急性大血管闭塞性脑梗死的危险因素分析

辜蕊，李蓉，唐卉，王蕾

急性脑梗死是最常见的卒中类型，占我国卒中的69.6%～70.8%[1]，致死率、致残率高，尤以大血管闭塞性脑梗死(LVO)为著。随着介入技术的进步，血管内介入治疗成为LVO的重要治疗方法。在时间窗内快速识别LVO患者，尽早启动介入治疗，缩短血管再通时间，对患者预后有显著的改善。然而目前常用的院前筛查工具存在敏感性、特异性、阈值无定论，评分项目局限于神经系统症状及体征，对后循环梗死敏感性低等缺点，故本研究旨在探讨LVO的危险因素及神经系统症状体征，希望有将危险因素等病史与症状体征结合、分别针对前、后循环梗死设计的院前筛查工具用于LVO早期识别。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性纳入2017年7月至2019年7月成都市第三人民医院神经内科收治的急性脑梗死患者206例。男122例，女84例；年龄28～97岁，平均(72.39±12.70)岁；病程均≤6 h。纳入标准：(1)经神经内科医生评估，诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[1]；(2)临床资料完整。排除标准：(1)完善血管评估(CTA、MRA或DSA)前进行静脉溶栓；(2)临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的采集 于入院时收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、心房纤颤病史、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、血低密度脂蛋白(LDL)、血同型半胱氨酸(Hcy)及神经系统症状体征，入院立即进行NIHSS评分。血LDL>3.1 mmol/L为高LDL血症，血Hcy>20 μmol/L为高Hcy血症(HHcy)。

1.2.2 影像学检查方法 对NIHSS评分≥6分怀疑有大血管闭塞的患者行急诊头颅CTA检查，NIHSS评分<6分的患者于入院24 h内完成头颅MRA(有MRI检查禁忌的患者完成CTA)评估。LVO定义为颈内动脉、大脑中动脉M1/M2端、大脑前动脉、椎动脉颅内段(V4)或基底动脉闭塞。所有患者均完成头颅MRI DWI或CT平扫(有MRI检查禁忌者)明确梗死部位，经过以上评估将纳入患者分为前循环梗死组及后循环梗死组，再根据是否有大血管闭塞将两组分别分为LVO亚组及非LVO亚组。

2 结 果

2.1 影像学检查结果及分组 根据影像学检查结果将患者分为前循环梗死组160例及后循环梗死组46例。前循环梗死组大血管闭塞81例(LVO亚组)(大脑中动脉M1段闭塞44例，大脑中动脉M2段闭塞12例，大脑前动脉闭塞2例，颈内动脉闭塞23例)，非大血管闭塞79例(非LVO组)；后循环梗死组大血管闭塞12例(LVO亚组)(基底动脉闭塞8例，椎动脉闭塞4例)，非大血管闭塞34例(非LVO组)。

2.2 前循环梗死组及后循环梗死组临床资料的比较见表1、表2。与前循环脑梗死组非LVO亚组比较，LVO亚组女性、心房纤颤、意识障碍、凝视、面瘫、上肢瘫痪、下肢瘫痪、感觉障碍、失语比率及NIHSS评分显著升高(均P<0.05)，共济失调比率显著降低(P<0.05)，余差异无统计学意义(均P>0.5)。与后循环脑梗死组非LVO亚组比较，LVO亚组心房纤颤、意识障碍比率及NIHSS评分显著升高(均P<0.05)，余差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 前循环梗死组LVO亚组与非LVO亚组临床资料比较(x±s,例,%)组别例数年龄(岁)女性心房纤颤高血压史糖尿病史吸烟史LVO亚组8174.14±13.2540(49.38)41(50.62)61(75.31)25(30.86)23(28.40)非LVO亚组7970.61±11.9323(29.11)21(26.58)65(82.28)35(44.30)28(35.44)t/χ2值-1.7696.8839.7341.1613.0820.915P值0.0790.0090.0020.2810.0790.339组别例数高LDL血症HHcy意识障碍凝视面瘫上肢瘫痪LVO亚组8125(30.86)14(17.28)60(74.07)52(64.20)69(85.19)77(95.06)非LVO亚组7928(35.44)13(16.46)27(34.18)11(13.92)55(69.62)48(60.76)t/χ2值0.3790.02025.66142.3455.55727.536P值0.5380.8890.0000.0000.0180.000组别例数下肢瘫痪感觉障碍失语构音障碍共济失调忽视LVO亚组8178(96.30)39(48.15)54(66.67)40(49.38)2(2.47)5(6.17)非LVO亚组7954(68.35)25(31.65)22(27.85)35(44.30)10(12.66)6(7.59)t/χ2值21.6284.53824.1670.4145.9850.126P值0.0000.0330.0000.5200.0140.722组别例数NIHSS评分闭塞血管大脑中动脉M1段大脑中动脉M2段大脑前动脉颈内动脉LVO亚组8115.11±5.6844(54.32)12(14.81)2(2.47)23(28.40)非LVO亚组79 6.67±5.05----t/χ2值-9.928----P值0.000----

