在线医患会话信任机制研究*

■ 陈 娟 高静文

一、文献回顾与问题提出

医患沟通研究始于20世纪50年代,塔尔科特·帕森斯(Parsons Talcott)的“病人角色”①为其提供了基础理论。在帕森斯看来,医生在医患关系中扮演着主导角色,因为他/她拥有医学知识或专长,应试图使患者尽量恢复到正常的功能水平,而患者处于服从地位,应配合医生。随后,托马斯·萨兹(Thomas Szasz)和马克·霍兰德(Mrac Hollender)发展了医患沟通研究,首次将患者在医患沟通中的主动性提了出来。

萨兹和霍兰德还主张,医患沟通可以是一种新型药物,并成为患者治疗方案中的一种。②此后,社会学家们开始关心医患关系这种新型药物如何发生作用,对此,大卫·哈耶斯-鲍梯斯塔(Hayes-Bautista,David E.)的研究显示,当患者认为治疗方法并不完全适合时,修改治疗方式是必须的。此外,患者可能会找一些让自己信服的理由(如个体需求、病情发展、建议和面临的主要问题)来吸引医护人员的关注,以期改变治疗方法。③哈耶斯-鲍梯斯塔的研究发现进一步证实了病人在医疗过程中的主动性,即病人提出问题、期望解释,以及对医生所提供的信息和治疗作出判断。也就是在这一时期,医患沟通的主动权发生了转变,传统社会中的“父权主义”医患沟通模式逐渐被取代。

到20世纪末时,Warren等人认为:(行医)情况的变化已经达到了这样的程度:无论年龄多大、从医有多久,很多医生都已经把更具合作性的医患关系作为常规,而不是把自己目前的地位与医生从前的理想状态相比较……与此相似,医生们目前已经接受下述情况:患者了解医学知识,并且希望参与医疗决策。因此,医生们也不再把患者看作圆满完成工作的障碍。④

在这一发展趋势下,医患沟通从理论研究过渡到了真实案例和场景模拟的研究,而“会话分析(Conversation Analytic)”则因其与医患沟通模式千丝万缕的关系而浮出水面。“会话分析 ”是美国社会学家哈维·萨克斯(Harvey Sacks )等人于20世纪60年代开创的研究会话的一个学派,该学派将日常琐碎的会话提升为科学研究的正当对象,并对谈话的规律进行了系统、深入的分析,其最终目的是要从人们日常会话中常见,但未被注意的现象中发现人们理解、把握世界的方法。而“医患会话”则是医生与病人(包括病人家属)在诊断和治疗过程中的对话。⑤自20世纪70年代末开始,一些谈话分析人士开始将初级保健咨询拍摄下来进行研究,这其中包括理查德·弗兰克尔(Richard Frankel),作为一名医学系的教员,他对改善医患沟通很有兴趣,并尝试将录像带用于医生培训。弗兰克尔认识到,基于如此众多的医疗实践——医生和病人之间的实时对话,“医患会话”可能是理解医患接触的一个特别有用的工具。这些会话录音及其所转换的书面记录为研究者了解医患双方在医疗救治中的行为提供了直接的途径,也为系统研究医患互动及其详尽的互相作用进程提供了渠道。⑥

医患会话的具体生成可让医生(和病人)对他们的言行更为在意,并最终达到改善健康和医疗保健的目的。医患会话研究的贡献并不局限于医疗沟通。

对于医学社会学来说,会话研究最重要的地方在于其一方面可以展示医疗救治过程中那些稳定的、重复出现的会话序列,另一方面还可以捕捉到一些偶发变化。⑦这些就需要通过会话研究独特的研究方法及其研究对象来实现。医患会话认为,在所有的互动中,人们更关注会话对象的谈话及其可捕捉的行为。

这种研究方法对医疗行为调研及其发现有重要影响,主要涉及两个层面。首先,并不仅仅是社会环境,还包括医生和病人各自的社会状态、地位、知识不对等,这些都可以作为外生因素,以可预测的方式影响参与者在医疗咨询中的行为。会话分析师按秩序开始说话,展示参与者如何加入进来,即他们如何在实际会话中使用序列来相互影响,以执行特定任务,包括建立和维护的专业知识,展示知识不对称等,使我们真正理解医疗救助的社会现实如何得以完成,以及相互影响的困境(以及它们的解决方案)如何产生；其次,会话研究集中关注医疗救治中的病人和医生行为。正如Heritage和Maynard所指出的,“通过一个案例,医患双方可以通过相互作用的结构、可感知的会话特征及结果建构一次特别的医患对话。”⑧因此,医患会话研究已在患者参与性和医疗救治中的沟通这两方面产生了一些重要发现。⑨

