神经内镜微创术结合LCFD术对高血压脑出血患者症状、预后及影响术后生活质量的Logistics分析

刘胜华，周政，唐协林，黎乾科，刘怡东，赵超，肖奎，羊飞龙，何绍勇，罗静，夏湘平，叶勇强

高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage, HICH)主要是由于血压升高造成的局部脑血管壁破裂所致；随着发病后脑组织受压迫，局部缺血缺氧，造成脑组织及神经细胞损伤，甚至凋亡，进而导致相关运动区域的功能障碍，严重影响患者的生命质量[1]。超早期神经内镜微创术可对高血压脑出血灶的大部分(80%)血肿进行清除[2]；术后通过腰大池持续引流(lumbar cerebrospinal fluid drainage,LCFD)，对于患者的神经功能恢复具有重要的意义。相比传统的标准大骨瓣血肿清除术，神经内镜微创术的损伤性较小，对于神经功能恢复具有显著的优势[3]。本研究纳入川北医学院附属三台医院神经外科2016年1月—2019年1月收治的，采用神经内镜微创术结合LCFD治疗高血压脑出血患者33例，并与标准大骨瓣血肿清除术治疗患者的预后进行比较；分析神经内镜微创术结合LCFD治疗高血压脑出血的预后影响因素，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例高血压脑出血患者，其中男35例，女31例；年龄60～71岁，平均年龄为(66.93±7.31)岁；平均身体质量指数(body mass index,BMI)为(24.33±2.61)kg/m2；小脑幕上出血量超过30 mL，小脑幕下出血量超过10 mL，平均脑出血量为(48.38±5.62)mL；血肿位于基底节者35例、脑叶者12例、丘脑者19例。依据患者的住院顺序，用随机数字表法将患者随机分为神经内镜微创术结合LCFD治疗组(内镜+LCFD组)及标准骨瓣开颅血肿清除术结合LCFD治疗组(对照组)，每组33例。两组患者的性别、年龄、脑出血量、出血部位比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。所有患者均签署知情同意书；本研究方案经医院伦理委员会论证通过。

纳入标准：(1)符合高血压脑出血诊断标准[4]；(2)年龄50～65岁；(3)发病到就诊的时间小于6 h；(4)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分在6分以上。排除标准：(1)脑血管畸形、动脉瘤致出血；(2)有心或肝肾功能不全、心脏先天性畸形；(3)自身免疫性疾病，凝血功能异常；(4)脑疝形成；(5)精神异常。

表1 两组患者的一般资料及脑出血量、出血部位比较

1.2 方法 内镜+LCFD组患者采取神经内镜微创术结合LCFD术治疗，对照组患者采取标准骨瓣开颅血肿清除术结合LCFD术治疗。

1.2.1 对照组 采用标准骨瓣开颅血肿清除术及LCFD。患者全身麻醉后，根据血肿部位选择头皮合适的位置做直线或弧形切口，充分暴露颅骨后，用磨钻和铣刀形成8 cm×10 cm的骨窗；手术显微镜下对血肿进行吸除，血肿吸除80%即可。手术完成后，对患者进行LCFD。患者取侧卧位，在腰3-4、4-5间隙穿刺腰大池，穿刺针进入蛛网膜下腔后拔出针芯，脑脊液流出后置入F8硬膜外麻醉导管，导管穿刺方向朝向骶尾部位，置入的深度为3～5 cm，导管置入后进行固定，患者改为平卧位，导管尾部连接引流管，每日脑脊液引流量设定为150～200 mL,待续7～10 d。当患者的颅内压力不再升高，脑膜刺激征基本消失，脑脊液的红细胞数<1010，蛋白含量恢复正常，则可以拔出导管。

1.2.2 内镜+LCFD组 患者全身麻醉，确定病灶部位体表定位后，避开脑功能区域作3～4 cm头皮直切口；用牵开器充分暴露颅骨，钻孔并形成直径约3 cm的骨窗；烧灼脑皮层脑组织及血管，5 mL注射器去掉前端，用小儿尿管前端注射生理盐水形成水囊作为管道前端，到达血肿腔后，抽出生理盐水及尿管；置入神经内镜，在内镜下吸除血肿，尽量在血肿腔内吸除，少许渗血则采取压迫止血；对于韧性较大的血肿用钳子夹碎后抽除，与脑组织粘连紧密的血肿则保留。血肿吸除完成后，用止血纱及薄片明胶对病灶进行覆盖，创腔放置引流管。术后12 h患者复查CT，对血肿清除不彻底者，尿激酶引流管注入，夹闭6 h后放开引流，3 d后拔除。LCFD方法与对照组的一致。

1.3 观察及评价指标

1.3.1 手术相关指标统计 计算两组患者的手术时间、术中出血量，以及血肿清除率；血肿清除率为患者术后血肿体积比术前血肿体积的减少比率。

1.3.2 GCS及有关预后量表评分 在术前及术后6个月时，给患者进行GCS、格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome score，GOS)、日常生活活动能力(activities of daily living scale，ADL)和Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)评分。CGS评分：13～14分为轻度昏迷、9～12分为中度昏迷、3～8分为重度昏迷[6]；<3分者因气管插管导致无法发声。GOS评分：1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，日常生活需要照料；4分为轻度残疾，可独立生活；5分为恢复良好，但有轻度缺陷[7]。ADL评分：通过患者的乘车、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、理财、服药等8项日常生活能力进行评价，患者生活自理为100分，60～99分为生活基本自理，40～60分为生活需要协助，20～40分为生活需要很大协助，<20分为生活完全依赖。ESS评分对患者的嗜睡状况进行评估，分数越高者的嗜睡越明显[9]。

