全血电阻抗法检测血小板聚集程度在急性冠脉综合征患者PCI治疗中的临床应用△

陈 曦，朱 媛，石 理，李 军，吴同果

（1.暨南大学附属珠海医院（珠海市人民医院）心内科，广东珠海519000；2.珠海市第二人民医院，广东珠海519020；3.暨南大学附属广州市红十字会医院，广州510220）

·论 著·

全血电阻抗法检测血小板聚集程度在急性冠脉综合征患者PCI治疗中的临床应用△

陈 曦1，朱 媛2，石 理1，李 军1，吴同果3

（1.暨南大学附属珠海医院（珠海市人民医院）心内科，广东珠海519000；2.珠海市第二人民医院，广东珠海519020；3.暨南大学附属广州市红十字会医院，广州510220）

目的 探讨采用全血电阻抗法（whole blood impedance aggregometry，WBIA）法实验室诊断抗血小板药物抵抗的临床价值。方法 前瞻性入选2013年11月至2015年3月暨南大学附属广州红会医院、珠海市人民医院心内科住院诊断急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）并行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary inter⁃vention，PCI）治疗的患者300例。分别于服药前及服药后7 d用WBIA法测定二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集程度，根据检测结果分为阿司匹林抵抗组和氯吡格雷抵抗组。随访1年，复查冠状动脉造影进行SYNTAX评分，观察对比各组主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MAC⁃CE）的发生率。评估WBIA法检测血小板聚集率的临床意义。结果 阿司匹林抵抗发生率为26%，氯吡格雷抵抗发生率为28.7%。复查冠状动脉造影，无药物抵抗组SYNTAX评分明显低于阿司匹林抵抗组、氯吡格雷抵抗组，差异有统计学意义［（10.21±9.79）分vs.（18.32±18.78）分，P＜0.05；（10.21±9.79）分vs.（19.57±11.32）分，P＜0.05］。随访1年无药物抵抗组MACCE发生率与阿司匹林抵抗组、氯吡格雷抵抗组比较，差异有统计学意义［13.9（9.0%）vs.14（21.5%），P＜0.05；13.9（9.0%）vs.16（22.2%），P＜0.05］。结论WBIA检测血小板聚集程度实验室诊断抗血小板药物抵抗有一定临床价值。

冠状动脉疾病；全血电阻抗法；阿司匹林；氯吡格雷；抗血小板药物抵抗

我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者逐年增加，且发病年龄年轻化。近年来，国内阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary interven⁃tion，PCI）治疗后的标准方案和治疗基石［1］。尽管采取积极的抗血小板治疗，仍有再发血栓形成导致心血管不良事件发生的风险。阿司匹林可以使高危患者血栓事件的危险降低大约25%，但在长期随访中仍有10%～20%患者再次出现血栓事件［2］。近年发现，部分PCI治疗后患者存在对氯吡格雷药物反应性低，称为氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR）［3］。Lev［4］报道，阿司匹林抵抗（aspirin resis⁃tance，AR）患者可伴发CR，因而这类患者在经PCI治疗后发生血栓栓塞事件的危险性增加。血小板聚集程度是反映血小板活性的重要检测指标，由于体内血栓形成的环境复杂，而既往检测方法需要对标本离心，可致使全血环境发生改变，不能充分反映体内血小板的功能状态，而且其方法操作相对复杂，不易于临床开展。绝大部分基层医院并未开展CR的基因检测。本研究采用全血电阻抗（whole blood impedance aggregometry，WBIA）法检测血小板聚集程度，该方法具有准确性、可重复性高的特点，采用全血标本检测，不需要进行标本离心，避免离心破坏血液内环境，能更准确地反映血小板聚集功能。本研究利用WBIA法检测血小板聚集率，预期为临床诊断抗血小板药物抵抗提供参考，更为个体化使用抗血小板药物提供循证医学依据，为改善冠心病预后提供理论和临床依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性入选2013年11月至2015年3月暨南大学附属广州红会医院、珠海市人民医院心内科住院诊断ACS并行PCI治疗的患者300例。所有患者均通过伦理委员会，并签署同意书。入院后患者常规接受阿司匹林、氯吡格雷两联抗血小板治疗。排除标准：（1）就诊前1周内曾服用华法林等抗凝药物或接受标准抗血小板治疗，或曾接受血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗；（2）2个月内曾行冠状动脉旁路移植术、6个月内曾行PCI治疗；（3）3 d内溶栓治疗；（4）有抗血小板、抗凝禁忌证［严重的未控制的原发性高血压（高血压）（收缩压≥180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），6周内有大手术或严重创伤史，6个月内有出血性脑卒中史，6个月内有消化道出血史等］；（5）合并心源性休克或同时需要应用主动脉内球囊反搏术，严重的左心室功能不全（Killip心力衰竭分级≥Ⅲ级）；（6）近3个月患严重肝、肾功能不全，肿瘤，感染患者；（7）合并血液系统疾病伴（或不伴）有贫血或凝血功能障碍，或血小板计数＜60×109/L；（8）合并其他终末期疾病且预期寿命＜1年；（9）近期服用非甾体类解热镇痛药的患者；（10）对阿司匹林、氯吡格雷过敏的患者；（11）左主干病变等需要氯吡格雷150 mg/d口服患者。