根据王茜、隆娟和崔婉星的梳理,当前我国医患会话研究主要集中于语言学学者,在引进国外会话分析理论的同时,把医患会话当作一种特殊的语言材料,从话轮转换、对答结构、序列模式、选择等级和修补规律等方面进行分析,在医患会话的语言结构组合特点、医患合作模式/特点/原则、信息传递方式这三个方面取得了较为显著的研究成果。⑩但我们也看到,医患会话研究的初始动机——“改善医患沟通”并未在中国得以发挥,也没有进入实践领域。

就现实而言,中国的医患会话研究则大有可为:近年来高发的医患纠纷是否可以通过医患会话研究进行干预，伴随着互联网医疗而出现的中国在线医患会话又应该如何发展。在资本、技术、政策的多重推动下,我国互联网医疗社交平台不断涌现,如“丁香医生”“春雨医生”“好大夫在线”等。的确,互联网医疗的发展从一定程度上缓解了医疗资源紧缺问题,在线咨询可以让人们以更便捷、便宜的方式获得更优质的医疗资源；但从另外一个层面来说,互联网对医生权力的解构也上升至新的高度,专业、阶层、性别的区分几乎全部消失,原有的医患权力关系几乎崩塌分离,那么,其会话在互联网这一技术的遮掩下到底发生了什么样的变化？双方在医患沟通中会呈现什么样的表达规律？医生和患者又如何在其会话活动中建构了虚拟现实？

在这一背景下,本文以“好大夫在线”平台中的个案作为研究对象,旨在通过互联网医患会话的经验材料,基于中国当前互联网医患会话的现状,挖掘其存在问题,并在此基础上提炼沟通策略,回应原有的会话理论。的确,一方面,原有的医患会话研究为当前的在线医患会话提供了理论支撑,但另一方面,在线医患会话是否又发展了原有的医患会话理论,并拓展了其实践？这些都将是本研究考量的问题。

二、案例选择及研究方法

好大夫在线创立于2006年。经过10年的运营,好大夫在线上诊疗、电子处方、会诊转诊、家庭医生、图文咨询、电话咨询等多个领域开展经营活动。2016年,好大夫在线与银川市政府合作共建智慧互联网医院,取得了医疗机构执业许可证,业务从疾病咨询领域进阶到诊疗领域。截至2016年底,好大夫在线智慧互联网医院正式开诊至今,已有1.1万名医生完成了多点执业备案,收录了全国7216家正规医院的48万名医生,其中,14万名医生在这一平台上实名注册,直接向患者提供医疗咨询、预约就诊、疾病管理、科普知识等服务。在这14万名活跃医生中,三甲医院的医生比例达到了78%。

本研究基于医患双方的会话文本,探讨医患双方在在线医疗社区环境下的互动。本研究中的个案选择满足了以下条件:一、医疗诊断的专业性和真实性；二、线上会诊直接以文字加图文进行表达,不需要进行文本转化,也不会丢失会话文本；三、医患双方特征明显,医生和病人的关系从确立到信任,直至结束,涵盖了所有会话阶段,具有完整性。个案中的王医生为上海某三甲医院外科医生,职称为主治医师,擅长各种足踝部疾病的诊治(Also available with English consultation),近两年所获的评价为4.1(总分5.0),疗效满意度100% ,态度满意度100%,近两周帮助患者数173人,累计帮助患者2006人,在好大夫在线品平台共收到感谢信14封,礼物159个。病人性别女,26岁,生病待业在家。本案例中,整个医疗会话从患者不信任、试探,进入到医患双方博弈、谈判,到最终的充分信任,涵盖了目前互联网医患会话中具有代表性的问题,也是本研究基于医患会话的话轮机制(turn-making system)所筛选出的典型个案。

寻求互联网医疗前,该病人的病情被诊断为“滑膜炎”。通过病人所提供的各类病历及片子,王医生确定该病人的病情为“应力性骨折”,这段互联网在线医疗会话围绕病情的诊断名称得以展开。

