神经内镜颞下锁孔Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤

张绍林，顾晔，谢涛，李宸，刘腾飞，张晓彪

岩尖斜坡区脑膜瘤因位置深在、毗邻很多神经和血管等重要结构、术中暴露的空间有限，如牵拉程度过大容易损伤神经、血管和挫伤脑组织，手术难度大，肿瘤全切率低，术后并发症多；长期以来被公认为是神经外科的高难度手术之一。Kawase入路亦称为经岩骨前部入路，是切除岩斜区病变的主要手术入路之一[1]。此入路通过磨除Kawase四边形的骨质后，去除了前方岩骨嵴的遮挡，可增加岩斜区和脑干腹侧术野的暴露，从而有利于病灶切除[1-2]。内镜下手术具有超广角、光线充足、近距离观察、视野清晰等优点，在临床越来越得到普及和重视。本研究对复旦大学附属中山医院神经外科2018年9月—2019年4月采用神经内镜经颞下锁孔Kawase入路手术治疗的5例岩斜区脑膜瘤患者的手术操作方式及治疗效果进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男4例，女1例；年龄49～72岁，平均59.6岁。主要临床表现：4例患者出现一侧视力下降、上睑下垂、面部麻木、疼痛、无汗等颅神经损害表现，其中1例为脑膜瘤术后10年复发患者，第一次手术后遗留左眼失明和左侧动眼神经麻痹；1例患者术前无任何症状，在体检时发现。见表1。

表1 本组患者的临床资料

1.2 影像学检查 所有患者术前均行颅底CT薄层扫描及颅脑MRI平扫+增强扫描检查，观察肿瘤的大小、位置、颅底骨质破坏情况以及肿瘤与周围结构的关系和侵袭的范围等。

1.3 手术方法

1.3.1 体位及切口设计 术前行腰大池置管，引流脑脊液约25 mL。患者取侧卧位，双膝关节屈曲，上半身抬高约30°，颈部呈水平位，顶部略低使得脑组织因重力作用下垂，三钉头架固定头部。颞部备皮，取耳前发际内以颧弓为起点的直切口长约6～8 cm，切开头皮各层后乳突撑开器撑开暴露颞骨，钻孔1枚后铣刀铣开骨瓣约3 cm×3 cm，磨平颞骨鳞部至中颅窝底(如乳突气房开放，予以骨蜡严密封堵)。

1.3.2 Storz内镜下手术操作 术中使用气动臂或机械臂固定。硬膜外轻抬颞底，内镜下寻找、暴露棘孔处脑膜中动脉，并予以电凝后切断；分离岩浅大神经并予以保护。沿三叉神经V3支外缘继续向颅顶方向硬膜外分离暴露Kawase四边形(岩浅大神经、弓状隆起、三叉神经V3支和岩骨嵴围成的四边形)；根据肿瘤大小和特点弧形磨除Kawase四边形内的骨质，横行切开颞底部硬脑膜后轻抬颞叶进入后颅窝。其中1例Meckel囊脑膜瘤患者于卵圆孔处切开硬脑膜后完成肿瘤切除，没有切开颞底硬脑膜和小脑幕。寻找滑车神经并在其后方切开小脑幕，由颞部硬膜切口向小脑幕切口方向纵形切开颞底硬膜及电凝切断岩上窦等；显露肿瘤，先电凝切断肿瘤基底部后再分块切除肿瘤(部分情况需要切开小脑幕方可显露肿瘤)，并注意血管、神经和脑干的保护。肿瘤切除后取大腿外侧脂肪和肌筋膜，脂肪填塞于Kawase四边形骨质缺损处，再用肌筋膜覆盖其表面，并用生物蛋白胶固定；颞底硬膜缺损处予以人工硬膜覆盖。严密缝合颞叶硬脑膜后颅骨复位固定，缝合头皮、包扎。手术步骤见图1。

