不同狭窄程度的颈动脉窦部支架置入术中颈动脉窦反应及对策

田鸿福，邱峰

随着神经介入技术飞速发展，神经内科学已由一门预防医学跃升为治疗学。近些年，颈动脉支架置入术(CAS)由于创伤小、操作简单、术后恢复快等优势，已经成为治疗颈动脉狭窄的重要方法[1]。由于颈动脉窦部压力感受器的存在，置入支架或球囊扩张过程中会引起反射性心率、血压下降。有研究发现，其中窦性心动过缓及术后低血压出现概率最高达80%[2]；出现颈动脉窦部反应高达36.7%[3]。 Strasberg等[4]将颈动脉窦反应(CSR)定义为心脏停搏≥3 s(或心律下降≥50%)和/或者收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或收缩压下降≥50 mmHg)。如处理不当，严重会引起低灌注、新发脑梗死、TIA、甚至心跳骤停，给患者带来灾难性后果。到底选择什么情况下球囊扩张(预扩、先扩及后扩)，到目前为止尚无统一标准及指南推荐，由此本研究拟探讨狭窄程度不同的颈动脉窦部支架置入术中血流动力学的变化及对策，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 系南京医科大学第四附属医院和南京脑科医院自2017年3月至2018年12月行颈动脉窦部CAS的患者共172例，均为重度颈动脉狭窄患者(70%～99%狭窄)，平均颈内动脉狭窄率(81.17±11.24)。患者年龄43～84岁，平均(70.65±9.83)岁；其中男 103例，年龄43～83岁，平均(70.62±8.37)岁；女69 例，年龄46～84岁，平均(70.81±10.16)岁。采用北美症状性颈动脉内膜切除试验法(NASCET)来测定血管狭窄程度[5]。按照颈动脉狭窄程度分3组：A组(狭窄率90%～99%)28例、B组(狭窄率80%～89%)62例、C组(狭窄率70%～79%)82例。3组平均颈内动脉狭窄率分别为(94.95±4.86)、(85.17±4.82)、(75.53±4.45)。3组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病等一般资料无统计学意义，具有可比性。所有患者均符合颈动脉狭窄诊治指南(2017版)[6]。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及数据收集 术前口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，共3 d，术前每天监测 4次血压、心率，将血压控制在(120～140)/(60～90) mmHg，取平均值。术前常规颈动脉超声、心脏超声、EEG、甲状腺功能、血生化、凝血等检查。根据超声下形态和回声特点，斑块可分为：(1)低回声脂质性软斑；(2)中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块；(3)回声强弱不等的溃疡性混合型斑块；(4)强回声伴声影的钙化性硬斑块。前三者称为不稳定斑块，即易损斑块；将(4)称之为稳定斑块即钙化斑块[7]。术前记录有无高血压、糖尿病、心律失常、高脂血症、冠心病、吸烟、酗酒等血流动力学高危因素。术中常规心电监护血压、心率及意识状况，球囊扩张后记录血压、心率及意识状况，观察有无胸痛、胸闷、TIA、肢体无力、言语不清、头晕、头痛，由于手术时间关系，观察记录5 min，取平均值作为术中血压、心率。手术后6 h，每1 h记录1次血压，后每1 d监测 4次血压、心率，共监测3 d血压、心率，取平均值，作为术后血压、心率。并观察有无上述等不适临床症状。

1.2.2 手术方法 利多卡因局部麻醉，采用Selding法穿刺股动脉成功后，置入8F导管鞘或者长鞘，给予按体重调整剂量的肝素(70 IU/kg)。行CAS，8F指引导管到位送至颈总动脉近颈内动脉病变处，路途下微导丝尝试通过病变。按照实验设置，部分给与2 mm球囊扩张，撤出球囊，将保护伞(spider或者filterwire)越过狭窄处放置于C1段远端，将合适尺寸的自膨式支架如Wallstent、Protégé或Precise在路途下定位到病变处释放，选择4 mm或5 mm球囊扩张，球囊均使用Boston Scientific Coyote及Maverick球囊；血压、心率降低时给予阿托品及多巴胺等对症处理。最终血管造影以观察治疗情况，残余狭窄的程度<30%视之为治疗成功。并取出保护伞，封合穿刺处血管内口。A组由于狭窄严重，保护伞置入前先给与2 mm球囊预扩，后再进行先扩，必要时后扩。而B、C两组由于狭窄程度相对于A组较小，不预扩情况下，保护伞能够顺利通过狭窄部位，直接置入保护伞后，进行先扩，必要时后扩。