表2 后循环梗死组LVO亚组与非LVO亚组临床资料比较(x±s,例,%)组别例数年龄(岁)女性心房纤颤高血压史糖尿病史吸烟史LVO亚组1272.50±11.748(66.67)6(50.00)9(75.00)3(25.00)3(25.00)非LVO亚组3468.09±15.9213(38.24)2(5.88)27(79.41)10(29.41)11(32.35)t/χ2值-0.8772.8909.1420.0000.0000.012P值0.3850.0890.0021.0001.0000.912组别例数高LDL血症HHcy意识障碍凝视面瘫上肢瘫痪LVO亚组123(25.00)3(25.00)8(66.67)4(33.33)9(75.00)9(75.00)非LVO亚组3415(44.12)6(17.65)4(11.76)3(8.82)21(61.76)16(47.06)t/χ2值0.6770.01711.1642.4490.2262.791P值0.4110.8980.0010.1180.6350.095组别例数下肢瘫痪感觉障碍失语构音障碍共济失调忽视LVO亚组1211(91.67)5(41.67)8(66.67)9(75.00)00非LVO亚组3421(61.76)13(38.24)11(32.35)16(47.06)4(11.76)0t/χ2值2.4670.0003.0092.7910.419-P值0.1161.0000.0830.0950.517-组别例数NIHSS评分闭塞血管基底动脉椎动脉LVO亚组1212.17±7.968(66.67)4(33.33)非LVO亚组344.62±4.19--t/χ2值-3.134--P值0.008--

2.3 LVO危险因素的Logistic回归分析 见表3。以LVO为因变量，将上述有统计学意义的危险因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，女性、心房纤颤是前循环大血管闭塞的独立危险因素(OR=0.498，95%CI：0.254～0.979；OR=2.484，95%CI：1.259～4.899)；后循环大血管闭塞单因素分析中仅有心房纤颤有统计学意义，则不再进行多因素分析。

表3 前循环LVO临床症状多因素Logistic回归分析变量BS.EWalddfSig.OR值95%CI女性-0.6970.3444.09010.0430.4980.254～0.979心房纤颤0.9100.3476.89110.0092.4841.259～4.899

2.4 LVO神经系统体征的Logistic回归分析 见表4。以LVO为因变量，将上述有统计学意义的神经系统体征为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，凝视、失语对预测前循环大血管闭塞有统计学意义(OR=4.487，95%CI：1.791～11.243；OR=5.113，95%CI：1.773～14.744)；后循环大血管闭塞中仅有意识障碍有统计学差异，则不再进行多因素分析。

表4 前循环大血管闭塞神经系统症状体征多因素Logistic回归分析变量BS.EWalddfSig.OR值95%CI意识障碍0.0760.5470.01910.8901.0790.369～3.153凝视1.5010.46910.26010.0014.4871.791～11.243面瘫0.6880.5521.55310.2131.9900.674～5.871上肢瘫痪1.3290.7173.43210.0643.7760.926～15.399下肢瘫痪0.9860.7931.54910.2132.6820.567～12.678感觉减退0.4090.4530.81510.3671.5050.619～3.660失语1.6320.5409.12110.0035.1131.773～14.744共济运动0.1610.9500.02910.8661.1740.182～7.563

3 讨 论

LVO约占急性脑梗死的1/3[2]，是致死性、致残率最高的一种脑梗死。Herms研究证实，时间窗内急性取栓能使LVO患者获益[3]。目前评估是否大血管闭塞最可靠的方法主要为急诊CTA、MRA、DSA等，然而缺乏血管影像学检查的基层医院开展较困难，所以希望有快速、便捷、准确的用于筛选大血管闭塞的评估工具出现。