1.4 术后观察随访 术后常规行颅脑CT检查排除颞叶挫伤和血肿，复查MRI观察肿瘤切除程度；进行颅神经检查评估其功能，监测脑脊液耳漏等。患者出院后对其进行长期随访。

2 结 果

2.1 手术结果 4例患者肿瘤完全切除，1例患者肿瘤次全切除。术后病理检查：均为脑膜瘤，WHO Ⅰ级。术后复查CT和MRI均示手术区域和手术路径无脑组织挫伤(图2)。

A：分离暴露Kawase四边形； B：磨除Kawase四边形骨质； C：轻牵颞叶后沿颞底向深部暴露肿瘤； D：离断肿瘤基底部； E：暴露小脑幕缘； F：切开小脑幕缘，见小脑幕后方肿瘤； G：肿瘤完全切除图1 神经内镜经颞下锁孔Kawase入路肿瘤切除手术过程

A：术前MRI轴位增强扫描示，肿瘤大小约3.4 cm×4.3 cm，骑跨右侧中后颅窝； B：术前MRI矢状位平扫示脑干受压移位； C、F：术后CT，左侧岩尖部骨质被磨除，术区和颞叶无血肿及明显脑组织挫伤； D、E：术后MRI示肿瘤全切图2 岩斜区脑膜瘤患者手术前后影像学检查

2.2 术后并发症 术后，本组患者中1例患者(复发脑膜瘤)出现嗜睡、右侧肢体不全性偏瘫，经治疗后意识恢复正常，肢体肌力改善；3例患者出现新发颅神经轻度损害表现，经治疗后2例患者好转、1例患者无明显改善；1例患者术后无任何并发症。4例术前有颅神经损害表现患者在术后明显改善，1例术前无任何症状患者术后出现颅神经轻度损害表现，随防观察症状逐渐改善。无1例患者出现脑脊液耳漏、泪腺分泌障碍、颅内感染等新发并发症。无死亡病例。

2.3 随访结果 术后随访13～20个月，患者均正常生活，均未见肿瘤复发或快速生长(表1)。

3 讨 论

岩斜区脑膜瘤起源于岩斜裂，肿瘤基底常位于蝶岩斜坡交界区；肿瘤较大时可向鞍上、鞍旁、海绵窦、中颅底、Meckel腔、脑桥腹侧、桥小脑角等部位生长。岩斜区脑膜瘤常用的手术入路有枕下乙状窦后入路、岩骨前入路、乙状窦前入路、颞枕经小脑幕入路、远外侧入路、联合入路以及经鼻、经口入路等；手术入路如此多足以说明该部位脑膜瘤手术治疗的复杂性。长期以来，显微镜下岩斜区脑膜瘤的全切率低、术后并发症严重一直困扰着神经外科医师。Bernard等[3]报道了154例患者，肿瘤全切除40例(26.0%)，次全切除101例(65.6%)，部分切除13例(8.4%)，围手术期死亡6例(2.6%)。最近的一项研究报道了176例岩斜区脑膜瘤的临床效果和生存分析，通过手术或手术联合伽玛刀等治疗，肿瘤的全切率仅为34.7%，次全切除为57.9%，部分切除为7.4%，且术后颅神经功能障碍等并发症发生率较高[4]。岩斜区脑膜瘤的后路手术以枕下乙状窦后入路使用最多，导致第Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤的机会较大；前路手术时第Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤的机会相对较大；如操作不当引起颞叶损伤可导致癫痫和失语以及皮层静脉损伤。以往认为颞下岩骨前入路对于岩斜区的暴露不理想、操作空间小和术中存在操作死角等缺点，肿瘤全切率低、死亡率高、手术相关并发症严重；究其原因是岩骨嵴的遮挡。Kawase入路的关键点之一是牵开颞底暴露岩骨前部骨质并成功磨除，去除岩骨嵴的遮挡后充分显露脑干腹侧、桥小脑角和岩斜区，可明显提高岩斜区脑膜瘤的全切率，降低并发症发生率，有利于患者术后生存质量的提高[5-6]。吴雷等[7]报道23例岩斜区脑膜瘤显微镜下采用Kawase入路手术患者，其中肿瘤全切除者16例(69.6%，Simpson Ⅰ-Ⅱ级)，次全切除者7例(30.4%，Simpson Ⅳ级)，无死亡病例；术后颅神经损害等并发症相对较轻微。