在本研究中,研究者将会对该案例中所有的对话进行量化分析。通常而言,医患会话的主角一般是医生、患者,有时会有患者家属参与,本案例只涉及医生和患者两个人。

本研究所选择的案例会话问答一共是307段,其中医生的会话是113段,患者是194段。会话时间从2016年7月6日开始到2016年7月16日结束,共计201个话轮。

一般而言,会话研究要根据对语言现象的初步观察,提出自己的研究问题,然后搜集语料,从中分离出与自己的研究问题相关的核心语料,并提出相关问题的解决方案。本研究尝试运用会话分析的方法对在线医患会话进行研究,并尝试回答以下问题:

1.医患之间如何通过会话建立信任？

2.为建立良好的医患关系,双方的会话应遵循什么原则？

3. 就医患会话而言,影响医患沟通的因素又有哪些？

三、研究发现

1.信任建立要素:“以患者为中心”的会话原则

在线医患会话的时间表显示,对话高峰出现在第1、3、4天。从内容来看,第1天主要是患者陈述病情,进行试探性医疗对话,主要围绕询问病情及其康复方案展开,并提供医院的各种检查资料；第2天是一个低值,显示了患者的犹豫；第3天是整个案例的高潮部分,双方在针对病情的表述上出现了矛盾和冲突,但非常奇妙的是,患者对医生的信任也同时在这个过程中得以建立；第4天,患者和医生之间的对话开始降低,但对医生的信任度达到了巅峰。在整个医患对话中,可以非常清晰地看到,患者表达大于医生,这种遵循了以患者为中心的会话原则可以快速建立患者对医生的信任度,也正是20世纪末期由内科医生、文学家Rita Charon所领导的一群医生、哲学家和人文学者在哥伦比亚大学提出的“叙事医学”(narrative medicine)原则。

医患会话属于机构会话的一种,目的在于保证患者得到医生的诊断及治疗。医患会话修正指的是医患诊病过程中会话发生阻碍时,医生、患者或家属(不包括护士)对已有信息进行补充、加工或替换,修正不恰当的表达或消除误解,使会话得以顺利进行。通过会话双方有意义的协商,达到解决疾病和治疗服务的最终目的。在本研究中,医患会话修正借鉴了Schegloff,Jefferson和Sacks在《语言》杂志第53卷第2期上发表的经典论文《会话中修正结构的自我修正优先》中的分类,并根据本研究的研究问题进行了取舍,发现医、患引导和医、患修正频率如下:

表1 医患会话段/话轮

表2 医生、患者引导频率

表3 医生、患者修正频率

数据显示,本案例中,医生引导明显少于患者引导,这是取决于沟通之初双方的信息不对称:医生对患者的信息一无所知,只能等待患者主诉。在随后的修正频率中,医生的修正频率达到了67.6%,这说明医生在充分占有患者的求助信息后,通过修正模式重新控制了医患会话中的话语权。鉴于互联网上各类医疗信息的易得性,患者对自己的疾病“知情权”和信息量有了更多的需求。在这个过程中,医生一方面要消除与患者之间的信息不对称,另一方面也是医患在不断地磨合和建立信任关系。与门诊的医患会话不一样,在互联网医疗中,医生一开始所掌握的患者信息为零,需要患者提供尽可能多的信息。

会话中的高频词汇更呈现了患者在互联网医患会话中的深层次情感需求。当然,除了情感需求,患者对医疗救治的专业信息需求也非常显著。

表4 高频词汇表

在高频词汇表中,可以看到,“医生”和“疼”出现的频率最高。病人对于医生的称谓从始至终一直都是“医生”,累计出现了110次,这符合医患会话的礼貌原则,同时也表明了在会话中双方的权力关系。“医生”这个称呼意味着他在医学信息、人际关系、机构权力等方面的有利地位,同时也是病人对于医生权力的顺从与尊重；出现频率第二的是“疼”,共使用73次,同义词“痛”也累计出现15次,表示病人除了想得到专业咨询外,还将自己的感知作为一种情绪进行了诉说；患者对于“时间”更为敏感,有80%的“时间”一词由患者提及,主要用于描述病情及生活状态、询问病情进展。“怎么办”一词独属患者,表达对于病情发展和病痛的无助感,而“帮助”一词独属医生,用于描述支具及药物对于缓解患者病痛的作用；对于“应力性骨折”和“支具”“佩戴”一类带有医疗专业性的关键词,则由医生首先提及,患者了解以后再多次用发问的形式表达,并且提及总数高于医生,体现了患者对于陌生医疗名词从不了解到了解的过程,并且视之为交流重点。

