国胃肠病学会的 UC诊疗指南［7］:轻度 UC(S1)大便 ＜4次/d，可伴或不伴血便，没有全身中毒表现，血沉正常，中度 UC(S2)病情介于轻度和重度之间;重度 UC(S1)血便 ＞6次/d，有明显的全身中毒症状，血沉升高。

病情分期参照 DAI［6］:总分之和0～1分为缓解期;2～9分为活动期。

病理分级［8］:0级:黏膜固有层无中性粒细胞浸润;Ⅰ级:黏膜固有层有少量中性粒细胞(＜10个/高倍视野)浸润，累及少量隐窝;Ⅱ级:黏膜固有层有多量中性粒细胞(10～50个/高倍视野)浸润，累及50%以上隐窝;Ⅲ级:黏膜固有层有大量中性粒细胞(＞50个/高倍视野)浸润，伴隐窝脓肿。Ⅳ级:固有层明显急性炎症伴溃疡形成。

临床疗效参照Powel-Tuck(PT)标准［9］:总分之和0～1分为症状缓解;2～5分为轻度活动;6～8分为中度活动;≥9分为重度活动。

1.4 治疗、分组及随访 所有UC患者使用激素(口服强的松或注射甲强龙)，起始剂量40～60 mg/d，逐渐减量至最小剂量维持至6个月;依据临床疗效及组织学黏膜愈合程度分为完全应答(A组:PT，0～1分;病理分级，0级)、部分应答(B组:PT，0～1分;病理分级，Ⅰ～Ⅱ级)和无应答(C组:PT≥2分;病理分级≥Ⅲ级)。随后对其疾病复发、再入院、结肠手术、免疫抑制剂使用等预后情况进行追踪。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0软件包进行统计分析，组间比较采用单因素方差分析、非参数检验和卡方检验，采用Spearman等级相关系数进行相关分析，相关因素分析采用logistic回归分析，预后的比较采用Kaplan-Meier生存分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UC患者激素治疗6个月后组织病理学分级与临床疗效分级的相关性分析 结果显示:组织病理学分级与临床疗效分级(r=0.482，P＜0.001)存在明显的正相关，且在临床疗效达到完全缓解(0～1分)的74例患者中，只有40例达到了组织病理学的完全愈合(0级)，25例为Ⅰ级，9例为Ⅱ级，提示在疗效判定中，虽然二者存在相关性，但组织学分级仍可能优于临床分级(见表1)，组织病理学分级见图1。

表1 组织病理学分级与临床疗效分级［例数(%)］Tab1 Histopathological grade classification and clinical classification［n(%)］

2.2 影响激素治疗UC患者早期疗效的相关因素分析 经分析发现:获得明显疗效(A组+B组)的患者与无明显疗效(C组)的患者相比［OR=2.53，95%CI(1.13～4.83)，P=0.035］，只有女性是影响激素治疗效果的相关因素。然而，完全缓解(A组)与部分缓解(B组)的患者相比，未发现影响治疗效果的相关因素(见表2)。

表2 影响激素治疗中－重度UC患者早期疗效的相关因素Tab2 Factors associated with early effects of steroid therapy on moderate－severe UC patients

2.3 UC患者激素治疗后早期黏膜愈合程度与其预后的相关性分析 2年后，完全(A组)和部分应答(B组)患者预后情况在以下几方面出现差异:再入院率［A组27.5%vs B组44.1%;P=0.018;OR=2.24;95%CI(1.11～3.98)］、免疫抑制治疗［A组7.5%vs B组26.5%;P=0.008;OR=5.67;95%CI(3.24～8.93)］、结肠切除术［A组0.00%vs B组17.6%;P=0.035;OR=5.43;95%CI(2.14～7.64)］(见表3)。

3 讨论

溃疡性结肠炎是一种以慢性复发性为临床特点的特发性炎症性肠病。发病率呈逐渐增加的趋势，且性别之间无差异，并有家族聚集现象［10-11］。UC患者病情反复，激素是中到重度活动性溃疡性结肠炎所选药物之一［1-2］。

我们的研究中，86%的患者在激素治疗6个月后达到了临床完全缓解，46.5%的患者不但达到了临床完全缓解，也达到了黏膜的完全愈合。然而在1年内有四分之三以上的患者复发，有22%的患者需要免疫抑制剂治疗。在随后2年的随访中，复发率随时间延长而提高，这与目前报道相符［12］。尽管激素治疗可以达到临床完全缓解，然而，尚没有确切证据可以证实临床缓解可以改善疾病的自然病程或降低手术的风险［13］。基于这点，我们认为UC患者激素治疗后黏膜愈合程度是预测预后的一个非常重要的因子。

本研究纳入86例患者，经过激素治疗6个月后，进行2年随访，发现复发率组间无明显差异，而黏膜完全愈合可以明显降低患者的再入院率、免疫抑制治疗、结肠切除术的发生率，提示UC患者激素治疗后早期 黏膜愈合程度与远期预后存在着密切的关系。

表3 UC患者激素治疗后早期黏膜愈合程度与其预后的相关性［例数(%)］Tab3 Association between early mucosal healing after steroid therapy and prognosis in UC patients［n(%)］

研究还发现，在评价疗效方面，组织学黏膜愈合程度分级和临床疗效分级存在明显的相关性(r=0.482，P＜0.001)，且优于临床分级，这与 Mutinga等［11］报道相似;激素治疗UC后临床及组织学改善程度与性别存在着显著的相关性，这与Ardizzone等［14］报道相似。这点是否与性别的荷尔蒙和代谢因素相关等需要更深一步的研究［15-16］。

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