2 结 果

2.1 患者术后特征以及在(4×20 mm)球囊扩张时窦部反应情况 172例患者均手术成功，1例术中心脏停搏达3 s，发生TIA 1例，为右侧肢体轻瘫，持续约5 min症状消失，术后MRI未见脑梗塞；1例出现高灌注，1 d后症状消失，未出现新的脑梗死及脑出血；术后持续性低血压共23例，血压下降持续1 d共10例，血压下降持续3 d共4例，持续1周共2例。

在用4×20 mm球囊扩张时，3组分别出现血压心率下降A组28例(100%)、B组57例(91.9%)、C组68例(82.9%)；窦部反应：A组25例(89.3%)、B组39例(62.9%)、C组37例(45.1%)，共发生窦部反应101例(58.7%)；狭窄越重，出现窦部反应概率越高，且程度越重，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。狭窄距分叉处距离≤10 mm、钙化斑块、球囊后扩等是CAS术中发生CSR的危险因素，而球囊类型、支架类型、保护伞类型在CAS术中发生CSR无明显差异(见表1)。

2.2 3组在预扩、先扩及后扩的比较 结果显示，狭窄程度不同，分别在用相同直径球囊扩张，窦部反应差异具有统计学意义(P<0.05)。同一狭窄程度，在利用不同直径球囊扩张时，窦部反应差异具有统计学意义(P<0.05)。A组在预扩、先扩、后扩时比较，窦部反应差异具有统计学意义(P<0.05)。B、C组在先扩、后扩时比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 颈动脉狭窄程度和球囊直径与血压、心率变化程度相关性分析 见表1。3组在相同直径球囊扩张时，血压、心率变化程度与狭窄程度呈正相关(0

表1 4×20 mm球囊扩张前后收缩压、舒张压及心率变化程度和术中窦部反应情况项目收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)窦部反应(有/无)χ2P值A组(n=28)35.67±5.8816.87±4.9522.45±6.2325/36.535(A、B组比较)0.011(A、B组比较)B组(n=62)30.35±5.4913.52±4.7314.64±6.3839/234.479(B、C组比较)0.034(B、C组比较)C组(n=82)26.49±5.1611.52±5.9312.73±6.3637/4516.553(A、C组比较)<0.01(A、C组比较)狭窄距分叉部距离4.6290.031 >10 mm34.84±5.9615.37±5.0821.94±6.0532/34 ≤10 mm27.47±5.7312.05±5.2113.45±5.6269/37钙化斑块4.7060.030 有35.01±6.2115.38±5.4121.76±6.5178/44 无26.98±5.8611.87±5.7212.93±5.7123/27保护伞类型0.2900.590 Spider(1组)31.05±5.7414.07±5.2115.87±6.3147/36 Filterwire(2组)30.98±5.4913.86±5.6115.81±6.5454/35支架类型 Wallstent(1组)30.97±6.0114.21±5.3515.41±6.0237/260.009(1、2组比较)0.923 Protégé(2组)31.28±5.8313.92±5.6315.38±5.7831/210.009(2、3组比较)0.926 Precise(3组)30.85±5.7614.31±5.2114.87±6.3133/240.033(1、3组比较)0.855球囊类型1.8050.179 Coyote30.86±6.1814.31±5.6515.21±5.4863/37 Maverick30.58±5.1814.65±5.8715.36±5.2938/34

3 讨 论

颈动脉压力感受器位于颈动脉外膜，以窦部分布最为密集，压力感受器传入神经是舌咽神经，传出神经为迷走神经，抑制外周血管收缩，导致低血压，同时抑制窦房结产生心动过缓，进一步加重低血压[8]。

本研究发现，狭窄距分叉处距离≤10 mm[9]、钙化斑块、球囊后扩等是CAS术中发生CSR的危险因素，这与刘高飞等[10]研究结果一致。3组共发生窦部反应101例(58.7%)，与Kastrup等[11]研究结果一致。而支架类型、保护伞类型在CAS术中发生CSR无明显差异。

颈动脉窦部支架置入和球囊扩张时出现血压、心率下降，一方面是自彭式支架对颈动脉窦压力感受器持续扩张刺激，引起血压、心率长期一段时间内变化，其作用力缓慢，一般引起血流动力学变化可能性小。本研究显示术后持续性低血压23例(13.4%)，这与Motamed等[12]、李润雄等[13]研究结果一致。而另一方面，在球囊扩张时，瞬间产生的巨大压力作用于颈动脉窦，颈动脉外膜受到剧烈直接挤压与间接拉长引起张力作用，包括内膜及粥样硬化斑块撕裂，引起窦部反应，使得血压心率明显变化。Dangas等[14]报道有33.9%的患者球囊扩张时出现血压下降，而在支架置入术后出现血压下降仅有13.6%，这与本研究的研究结果一致。