至此,医生围绕患者需求,建立了完全“以患者为中心”的信息输出。

2.“以患者为中心”的医生主诉

作为一种特殊和专业的机构会话,医患会话中双方的问题都应经过设计。患者应根据自己的病情作出描述,提供资料和信息；医生则根据具体的病情和患者的个体差异给出诊断或修正。在这里,患者作为身体健康上的弱势者,医生在提问时应照顾到病人的情绪来进行设计。这些问题设计的特点包括:第一，医生设定议程,限制患者的话题和行为；第二，问题体现了预设,表明对患者疾病问题的假设；第三，发现病人的超量需求,患者对于疾病的信息要求。

医生问题的设计特点及患者回答情况遵循表5:

表5 医生问题设计和患者回答情况

在本案例中,诊断开始时医生的问题如下:

医生:你好,请把足踝部各个疼痛的位置都标注一下。

医生:崴脚当时足跟和脚掌也都有疼痛吗？

医生:受伤之后接受过什么治疗？

医生:好,接下来请把检查的片子都传上来看一下,包括X片和磁共振。

提问显示,在诊断之初,医生只使用了封闭性问题,这种议程设定有助于诊断疾病。这期间,医生并没有询问病人的社会和心理历程,也很少通过询问检查病人是否理解自己,这种问题设计具有引导医患会话作用,防止患者漫无边际的描述性话语。医生设定话题议程和行为议程,其目的性非常明确:正确诊断病情,提出治疗方案。这一阶段,病人也十分配合医生,遵照医生的要求,清楚地叙述了病情和提供相关信息资料。7月8日,医生根据患者所提供的信息给出确切诊断:应力性骨折,并给出了相应的治疗方案。

进入预设环节后,情况发生了变化:患者的话语中出现不同意预设的反应。这一阶段,患者甚至对医生的预设出现了怀疑,这主要是因为她在线下去过医院诊断过自己的脚疾,与在线的诊断结果并不一致。虽然患者对医院的诊断结果并不满意,但她并未因此而直接信任在线提供咨询服务的医生,而是试探性地反复询问了之前的问题。针对患者的不同意预设,医生给出了相应的回答。

医生:结合病史、症状以及检查所示,你的情况要考虑以下几点:踝关节外侧韧带损伤、跟腱止点滑囊炎、距骨跟骨以及跖骨的应力性骨折。有些情况是当时受伤造成的,有些情况可能跟你受伤后异常的走路姿势有关。

即使有冒犯医生权威的危险,患者还是表示了自己的担心和犹豫:

患者:医生,我韧带损伤会导致我回弯问题吗？需要如何治疗？我能做脚背伸背屈运动吗？我这两天做了几下就开始疼。

患者:滑囊炎怎么治疗？

患者:应力性骨折我还能走路了吗？是骨裂吗？用打石膏吗。您是通过我哪个片子看出骨折？是ct吗？

患者:我有筋膜炎吗？

在这一阶段,医生的信息输出充分考虑了“以患者为中心”,但从表6所呈现的双方主诉数据来看,至少在医疗救治的展开阶段,双方的沟通内容基本在医生控制之下,且致力于消除患者对病情的不确定性,不伴随情感慰藉。

表6 医生、患者主诉情况表

3.患者主诉:从消除信息不确定性到情感慰藉

在之后几天的交流中,患者也在不断地重复这一担忧,如“医生我站或走一段时间脚后跟疼,这是为什么”这类超量的信息需求,这一方面是因为患者长期患病,“久病成医”,另外一方面则是出于对互联网医疗信息的不信任。相对于患者来说,医生在这一阶段的回答并没有出现太大变化,依然简单、专业,维持了既定的议程设定。这一阶段可以看到医生希望体现预设,患者则在同意/不同意预设之间游离,拉锯战持续了两天,最终医生以精确的医疗救治信息及专业化的表述完成了与患者之间的沟通。

