甲状腺功能亢进性舞蹈症1例报告

杨晓玲，陈淼

作者单位：200438上海市杨浦区市东医院神经内科

甲状腺功能亢进(甲亢)性舞蹈症(HTC)是继发于甲亢，以肌张力降低——动作过多为主要临床表现的一组症候群。继发于甲亢的舞蹈症非常罕见，现报道1例如下。

1 病例患者，男性，59岁，因“右上肢不自主运动2周”于2019年2月5日入院。患者自幼患小儿麻痹症，双下肢萎缩，无法行走，近2周出现右上肢不自主舞蹈样运动，伴言语含糊，右手手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)、摆手伸臂，情绪激动时加重，安静时减轻，夜间入睡后消失。近半年来，患者出现消瘦、乏力、多汗、心率增快等。既往有高血压、糖尿病史，否认颅脑外伤、风湿性疾病、家族遗传性疾病及抗精神病药物使用史。查体：BP 160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，甲状腺Ⅱ度肿大。神清，言语含糊，口角无歪斜，伸舌居中，眼球活动正常，颈软，右上肢不自主舞蹈样运动，肌张力降低，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级(小儿麻痹症后遗症)，双上肢针刺觉对称。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、心肌酶谱、电解质、肿瘤标记物正常。血糖5.08 mmol/L；三碘甲状腺原氨酸(T3)4.25 ng/ml，甲状腺素(T4)23.40 μg/dl，游离T3(FT3)>30.00 pg/ml，游离T4(FT4)7.51 ng/dl，超敏促甲状腺素(TSH)0.010 UIU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)150.52 IU/ml，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)0.12 IU/ml；血沉17.0 mm/h，抗“O”抗体28.1 IU/ml，IgA 6.17g/L，补体C30.872 g/L，抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)13项、甲状旁腺激素正常。头颅MRI：左额叶、右侧基底节区软化灶；甲状腺B超：甲状腺形态增大，内部回声不均匀，内见条索样高回声区，彩色多普勒血流显像(CDFI)示内见较丰富血流显示。诊断：HTC。入院后给予忌碘饮食，甲巯咪唑(赛治)10 mg/d，氯硝安定1 mg对症。3 d后患者的舞蹈样动作频率及幅度减轻。2周后复查甲状腺激素示T31.44 ng/ml，T412.50 μg/dl，FT36.11 pg/ml，FT43.0 ng/dl，TSH 0.010 UIU/ml。患者症状较入院时明显好转，舞蹈症减轻，但是紧张时仍有小幅度不自主运动。3个月后随访，患者复查T4正常，甲巯咪唑5 mg维持治疗，舞蹈样动作完全消失。

2 讨论 HTC多发生在有Graves病的年轻女性患者中，其在Graves病中的发病率不到2%[1]。丁则显等[2]报道，1970—2008年国内外报道的HTC共30余例，涉及白种人、黄种人及黑人，男女比例为4∶19。本例患者表现为甲亢、舞蹈样不自主运动，T4水平升高，使用抗甲状腺药物及氯硝西泮治疗有效，且甲状腺功能恢复正常后，停用氯硝西泮，舞蹈症也没有复发，可以临床诊断HTC。本例患者无外伤、肿瘤、感染、风湿热、神经遗传性疾病、抗精神病药物服用史，甲状旁腺激素、血沉、抗“O”抗体、免疫等指标均未见异常，故不考虑小舞

蹈症、亨廷顿病，不考虑系统性红斑狼疮、棘红细胞增多症、肝豆状核变性、甲状旁腺功能亢进、抗精神病药物使用等疾病引起的不自主运动。

虽然HTC有明确的临床特征，但发病机制尚不完全清楚，可能与以下机制有关：(1)高水平T4增强了多巴胺受体的敏感性：基底核区黑质纹状体的多巴胺D2受体与舞蹈症的发生密切相关。动物实验发现甲亢豚鼠的多巴胺受体敏感性增强[3]。临床研究发现，甲亢患者CSF多巴胺代谢产物高香草酸减少，反映多巴胺消耗减少，多巴胺转运下降[4]，同时说明多巴胺受体敏感性增强。临床使用多巴胺受体拮抗剂治疗HTC疗效显著也是有力证据[5]。(2)高水平T4直接控制CNS某些基因的表达：在T4作用下，Rhes基因(编码鸟苷三磷酸结合域)在纹状体表达增加，通过腺苷单磷酸/蛋白激酶A信号参与多巴胺信号传导，激活多巴胺D2受体，诱发舞蹈样运动。在纹状体中还发现甲状腺激素修饰转录共激活因子(PGC-1)的表达。这是一种调节CNS纹状体神经递质代谢的生物活性蛋白，可导致纹状体内多巴胺、GABA、乙酰胆碱等神经递质失衡，导致舞蹈症发作。(3)高水平T4导致神经细胞能量衰竭、神经递质失调：大量T4使神经细胞线粒体氧化磷酸化增强，ATP水解过多，神经细胞氧耗增加，神经细胞缺氧及能量衰竭，致使GABA合成减少，继而导致纹状体对苍白球的抑制作用减弱，丘脑底核抑制作用增强，下游的下丘脑抑制被解除，大脑皮质发出的运动无法中断和停止，引起舞蹈症。由此可见，过高水平的T4参与HTC发生。有研究对1例Graves病合并舞蹈症患者随访2年发现，运动障碍与T4水平有强相关性，不自主运动的振幅与甲亢严重程度呈正相关，和甲状腺自身抗体水平无关，提示HTC发生未必与自身免疫有关[6]。本例虽然TPO-Ab升高，但血沉、抗“O”抗体、ANA、ENA 13项、补体、免疫球蛋白等未见明显异常，提示HTC与自身免疫无关。但有学者发现，HTC患者抗双链DNA抗体、抗磷脂抗体等存在异常[7]，今后在此方面仍需进一步探讨。

目前的研究资料均证实HTC的发生与生化、代谢等功能方面的异常有关，是否存在神经系统结构受损尚无定论。Javaid等[5]报道1例严重的HTC患者，给予积极的抗甲亢治疗后，T4水平恢复正常，但舞蹈症状不能缓解，不能排除持续的甲状腺功能异常造成的脑组织不可逆损害。影像学及病理学研究至今未发现HTC患者神经系统结构异常的证据，仅在动物实验中得出结论：在持续的高T4作用下，血-脑屏障可能遭到破坏[8]。而血-脑屏障破坏严重的一侧更容易受到甲状腺激素和多巴胺的影响，更容易发作舞蹈样不自主运动，表现为不对称舞蹈症。Isaacs等[9]对1例HTC患者进行SPECT检查发现，该患者的脑血流灌注量正常。今后工作可以尝试进行功能神经影像学检查，进一步探讨T4水平与神经功能的关系，探讨HTC患者CNS有无结构受损。

综上所述，当患者临床表现为舞蹈症，务必进一步明确其原因，尤其不能忽视HTC。明确诊断后，早期治疗效果一般较好。同时临床医生应尽可能行免疫学及功能神经影像学检查，进一步探讨HTC在其他方面可能的临床机制。