既往研究将球囊扩张分为预扩与后扩，支架置入前扩张为预扩，之后为后扩[15-16]。然而，本研究认为将球囊扩张分为预扩张、先扩张和后扩张，即保护伞放置之前小球囊扩张称之为预扩张，保护伞放置之后、支架置入之前的球囊扩张称为先扩张，支架置入之后的扩张称之为后扩张，这样更加有益于研究，不容易引起概念混淆。

在微导丝通过颈动脉狭窄处，无法顺利送入保护伞到达颈动脉C1段远端，故采取小直径球囊(直径≤2 mm)预扩，为保护伞顺利到位做好安全通道，安全有效[17]。避免在保护伞未置入之前用大直径球囊扩张，这样栓子有可能会脱落，顺血流方向堵塞远端分支血管，使脑梗死风险明显增加。Parodi等[18]早已证实其危险性。其二，预扩时，有利于术者观察患者心率及血压，判定患者窦部反应情况，帮助术者后扩时选择合适大小球囊。

预扩张与先扩张有本质区别，先扩张指的是在保护伞放置后、支架尚未置入，用大直径球囊扩张。一项研究表明先扩时利用直径>4 mm的球囊进行扩张会引起栓塞的风险很高[19]，但本研究发现5 mm球囊先扩与4 mm球囊先扩，在术后并发症上无本质区别，但在窦部反应具有差异。

后扩张是指在支架释放后用再进行大球囊扩张。至于先扩张还是后扩张，各方观点不一致。卫杰等[20]研究表明颈动脉球囊扩张时遵循从小到大，逐渐扩张。多数专家主张先扩张，可以使得支架贴壁性较后扩好，支架变形发生率降低，同时，颈动脉窦部反应较小，发生栓子脱落可能性小，同时认为后扩张由于支架网孔切割斑块作用，使得斑块脱落的风险明显增加。再者，后扩张支架与球囊双重挤压效应，使得窦部反应明显增加。吴志强等[15]研究发现，先扩优于后扩张；徐格林等[21]认为后扩张是引起术后低血压独立危险因素之一，主张先扩张。而少数专家观点相反，认为后扩由于支架网孔作用，发生栓子脱落的可能性小，但窦部反应较大与前者观点一致。在利用不同型号球囊扩张，在窦部反应无统计学意义，一方面本研究所用的球囊均为Boston Scientific的Coyote及Maverick球囊，相对较软；另一方面，球囊压力可能是引起窦部反应的主要原因，由于文章材料局限性，相关数据有待进一步研究。

本研究主张，避免多次扩张为原则[22]，以防止栓子脱落。当颈动脉狭窄严重时，保护伞不能通过狭窄处到达远端，进行有目的的预扩；保护伞到位后，推荐采用合适直径(4 mm或5 mm)球囊进行先扩张；不主张在未进行先扩的情况下置入支架，而进一步进行后扩。置入支架，复查造影，结果满意者可以不给予后扩；狭窄程度越重、球囊直径越大，出现窦部反应概率越大，因此扩张时因特别注意低血流动力学改变，选择合适大小球囊至关重要，不满意者，例如狭窄仍>30%，支架与内膜存在明显间隙，给予后扩，后扩时尽量不要追求与解剖学匹配，允许一定范围残余狭窄率<30%，这与刘高飞等[23]研究结果一致。另外，对于心率<60次/min患者，预扩时发现颈动脉窦部反应严重者在用大球囊扩张时先预防性的给予(0.5～1 mg)阿托品，使得心率在80次/min以上开始扩张。林敏等[8]研究在CAS前预防性应用阿托品可以减少对心血管系统的影响。Bush等[24]和Harrop等[25]认为预防性使用临时起搏器，可以减少心率及血压波动，次全闭塞预扩主要是助于保护伞通过，小球囊扩张安全性大于大球囊，先扩优于后扩，血压心率波动小，从而可以减少CAS术中、术后血流动力学不稳定发生，减少手术并发症，给患者带来福利。

由于临床实验设计的局限性及每台手术具有各自不同的特点，本研究还存在不足之处，将会在后期试验中进一步加强完善。