医生:1.踝关节背伸运动要继续做,否则将来跟腱挛缩会影响功能； 2.滑囊炎可以外用扶他林软膏,踝关节背伸运动也会有所帮助,不过早期要适度； 3.在充气步行支具保护下可以随意走动,石膏也是一种有效的办法,但不能走路；应力性骨折是骨骼内部结构的挫伤,不是骨裂,是根据你的病史、症状以及磁共振检查综合判断的。 4.你的情况可能会伴有筋膜炎,但不是主要问题,典型的筋膜炎是晨起或者久坐之后疼痛发作,步行一段时间后会好转。5.脚后跟疼考虑是跟骨应力性骨折引起的。

在完成医疗信息的传输,被患者接收、接受,以及患者对信息的评估、确认后,医患会话的最高峰值出现在7月8号和9号。进入这个阶段,虽然患者问题很多,但大多是出于对医生的信任,且医疗信息已获得充分满足后的超量需求部分会话。对此,医生坚持以各种医学观点来回应病人的每一个问题,极少流露情感,也不会参与病人的絮叨,也较少有线下医疗救治中的情绪安抚行为。

患者:那我的挛缩怎么办？会纤维化吗？

医生:都会改善的,你要乐观点,不要凡事都往坏处想。

患者:真心害怕,医生。下楼太费劲了,20多岁就这样？因为我同学的妈妈下楼就不正常,直的,都20来年了,医生我现在该怎么办？

医生:我都向你建议过了,你耐心治疗就可以了。

患者的超量需求在医疗救治信息传递即将结束时表现得非常显著,充分显示了患者在满足了正常的医疗信息获取之外,其情感慰藉的需求开始涌现,对此,医生作了不失礼貌的回应。非常有意思的是,医生的这一并不特别显著的变化使得患者对医生的信任度上升到了另一个高度,具体表现为“救救我”的话语表达,在辅助治疗器具的选择上请求医生给予建议,“送暖心”感谢医生,征求恢复训练的意见,甚至还使用了付费咨询,购买了医生的3次咨询服务。

医生:在不引起剧烈疼痛的情况下要尽量多走。

患者:总这么活动骨头骨折什么时候能恢复呀？医生你快点救救我吧。

患者:您好,医生。网上我怕有假的,您能推荐几个牌子吗？或者医疗器具的地方有卖的吗？学名叫什么？就只有这一种吗？

患者:医生,可是我现在这种情况再等一个月再锻炼可以吗？

从以上医患之间相互作用的会话结构来看,当患者从医疗救治信息的索取进入到了超量需求(情感慰藉)时,医生从单纯的医疗救治信息的提供进入到以医疗信息为主,情感慰藉为辅的信息传递。对医生的这一转变,患者以遵从医嘱予来显示了自己的回应。患者的医嘱遵从发生在其超量需求(情感慰藉)得到满足之后，说明即便患者已从医生那里获取了与医疗救治相关的信息,并消除了信息的不确定性,但对医嘱的遵从仍然需要以情感需求的满足为前提——这为医患沟通的有效性提供了一个非常好的视角。

此外,当超量需求获得满足后,患者还容易对医生产生额外的情感依赖。这种因信任和依赖所转化出的“移情”,是医生除了与患者建立“信任”的医患关系外,遇到的另一大难题。当然,在本案例中,医生拒绝了患者进一步的情感需求。

患者:医生你微博多少？

医生:此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。

医生:抱歉,我觉得好大夫平台更适合用来进行诊治工作。

患者:好吧！

医生理性又礼貌地回绝了患者的要求,但“好大夫在线”这样无须见面的医患在线平台减轻了这个问题的尴尬——对于医患双方来说均是如此。随后,当患者再次流露出与医疗相关的情感需求时,医生还是给予了适当的满足与慰藉。