目前用于快速筛查大血管闭塞的工具主要是量表。NIHSS评分常用于评估卒中严重程度。研究表明，NIHSS评分越高与大动脉闭塞有关[4]，故指南认为NIHSS评分≥6分应怀疑大血管闭塞。但NIHSS评分项目多、费时较长，因此近几年研究者们设计了其他一系列院前卒中严重程度评估工具用于快速识别LVO，包括洛杉矶运动量表(LAMS)、辛辛那提院前卒中严重程度评估量表(CPSSS)、卒中现场评估及分类转运量表(FAST-ED)、三项内容卒中量表(3-ISS)、快速动脉闭塞量表(RACE)、院前急性卒中严重程度量表(PASS)等。然而这些评估工具大部分内容来源于NIHSS评分，有很强的交叉性，且评估项目依旧限于临床症状及体征，各量表的敏感性及特异性研究结论不一，故探索新的快速院前卒中评估工具非常有必要，尤其是将病史也纳入评估项目。Hendrix等[5]一项纳入1 654例前循环脑梗死患者的研究，将病史与NIHSS评分结合起来建立预测模型，ROC曲线显示其预测准确性高于单纯NIHSS评分，为探索新的评估工具提供了依据。

LVO可能由颅内外大动脉粥样硬化斑块破裂并伴有血栓形成、心源性栓塞，或不明原因导致[6-8]。心房纤颤尤其是非瓣膜病性房颤是心源性栓塞最常见的病因，约占脑栓塞的50%[9]。心源性栓子往往较大，故通常认为心房纤颤与大血管闭塞相关。Inoue等[10]发现，大血管闭塞组有57.1%合并心房纤颤。董景宣等[11]报道，68.8%的恶性大脑中动脉梗死患者合并心房纤颤。女性合并心房纤颤发生脑梗死的风险更高。Deirdre等[12]发现，女性是栓塞的独立危险因素，故2010年Lip等[13]提出将CHA2DS2-VASc评分系统作为心房纤颤脑卒中危险分层管理评分。一项涉及993 600例患者的系统评价显示，女性合并心房纤颤有更高的卒中风险[14]。本研究结果表明，心房纤颤是前、后循环大血管闭塞的共同独立危险因素，而女性是前循环大血管闭塞的危险因素，与上述研究结论一致。

眼球联合运动涉及大脑额中回皮质侧视中枢及脑干侧视中枢，然而并非只有侧视中枢的病灶才能引起凝视。研究表明，急性脑梗死时凝视麻痹是涉及一个以上区域包括皮质和皮质下结构大面积梗死的指标[15]。大面积梗死发生凝视麻痹的比例远比小灶性梗死高[16]，凝视麻痹不仅对脑梗死诊断有定位价值，还可以早期预测大面积脑梗死。语言中枢包括运动性语言中枢(额下回后部)、听觉性语言中枢(颞上回后部)、书写中枢(额中回后部)、视觉性语言中枢(角回)。既往多数学者认为优势半球特定区域的损害导致特殊的失语类型，但后来研究表明失语的类型与失语解剖定位不完全符合，非语言中枢也可引起失语[17]，而且失语的严重程度与病变部位与体积相关[18]。研究认为，失语症的严重程度与最初的卒中严重性有关[19]。国内研究也表明，大面积脑梗死失语程度较基底节及局部脑叶梗死更严重[20]。本研究结果表明，前循环脑梗死LVO组发生凝视、失语的比率显著高于非LVO组，差异有统计学意义，提示对于前循环脑梗死、早期凝视及失语有重要的预测意义。

血管内介入治疗在后循环大血管闭塞的证据级别较前循环大血管闭塞低，且后循环梗死早期诊断更困难，故后循环大血管闭塞的相关研究较少。院前评估量表多针对前循环梗死设计，NIHSS等量表主要关注肢体功能和语言障碍，较少关注颅神经损伤，预测后循环大血管闭塞的灵敏度较差。研究表明，后循环梗死基线NIHSS评分明显低于前循环梗死[21]。本研究也提示后循环LVO组较前循环LVO组NIHSS评分低。虽然目前已不认为意识障碍是后循环脑梗死早期最常见的表现[22]，但研究表明椎-基底动脉大动脉病变导致的双侧脑桥梗死发生意识障碍几率更高[23]，可能与脑干网站激活系统损伤有关，故意识障碍对后循环大血管闭塞诊断有重要意义。本研究显示，半球症状及小脑、后组颅神经症状均不能预测后循环大血管闭塞，仅意识障碍有预测意义。

综上所述，心房纤颤是前后循环LVO共同的独立危险因素，女性是前循环LVO独立危险因素，凝视和失语对前循环LVO有预测意义，意识障碍对后循环LVO有预测意义。本研究小组希望今后有结合病史甚至服药史、临床症状及体征的敏感性、特异性更高的院前评估工具，更加快速、准确的筛选出大血管闭塞脑梗死，尽早进行血管内治疗。