传统的Kawase入路多采用颞枕开颅，手术创伤较大。显微镜经颞下锁孔入路可显露两侧内听道连线以上的岩斜区，但如需显露更大范围时，则需要更大的骨瓣或联合入路，创伤仍较大。随着内镜和锁孔技术的推广，神经外科医师可以在尽可能小的创伤下获得充足的手术视野和操作空间，内镜的优势越来越明显，已经应用于多领域的手术[8-12]。Wang等[2]通过尸体标本研究发现，颞下锁孔内镜下磨除Kawase四边形骨质后平均可获得3.04 cm2的骨性通道，扩大磨除可获得3.70 cm2的骨性通道，足够满足内镜和手术器械的操作空间，对于岩斜区和脑干腹侧有足够的暴露。在内镜辅助Kawase入路的标本研究中，与显微镜下相比，在三叉神经的内侧和下方均可获得2.6 cm的扩大解剖暴露[13]。目前神经内镜经颅使用尚未普及，其在切除岩斜区脑膜瘤时主要起到辅助作用。在切除岩斜区脑膜瘤时，显微镜和内镜手术各有其特点，内镜下的显微操作仍以显微镜下的显微操作技术为基础，可以在临床手术中将两者结合灵活使用，取长补短，相互补充，是一种很好的选择。其主要体现在：(1)内镜下抵近观察的广角视野、局部清晰照明和“无死角”等优点，在辅助显微镜手术时解决了视野狭窄和盲区的难题，可以更好地显露和辨认肿瘤周围结构的解剖关系，避免因视野局限过度牵拉脑组织，从而最大程度上切除肿瘤，尽可能减少对周围结构的损伤；(2)内镜辅助下的手术切口和骨窗明显减小，对于大型脑膜瘤和骑跨中后颅窝的脑膜瘤，可以先在显微镜下切除大部分肿瘤，再在内镜辅助下切除深部或显微镜视野死角的残余肿瘤，减少非直视下盲目切除肿瘤带来的副损伤；(3)对于深部肿瘤的显露，显微镜下需要尽可能放大才能看清，但光线不断衰减或被障碍物遮挡，到达深部病灶的光亮有限，使得深部结构显露困难；内镜下抵近观察,光线不衰减，可以清晰地显露深部结构，岩斜区肿瘤位置深，周围结构重要、复杂，是内镜手术的天然优势；(4)显微镜下视野是直线的，小骨窗时容易被手术器械、术者双手和障碍物遮挡，需要不断调整显微镜观察角度或长时间保持特殊观察视角，术者容易疲劳和患职业性颈椎病；内镜下只需适当调整镜头方向(镜体由气动臂或机械臂固定)，术者直视前方大显示屏，无需特殊姿势，不仅不易疲劳，且手术操作过程可视化，便于教学，有利于技术推广；(5)骑跨中后颅窝的脑膜瘤，显微镜下单一颞下锁孔入路处理后颅窝肿瘤时非常艰难，常使用颞下-乙状窦后联合锁孔入路[14]。而内镜下单一锁孔入路可以完成深部病变手术，本组患者中有3例患者为骑跨中后颅窝型脑膜瘤，本研究使用的入路均很好地完成了手术；(6)内镜下的二维图像与显微镜下的三维图像比较，缺乏手术的深度感和立体感，同时内镜下操作的不熟练，一定程度上局限了内镜的普及和发展，但内镜的成角观察和对于目标物后方的观察能力是显微镜所不具备的，内镜作为辅助手段协助显微镜在处理显微镜下难以到达部位的病变时，显示了其独特的优越性；熟悉内镜下操作特点是完成内镜锁孔手术的先决条件，通过不断训练和手术实践，术者完全可以将内镜下放大和轻微变形的视野转化为自己脑中的三维立体空间结构。(7)内镜后方视野是盲区，容易引起医源性损伤，故进出手术器械时需要精准操作，可以覆盖棉胶海绵、脑棉和人工脑膜等材料加以保护；手术开始初期因颞底暴露空间较小，分离硬膜与颅骨粘连容易出血，以及磨除Kawase四边形骨质时，镜头容易被血和骨粉污染，需要助手冲洗镜头或退出镜头擦拭，甚至反复调整镜头摆放位置；如术者操作不娴熟，可能手术推进速度缓慢或引起医源性损伤，但显微镜下可以弥补这些问题，因此可以先在显微镜下完成手术通道的建立。虽然神经内镜辅助显微镜在不同手术入路切除岩斜区脑膜瘤的研究结果均表明优于单纯显微镜组[15-17]，但目前尚无单独使用内镜切除岩斜区脑膜瘤的报道。本研究是一种新的尝试，对内镜的普及和推广也起到一定的积极作用。