患者:医生您别嫌弃我墨迹,我真的很伤心。对于我这脚,想想就想哭。活了这么多年,没想到我这脚回弯下楼都费劲。

医生:我能理解你的心情,受伤后长期在家休息也会造成心情郁闷,适应支具之后出去走走有助于改善心情。

至此,医患双方在好大夫平台上的沟通全部结束。

四、结论与讨论

在过去的30年中,关于医疗救治的会话分析基本围绕会话如何组织、医患双方共同完成了什么,以及会话参与者所确定的相互影响的问题及困境等主题展开。ten Have认为,要完成一个完整的医患对话序列,需要医生和病人:1.走到一起,建立一种关系(开放)；2.病人表达来访原因(主诉)；3.医生检查病人(测试)；4.医生对病人病情进行评估(诊断)；5.医生给出治疗方案(治疗)；6.医生和病人终止访问(结束)。当然,除了对话的序列性,我们还需要确认的是,信息的传播需要在以下四个层面满足了被传播者的需求,才算达成了有效性:1.获取信息；2.理解信息；3.评估信息；4.知道这些信息在不同环境下的适用性。

在本案例中,一个非常显著的特征就是医生对信息话语权的控制:在建立关系、病人主诉阶段,虽然医生给病人留了足够的时间和空间进行病情表述,但通过话语修正又重新将信息的传播权牢牢控制在了自己手中。随后,即便患者不停进行情绪上的表达,但医生并未受其影响。

的确,互联网背景下的患者对医疗知识的掌握发生了变化,作为传统上的知识弱势者,患者如今可以借助各大搜索引擎(百度、谷歌)，以及“知乎”“维基百科”“得到”以及各种知识数据库获得信息。美国健康研究院(NIH)的公共数据库PubMed Central,每天约有83万次点击、160万篇文章被下载,而下载的文章也免费供人使用。这种知识普及虽然提升了患者们获取信息的能力,但如果缺乏医生的指导,患者就很难完成理解、评估信息及获知信息适用性,而后者将直接影响患者的治疗效果。曾淑芬和张良铭(Shu-Fen Tseng and Liang Ming Chang)曾将台湾互联网上的医患关系与一个社区医院中的医疗救治做了对比,认为那些去社区医院看病的患者比在线用户要更信任自己的医生,也更多遵循医嘱。在线用户一方面使用互联网来获取医生咨询和医学信息,但另一方面也只是将互联网作为“第二意见”发挥作用。当医患均借助互联网这一平台时,医患双方的关系较为松散,缺乏强制力,这从一开始患者对医生的提问节奏和内容就可以看出来。

但需要指出的是,与其他国家、地区的不同之处在于,中国的互联网医疗是对当下集中于大城市的优质医疗资源(三甲医院、优秀医生)的再利用、再分配,很多患者之所以选择互联网医疗,是因为在线下医院无法获得自己想要的医疗服务,这与中国优质医疗资源在大城市的集中直接相关。在我们对互联网医疗个案进行梳理时,发现中国互联网医疗多出于患者的“久病不治”或无更好的医疗渠道,彼时,互联网便成了消除自身疾病不确定性信息的技术通道。当然,患者的信息劣势会导致其在医患沟通中处于明显的弱势,或多或少地成了医疗救治咨询中的被动接收者。从这个意义上来说,医生选择从专业信息输出上控制话语权,主要是从自身考虑,节约时间，快速建构其专业权威,还有利于与患者的有效沟通。

这也就是说,在本案例中,医生对医患会话序列结构的突出掌控具体表现为：完全了解患者对医疗信息的需求,并能做到在不同阶段以不同的信息安排来满足患者,包括为患者预留倾诉时间，引导、修正患者会话等。医患沟通时,经常出现的一个情形是沟通双方不在同一个层面上谈论病情,如患者诉诸情绪,医生诉诸病情本身；患者诉诸状态(如沮丧),医生诉诸于信息传递,这些都会影响到双方的会话序列及结构。在本案例中,由于患者带有极强的目的性,携线下无法获得解答的疑难问题而来,因此,医生在会话中的问题设计上充分考虑了患者在不同阶段的需求,主导、建立起了医患信任,最终完成了医患会话。在互联网医疗会话中,如果医生给予患者太多的情感倾述,必然会导致发散性会话,主题不集中。虽然患者明确流露了情感慰藉的需求,但医生的注意力并未被患者的这类诉求分散,而继续紧紧围绕为其提供信息(判断其病情为“应力性骨折”)、帮助患者理解信息(让患者知道“应力性骨折”是什么)、帮助患者评估信息(使其知道“应力性骨折”的医疗方案)及帮助患者知道这些信息在不同环境下的适用性(如何进行恢复性训练)而展开。

