血管性帕金森综合征与帕金森病影像学脑白质病变及“燕尾征”改变的差异

张绿明，万志荣，韩旭，李继来，王培福

血管性帕金森综合征(VP)是一种继发性帕金森综合征。《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》及VP最新亚型分类提出，VP的临床需具有帕金森病(PD)运动障碍的特点，同时还有脑血管病的表现，且二者之间存在关联[1-2]。而PD作为神经系统常见的变性疾病也可以发生脑血管病事件或合并有脑白质病变(WML)[3]。临床中常通过病史、临床症状来鉴别，但仍缺乏客观、有效的指标，故早期诊断存在一定的困难。有研究发现，VP和PD可能存在WML的差别，PD的SWI序列“燕尾征”消失征象特异度高[4]，但通过影像学WML和“燕尾征”征象对PD与VP进行鉴别的相关研究甚少。为此，本研究进行了相关探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年3月至2019年12月在我院PD专病门诊明确诊断的PD患者53例、VP患者16例。纳入标准：PD诊断均符合PD的临床诊断标准[3,5]；VP符合《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》诊断标准[1]，并选择隐匿起病的VP患者。排除标准：(1)有脑炎、颅脑创伤、脑积水等；(2)临床资料或影像学资料不全；(3)由于震颤等原因影响MRI图像质量而无法处理者。本研究经医院道德伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 收集性别、年龄、现病史、既往史、个人史及家族史等临床信息。对所有患者进行头颅影像学检查，并行SWI序列扫描(德国西门子公司MAGENTOM Skyra 3.0 T MRI)。

1.2.2 WML评分 采用Fazekas量表对所有研究对象T2WI或Flair序列评分，分脑室旁和深部白质病变两部分，分数相加计算总分。(1)脑室旁白质信号评分： ① 0分：无病变；② 1分：帽状或者铅笔样薄层病变；③ 2分：呈光滑的晕圈；④ 3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。(2)深部白质信号评分：① 0分：无病变；② 1分：点状病变；③ 2分：病变开始融合；④ 3分：病变大面积融合。

1.2.3 “燕尾征”评分 “燕尾征”是中脑黑质核团Nigrosome1区，位于黑质的后1/3。在SWI序列上呈线状、逗号或楔形的高信号，前面和外侧的黑质致密部以及内侧的内侧丘系都表现为低信号，即为SWI序列“燕尾征”存在[6]。评分方法：(1)每组受试者双侧黑质“燕尾征”均分别进行评分；(2)存在为0分，一侧消失为1分，两侧消失为2分。本研究中全部图像由2名固定医师进行分析。

2 结 果

2.1 PD组与VP组临床资料的比较 见表1。两组间性别、年龄、平均病程、统一PD评定量表第三部分(UPDRS Ⅲ)评分、Hoehn-Yahr(H-Y)分期比较均无统计学差异(P>0.05)。VP组合并高血压8例，2型糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)1例，脑血管病16例(1例为脑出血，余均为脑梗死病史)；PD组合并高血压5例，2型糖尿病0例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，脑血管病1例。两组在高血压、2型糖尿病及脑血管病方面差异有统计学意义(均P<0.05)。VP组及PD组均以运动迟缓为主，但VP组静止性震颤明显少于PD组(P=0.000)，而在球麻痹及认知功能障碍更突出(P=0.041，P=0.035)。

表1 PD组与VP组临床资料的比较(x±s,例,%)临床资料PD组(n=53)VP组(n=16)P值年龄(岁)66.12±11.6569.56±8.160.093性别(男)28(52.8)9(56.3)0.082病程(年)5.11±3.34 4.50±1.290.492UPDRSⅢ评分(分)32.21±11.8532.75±6.480.153H-Y分期2.98±0.482.96±0.810.520高血压5(9.4)8(50.0)0.0002型糖尿病0(0)4(25.0)0.000CHD2(3.8)1(6.3)0.542脑血管病1(1.9)16(100.0)0.000动作迟缓47(88.7)15(93.8)0.619肌张力增高51(96.2)14(87.5)0.342静止性震颤47(88.7)3(18.8)0.000球麻痹7(13.2)7(43.8)0.041认知功能减退10(18.9)7(43.8)0.035

2.2 PD组和VP组WML Fazekas分级标准评定 见表2、表3。(1)脑室旁白质：两组间Fazekas分级平均得分组间差异无统计学意义，进一步对两组间评分等级进行差异性分析见组间分布存在统计学差异，其中PD组39例(73.5%)存在铅笔样薄层病变，VP组仅有5例(31.2%)。(2)脑深部白质：两组间Fazekas分级平均得分及评分等级比较差异均有统计学意义，其中VP组Fazekas分级2级及以上9例(56.25%)，PD组9例(17.0%)，VP组评分等级≥2级比例显著高于PD组。

表2 头颅MRI扫描PD及VP组Fazekas分级平均得分结果(x±s)组别例数脑室旁白质深部白质PD组531.40±0.7160.96±0.784VP组161.69±0.6021.69±0.704P值0.1160.002