1.3.3 预后生活质量分析 术后6个月时对患者进行健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)评分。SF-36评分主要对患者的生理职能、生理功能、总体健康、情感职能、精神健康、活力以及社会功能进行评价；分数越高者的生活质量越好[10]。分别对内镜+LCFD组中是否与子女同住、吸烟、饮酒及不同脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室患者的SF-36评分进行比较。

2 结 果

2.1 内镜+LCFD组与对照组的手术相关指标比较 内镜+LCFD组患者的手术时间及术中出血量显著低于对照组，血肿清除率显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2、图1、图2。

表2 两组患者的手术指标比较

图1 男性69岁脑出血患者神经内镜微创术中所见A:术前CT示右侧基底节-外囊区大量出血;B:术后CT示血肿清除图2 同一患者神经内镜微创术前术后影像学检查

2.2 两组术前术后GCS、GOS、ADL、ESS评分比较 见表3。两组患者术前的GCS、GOS、ADL、ESS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后6个月时，两组患者的GCS、GOS、ADL、ESS评分均比术前显著升高；且内镜+LCFD组患者的GCS、GOS、ADL、ESS评分又显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)。

表3 两组患者术前术后GCS、GOS、ADL、ESS评分比较

2.3 两组患者术前术后SF-36评分比较 见表4。两组患者术前的SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后6个月的SF-36评分比术前显著提高，且内镜+LCFD组患者的SF-36评分又显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

表4 两组患者术前术后的SF-36评分比较

2.4 内镜+LCFD组患者SF-36评分指标的单因素分析 是否与子女同住、吸烟、饮酒及不同脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室患者的SF-36评分比较，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表5。

2.5 脑出血预后的影响因素 将单因素分析有统计学意义的SF-36评分指标进行多因素Logistics回归分析。结果显示，与子女同住、吸烟、饮酒、脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室均为脑出血预后的独立影响因素(P<0.05～0.001)。见表6。

3 讨 论

随着中国人口结构的老龄化改变，高血压脑出血的发病率呈现逐年上升趋势[11-12]。高血压脑出血急性期的死亡率在45%～50%之间[13]，严重威胁生命安全。生理学研究发现[14]，神经细胞新陈代谢水平较为旺盛，耗氧量高，脑组织一旦缺氧，数分钟内即可造成不可逆性损伤，甚至造成残疾。传统的脑出血手术通过开颅取出血肿及水肿组织，有效降低颅内压，缓解病情。但是开颅手术创伤较大，基础疾病较多患者耐受能力不足，常造成手术效果不佳[15]。开颅手术去除血肿，可以在手术过程中保持直视环境，止血效果可靠，同时在术中可以通过天幕切开手术，解除病灶部位对脑干的压迫性作用，改善患者的治疗效果。

相比开颅手术，内镜手术具有创伤性较小、手术时间短等优点，对内环境的影响也较小。同时，随着高清摄像头的不断发展，术中视野狭小及止血困难等难题均已经得到了解决，围手术的安全性提供可靠依据。内镜微创血肿清除术的皮质切口在3 cm以内，随着对血肿的进一步清除，病灶部位的视野逐步扩大[16]；而扩大的骨窗对颅内压力的降低也具有积极的作用。但是在实际操作中，较为严重的患者可能会面临肿胀的脑组织向骨窗部位膨出、血肿部位暴露不彻底等问题。

表5 内镜+LCFD组患者SF-36评分指标的单因素分析

表6 脑出血预后影响因素的多因素Logistics回归分析

术后及时对患者进行腰大池持续引流治疗，可以显著降低血肿及梗阻性脑积水造成的颅内高压[17]；同时在一定程度上还可以减轻血肿造成的压迫，进而改善脑细胞缺氧及水肿，达到内减压的作用[18]。本研究中，内镜+LCFD组患者的手术时间和术中出血量显著低于对照组，而血肿清除率显著高于对照组(均P<0.001)。两组患者术后6个月的GCS、GOS、ADL、ESS评分均比术前显著升高；且内镜+LCFD组患者术后的GCS、GOS、ADL、ESS评分又显著高于对照组(均P<0.001)。两组患者术后的SF-36评分比术前显著升高，且内镜+LCFD组患者的SF-36评分又显著高于对照组。有研究报道，应用纤维内镜联合腰大池持续引流术治疗脑出血，术后的康复效果显著，对于患者的生活质量的提升具有积极的意义[19]。

另外，本研究通过对影响患者预后的因素进行分析，与子女同住、吸烟、饮酒及脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室均为脑出血患者预后的独立影响因素。因与子女同住对于早期发现患者的脑卒中危险因素，及时发现脑出血发病表现具有积极的作用。同时，抽烟、过量饮酒在一定程度上均会造成动脉粥样硬化的加剧，进而引起血管脆性升高，造成脑出血风险的升高。脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室均在一定程度上提示血肿对脑组织的压迫性，对于脑组织损伤有加重作用[20]。在对此类患者进行治疗的过程中，及时有效地对患者早期开展针对性的康复治疗，对于患者的预后具有积极的意义。

综上所述，神经内镜微创术结合LCFD治疗高血压脑出血具有较好的效果，患者的预后较好。同时在对患者的治疗中，应及时对患者是否与子女同住、吸烟、饮酒及脑出血量、脑中线移位、脑出血到手术时间、破入脑室情况进行了解和观测，并早期对患者开展康复治疗。