为完成良好医患关系的建构,双方的会话还遵循了“患者发出邀约—医生回应”原则,即以患者为中心(Patient-Centered Communication)的会话原则。Barry、Stevenson、Britten等人发现,医生的“医学之声”与患者的“生活之声”在医疗诊断的过程中存在四种模式:医学之声为主、生活之声受阻、生活之声被忽视、医患交互生活之声。当患者的生活之声被忽视或者受阻时,就诊效果最差。这也可以解释,为什么在整个治疗过程中,医生从不打断患者的叙述,而是会在病人情绪失控时从专业角度安慰病人,仅有一次拒绝了病人过于拖沓的情感倾诉。

在医疗信息传播全部完成后,医生也在患者的超量需求阶段给予了医疗信息之外的情感慰藉,这是他在会话序列解构中的最后安排。Stivers和Heritage的研究发现,病人经常扩展自己的问答,如“扩展性回答”和“叙述性扩展”。在本案例中,在获取、理解、评估信息阶段,患者的大多数问题都符合“扩展性问答”,到了需要认识信息在不同环境下的适用性阶段,由于患者已经与医生在不断的交流中建立了信任关系,其问答常常伴有“叙述性扩展”(如患者袒露自己人生中遇到的长辈等的脚疾以及家庭工作给自己带来的巨大压力等)。考虑到患者对医嘱的遵从以情感需求的满足为前提,医生在这一阶段并未过多干涉其扩展性行为,一方面是因为医疗信息的传播已经完成,另一方面则是回应患者的情感需求。就互联网医患会话而言,影响医患沟通的因素主要表现为医生对病人的话语回应——回应可以有侧重,但必须全面。

最后,必须要指出的是,本研究只是一个个案研究,无法囊括互联网医疗会话的所有问题。对于未来的互联网医患沟通而言,还需要我们搜集更多的经验材料,才能有的放矢地勾勒出中国互联网医疗中患者需求、特征脸谱,并给予医生更多的科学化沟通指导。此外,本研究中的医患双方在互联网上交流,医患双方使用的沟通软件仅能发出文字和图片,这样的优缺点都十分明显:好处是非面对面,可以减少双方的口头和肢体冲突,彼此都拥有更多的选择权；弊端是肢体语言和表情语言缺位,缺失的这部分信息既是一种缺陷,也是互联网技术革新对医患沟通所带来的新挑战。

注释:

① 该概念的提出可参见Parsons,Talcott,TheSocialSystem.Glencoe,IL:The free press.1951.

② Szasz T.S.,Hollender M.H.AContributiontothePhilosophyofMedicine:theBasicModelsoftheDoctor-patientRelationship.AMA Archives of Internal Medicine,vol.97,no.5,1956,pp.585-592.

③ David E Hayes-Bautista.ModifyingtheTreatment:PatientCompliance,PatientControlandMedicalCare.Social Science and Medicine,no.10,1976,pp.233-38.

④ Warren,Mary Guptill,Rose Weitz,and Stephen Kulis.PhysicianSatisfactioninAChangingHealthCareEnvironment:TheImpactofChangestoProfessionalAutonomy,Authority,andDominance. Journalism of Health and Social Behavior,vol.39,1998,pp.356-367.

⑤ Luo,X.AnOverviewoftheClassificationofDoctors’QuestioninginDoctor-PatientConversations.Canadian Social Science,vol.11,no.6,2015,pp.80-84.

⑥ Frankel R.M.TheLayingonofHands:AspectsoftheOrganisationofGaze,Touch,andTalkinAMedicalEncounter.In Fisher,S.and Dundas Todd,A.(eds).TheSocialOrganisationofDoctor-PatientCommunication.Washington,D.C.:Center for Applied Linguistics.1983.

⑦ Maynard,D.W.SocialActions,GestaltCoherence,andDesignationsofDisability:LessonsFromandAboutAutism,Social Problems,vol.52,2005,pp.500-524.

⑧ Heritage J.and Maynard D.W.ProblemsandProspectsintheStudyofPhysician-patientInteraction:30YearsofResearch,Annual Review of Sociology,vol.32,2006,pp.351-374.

⑨ 此方面的研究详见Collins S,Britten N.,Ruusuvuori J.and Thompson,A.(eds)PatientParticipationinHealthCareConsultations.Open University Press.vol.32,2007,99.351-374.