Essen卒中风险评估量表对脑梗死患者颅内动脉狭窄的预测价值

王薇，程庆璋，沈明强

脑卒中为中国首位致残性疾病，发病率及复发率高，其中脑梗死占比70%左右[1]。研究发现，脑梗死是多因素发病机制的疾病，动脉粥样硬化是最主要的病因，其包含多种发病机制(动脉粥样硬化导致斑块出血、隆起致血管狭窄，原位血栓形成，粥样斑块脱落栓塞，栓子清除能力下降，血流低灌注等)[2-4]。目前的影像学检查(CTA、MRA、颈动脉超声)在发现脑梗死患者颅内或颅外颈部血管狭窄方面发挥了重要作用，为个体化治疗提供了依据。Essen卒中风险评估量表(ESRS)是判断非心房纤颤的缺血性脑卒中复发风险的预测量表[5]。本研究通过ESRS评估卒中复发风险，CTA、MRA影像检查评估颅内及颈部血管狭窄情况，探讨ESRS对颅内动脉狭窄的筛查价值。

1 对象与方法

1.1 对象 系2017年1月至2018年11月在苏州市立医院本部神经内科住院的急性脑梗死患者157例。入选标准：(1)符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南制定的缺血性脑血管病的诊断标准[6]；(2)发病7 d以内；(3)头颅CT或MRI证实并除外脑出血；(4)中国缺血性卒中亚型(CISS)分型为大动脉粥样硬化性脑梗死和穿支动脉疾病[7]。排除标准：(1)疾病严重致难以完成血管评估影像学检查者；(2)CISS分型为心源性、其他病因或病因不明。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 ESRS评分及分组 所有患者于入院第1 d采用 ESRS评估患者的卒中复发风险。分值计算方法如下：分别计算各项危险因素得分，累计得出总分。其中年龄>75岁2分，65～75岁1分，<65岁0分；高血压1分；糖尿病1分；既往心肌梗死1分；其他心脏病(除外心肌梗死和心房纤颤)1分；周围血管病1分；吸烟1分；既往TIA或缺血性卒中病史1分。根据ESRS评分进行分组，0～2分为低危组，3～6分为高危组，7～9为极高危组。

1.2.2 颈部及颅内血管影像学评估 入院后一周内采用SKYRA 3.0 T MRI或Brilliance CT 64 SliceCT机进行颈部及颅内血管造影，合成MRA及CTA图像，评估颅内及颈部大血管狭窄程度。血管狭窄率=(狭窄远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常血管直径×100%。血管狭窄率<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。

2 结 果

2.1 不同卒中复发风险患者血管病变情况的比较 见表1。根据ESRS评分将患者分为低危组68例、高危组72例及极高危组17例。低危组、高危组及极高危组颅内动脉狭窄患者分别为29例(42.6%)、51例(70.8%)及17例(100%)；颈部动脉狭窄患者分别为7例(10.3%)、31例(43.1%)及15例(88.2%)。随着ESRS等级上升，颅内动脉狭窄及颈部动脉狭窄比率均随之升高。三组间颅内动脉狭窄及颈部动脉狭窄比率差异有统计学意义(χ2=23.599，χ2=42.087；均P<0.001)。与低危组比较，高危组及极高危组无颅内动脉狭窄的比率显著降低(χ2=22.560，P<0.001)，轻度及中度颅内动脉狭窄的比率显著升高(χ2=22.560，P<0.001)；与极高危组比较，高危组无颅内动脉狭窄的比率显著升高(χ2=11.170，P<0.05)。颅内血管狭窄程度与ESRS评分具有相关性(r=0.367，P<0.001)；ESRS等级高，颅内血管狭窄程度重。

表1 不同卒中复发风险组颅内动脉狭窄程度的比较(例,%)组别例数无狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄及闭塞低危组 6839(57.4)21(30.9)2(2.9)6(8.8)高危组 7221(29.2)∗△39(54.2)∗9(21.5)∗3(4.2)极高危组170∗9(52.9)∗5(29.4)∗3(17.6)χ2值23.5998.32310.490∗3.398P值<0.0010.0160.0050.183 注:与低危组比较∗P<0.01;与极高危组比较△P<0.05.

2.2 ROC曲线分析 见图1。统计结果显示，ESRS评分≥3分预测颅内动脉狭窄的曲线下面积(AUC)为0.676(0.588～0.673)(P<0.001)，敏感度为70.1%，特异度为65.0%。

图1 ESRS评分≥3分预测颅内动脉狭窄的ROC曲线

3 讨 论

流行病学研究发现，缺血性脑卒中发病率逐年上升，其复发率也高达11.2%。其中，大动脉粥样硬化导致的脑梗死致残率更高，患者及家属承受着较大的经济压力及心理负担，故针对大动脉粥样硬化的颅内外动脉狭窄评估显得尤为重要[8]。ESRS包含了动脉粥样硬化的常见危险因素，包括年龄、高血压病、心肌梗死、外周血管病、吸烟，是预测缺血性卒中复发和复合心血管事件风险的有效量表[9]。非心房纤颤的缺血性脑卒中患者队列研究显示，CHA2DS2-VASc和ESRS评分与卒中复发、死亡、心血管事件增加风险呈正相关[5]。在中国缺血性卒中患者中，ESRS与卒中预后评估Ⅱ量表同样有效，可以预测卒中复发和联合血管事件风险[10]。但ESRS对不同类型脑梗死的风险预测效能不同。ESRS对TOAST分型中大动脉粥样硬化性脑梗死1年内卒中复发有稳健的预测作用，而对小动脉闭塞性脑梗死卒中复发无预测价值[10]。

樊敬峰等[11]研究发现，ESRS评分与症状侧脑血管狭窄程度存在相关性；ESRS评分高危患者脑血管狭窄率高，缺血性卒中的复发风险也明显升高。卢万俊等[12]发现，ESRS评分能预示动脉粥样硬化性前循环脑梗死患者的脑血管狭窄程度，ESRS评分≥3预测脑血管病中、重度狭窄及闭塞的敏感性为60.3%，特异性为66.7%。蒋锋等[13]发现，ESRS评分联合MRA预测卒中复发风险预测价值较高，提示ESRS评分与卒中患者脑血管狭窄相关。佟晓燕等[14]研究发现，ESRS及ESRS联合CTA评分对TIA患者1年后脑梗死发病风险具有预测价值，联合评价的准确性更高。王凯等[15]采用DSA评估颅内外血管情况发现，Essen评分≥3分的缺血性脑卒中患者颅内外动脉狭窄率较高，其狭窄程度较重。文献复习未发现国外有类似的研究。本研究发现，随着ESRS等级的上升，颅内血管病变比率相应上升(低危组42.6%、高危组70.8%、极高危组100%)，三组间差异有统计学意义(P<0.001)；颅内血管狭窄程度与ESRS评分具有相关性，ESRS等级高，颅内血管狭窄程度重(r=0.367，P<0.001)。ESRS评分≥3分预测颅内动脉狭窄的AUC为0.676(0.588～0.673)(P<0.001)，敏感度为70.1%，特异度为65.0%。提示ESRS可作为筛查和预测脑血管病颅内动脉狭窄的工具。

综上所述，动脉粥样硬化是脑梗死的主要发病机制，颅内血管狭窄程度与ESRS评分具有相关性，ESRS等级越高，颅内血管狭窄程度越重。ESRS评分≥3分作为预测颅内动脉狭窄的工具其敏感度、特异度均较满意。患者ESRS等级越高，越要重点关注其颅内血管狭窄情况，及早干预，必要时可行外科或介入等治疗，减少患者卒中的复发。