表3 头颅MRI扫描PD及VP组Fazekas分级的评分等级比较组别脑室旁白质Fazekas分级0级1级2级3级脑深部白质Fazekas分级0级1级2级3级PD组(n=53)03977143063VP组(n=16)051010772χ2值12.78612.259P值0.0020.007

2.3 PD组和VP组“燕尾征”测量 见表4。PD组中45例(84.9%)出现单侧或双侧“燕尾征”消失，VP组中4例(25.0%)出现单侧或双侧“燕尾征”消失。PD组“燕尾征”平均得分均高于VP组(P<0.05)。

表4 PD组和VP组“燕尾征”评分结果组别例数双侧存在单侧消失双侧消失平均得分PD组53817281.38±0.74*VP组1612220.50±0.80 注:与VP组比较*P<0.05

3 讨 论

近年来VP越来越受到学者的关注，但其发病率及患病率尚不完全清楚。目前不同帕金森综合征群体的研究中，VP占2%～12%[5]，常合并脑血管病危险因素，如高血压、2型糖尿病及脑血管病史[7]。本研究VP的发病年龄略高于PD人群，但两组间差异并无统计学意义，与既往报道一致[8]。2018年Rektor等[2]把VP分为三类：(1)卒中后急性/亚急性起病的VP，临床症状不对称；(2)隐匿起病的进行性VP亚型，是临床最常见类型，由皮质下脑白质损害引起，姿势不稳和步态困难更为突出，常合并共济失调步态、上运动神经元体征或尿失禁，对左旋多巴反应缺乏/不足；(3)VP与PD或其他神经退行性病的混合或叠加类型。对于广泛WML引起的VP类型常起病隐匿，临床中首次就诊往往和PD鉴别困难，这也是本研究开展的初衷。

本研究对VP的临床观察中，运动迟缓和PD无明显差异，但静止性震颤少见，且常合并球麻痹及认知功能障碍，这与既往文献中的报道一致[9]。运动症状中运动迟缓是VP诊断的必备条件，但震颤的特点是即使出现也常表现为非搓丸样静止性震颤，不同于PD。在非运动症状中，Bentez-Rivero等[10]及Djalilova等[11]通过对PD和VP的神经心理学量表对比发现，VP更容易出现认知功能障碍，且其认知损害为全面性的，包括执行功能、词语记忆及语言等。但本文中因着重影像学评价，未进一步对临床症状如认知障碍的表现类型等进行深入细化分析，或将在之后的研究中进行补充和探索。

本研究重点观察了VP和PD之间WML分布特征及SWI序列“燕尾征”消失征象的差异。应用最常见的Fazekas分级标准评分进行WML评分，结果示VP组脑深部白质病变明显重于PD组，但两组的侧脑室旁白质之间分布并无明显差异。2019年Ma等[12]对VP的影像学回顾发现90%～100%的VP异常，而PD的MRI异常比例为12%～23%。近67%的PD在MRI上表现为非特异性侧脑室周围WML；VP中MRI既可见侧脑室周围的WML，同时也可看到基底节区腔隙性梗死，部分可见侧脑室和第三脑室扩张[13]。国内学者分析VP和PD的基底节多发性脑梗死、额叶白质病变及侧脑室周围低密度灶的分布差异，发现VP组均高于PD组[14]。de Schipper[15]对PD和正常对照人群的WML对比分析也发现后部深部白质并无差异。推测该影像学的改变或许参与了卒中事件后皮质-纹状体-丘脑环路的重构和神经元重组[16]，也支持本文中的研究结论。

本研究应用SWI序列进行黑质区域“燕尾征”的测量发现，在PD组中“燕尾征”消失征象更为普遍和常见，而VP人群的“燕尾征”消失征象少见，这一结果与VP病理学中无黑质受累是一致的。前期已有研究明确“燕尾征”消失征象在PD诊断中具有较高的敏感度和特异度，可有效辨别PD和正常对照人群[4]。有学者应用7.0 T高场强的SWI扫描评价PD及VP黑质背外侧高密度影改变，发现两组间比较存在明显差异[17]。在VP和PD的影像学研究中，曾有尝试应用新型MRI技术，如磁共振体积形态测量学[6]、DTI等序列，但进行研究较少；SPECT检查也受到诸多青睐，但检查费用昂贵在一定程度上却限制了其广泛的临床应用。本研究小组利用头颅MRI平扫和SWI序列检查具有便捷性和价格易接受特点，更易在临床推广。

综上所述，VP是一种特殊类型的帕金森综合征，多合并脑血管病危险因素，临床以下肢运动迟缓及姿势异常为主，常伴有认知损害，影像学检查可见突出白质受累改变，SWI序列“燕尾征”消失征象有助于鉴别PD及VP。对于在临床中鉴别困难的VP和PD患者，推荐应用头颅MRI常规扫描序列及SWI序列扫描加以鉴别。

本研究也存在一定的局限性，VP纳入的病例数有限，通过目前病例数的对比发现了VP与PD之间的临床及影像学差异，但或仍需通过进一步扩大样本量加以验证。