本研究采用耳前皮肤直切口、微小骨窗，内镜下多角度、广视野观察，即可完成岩斜区巨大肿瘤的切除，对颞浅动脉、面神经分支及颞肌的损伤较小，减少了对颞叶的牵拉，无需暴露Labbe静脉，从而降低其损伤机会，术中脑组织牵拉较小，术野空间暴露良好，继发性损伤较小。本组患者中4例患者肿瘤全切除，术后患者一般情况良好，无严重的并发症，但有3例患者出现了轻度颅神经损害表现；1例复发脑膜瘤患者因肿瘤质地坚硬，且与脑干、神经和血管黏连紧密，术中出血较多，仅行肿瘤次全切除，患者术后出现右侧肢体不完全偏瘫、轻度意识障碍，其原因可能与术中对脑干的牵拉和血管痉挛继发性脑干损伤有关。除1例术前无任何症状患者外，其余4例术前有颅神经损害症状的患者在术后均得到了明显改善。本组患者的手术区域和手术路径均无脑组织挫伤，无脑脊液耳漏、泪腺分泌障碍、颅内感染等并发症，无死亡病例。但岩斜区脑膜瘤的术后效果、肿瘤的全切率以及术后并发症，很大程度上还是取决于肿瘤的大小、质地、性质和生长方式以及与脑干粘连和血管神经包绕情况等。可以通过先瘤内充分减压后再行肿瘤剥除，沿蛛网膜界面分离以及使用充分的脑松解技术等方法，可减轻或降低术后并发症的发生率。对于那些黏附性或纤维化的肿瘤，肿瘤包绕神经、血管结构，或与脑干黏连，或侵犯海绵窦，术后并发症的发生率较高，盲目追求肿瘤全切除并非明智，残留部分肿瘤可明显降低术后脑神经功能障碍的发生，残留的肿瘤可以在术后行伽玛刀治疗[4,18]。随着术中神经电生理监测技术、术中磁共振和神经导航的应用，有助于术中对脑和神经功能的保护，未来可能发挥更大的作用[7,14，19-20]。岩斜区脑膜瘤的生长速度缓慢，因此，对于较小肿瘤的手术治疗存在争议，主要集中在肿瘤是否产生了症状，无症状的肿瘤是否需要治疗，手术时机的选择，术后并发症的发生对于小的脑膜瘤是否得不偿失等。本研究不足之处是病例数较少，因为该部位脑膜瘤，尤其是骑跨型脑膜瘤的发病率相对较低，将在今后的工作中不断增加病例进行研究总结。

综上所述，岩斜区脑膜瘤手术难度大，内镜颞下锁孔Kawase入路磨除岩尖部骨质后，对肿瘤有良好的暴露，可缩短手术距离，视野清晰，安全性较高，手术效果良好，并发症少，是传统Kawase入路的补充和延伸，值得临床推广。