1.2 研究方法

采用病例-对照研究方法。入选患者均行冠状动脉造影，并行SYNTAX评分，均行PCI治疗。分别于术前服用负荷量阿司匹林与氯吡格雷（阿司匹林300 mg嚼服与氯吡格雷600 mg顿服）、术后常规抗血小板（阿司匹林100 mg/d与氯吡格雷75 mg/d）。分别于服药前以及服药后7 d后外周静脉采血3 mL，应用美国CHRONOLOG 590-2D血小板分析仪进行WBIA测定血小板聚集程度。血小板聚集抑制率=｛［血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPAR）服药前-MPAR服药后7 d］/MPAR服药前｝×100%。将血小板聚集抑制率＜30%或者血小板聚集率≥70%定义为CR或对氯吡格雷低反应患者［5］。花生四烯酸诱导的血小板平均抑制率＜20%作为AR［6］。以花生四烯酸为诱导剂检测血小板聚集功能分为AR组和非AR组；以二磷酸腺苷为诱导剂检测血小板聚集功能分为CR组和非CR组。统计分析AR和CR发生率。如果部分患者同时存在AR以及CR，建议替格瑞洛抗血小板治疗，不纳入随访人群。针对AR、CR和无药物抵抗组（NACR）3组患者随访1年，复查冠状动脉造影，组间比较SYNTAX评分，观察各组主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的发生率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析处理。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床基本资料比较

共前瞻性纳入300例PCI治疗后ACS患者。其中AR发生率为26%，AR组与非AR组年龄、SYNTAX评分、常规用药等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；CR发生率为28.7%，CR组与非CR组年龄、SYNTAX评分、常规用药等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。共12例患者检测结果提示同时存在AR与CR，占4%。

表1 AR组和非AR组基本临床资料比较［n（%），±s］

表1 AR组和非AR组基本临床资料比较［n（%），±s］

指标n年龄（岁）男性肌酐（μmoI/L）血小板计数（×109/L）SYNTAX评分（分）ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死住院期间用药他汀类药物血管紧张素转移酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻断药AR组78 67.09±8.13 44（56.4）78.23±21.10 198.09±67.11 26.32±17.21 34（44.8）44（55.7）非AR组222 66.89±9.11 138（62.1）81.45±33.68 201.34±78.09 25.33±11.21 75（33.8）147（66.2）P值0.681 0.371 0.310 0.675 0.637 0.121 0.121 77（98.7）61（78.2）69（88.5）211（95.0）180（81.1）178（80.2）0.277 0.583 0.099

表2 CR组和非CR组基本临床资料比较［n（%），±s］

表2 CR组和非CR组基本临床资料比较［n（%），±s］

指标n年龄（岁）男性肌酐（μmoI/L）血小板计数（×109/L）SYNTAX评分（分）ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死住院期间用药他汀类药物血管紧张素转移酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻断药AR组78 66.3±12.3 68（79.0）79.13±11.45 199.30±57.53 25.47±12.21 44（51.2）42（48.8）非AR组222 67.23±8.19 114（53.2）78.99±33.18 201.9±68.13 26.73±9.83 65（30.3）149（69.6）P值0.818 0.000 0.911 0.693 0.712 0.001 0.001 84（97.7）75（87.2）80（93.0）204（95.3）166（77.6）167（78.0）0.540 0.058 0.002

2.2 各组随访 1年复查冠状动脉造影结果比较

AR组与非AR组以及CR组与非CR组间PCI治疗后支架置入情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。12例同时存在AR及CR患者未纳入随访人群。7例随访丢失，其中AR组1例，CR组2例，无药物抵抗组4例，最后共281例患者纳入随访1年的临床观察。患者随访1年后共196例（占69.75%）患者复查冠状动脉造影，其中AR组50例，CR组56例，无药物抵抗组90例。AR组和CR组SYNTAX评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无药物抵抗组SYNTAX评分显著低于AR组、CR组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表3 各组PCI支架置入情况比较 ［±s］

表3 各组PCI支架置入情况比较 ［±s］

项目病变血管数支架置入数AR组1.35±0.79 1.21±0.51非AR组1.41±0.88 1.23±0.94 P值0.652 0.810 CR组1.36±0.71 1.27±0.68非CR组1.38±0.97 1.29±0.81 P值0.710 0.763

表4 196例患者随访1年复查造影SYNTAX评分比较［分，±s］

表4 196例患者随访1年复查造影SYNTAX评分比较［分，±s］

注：与无药物抵抗组比较，*P＜0.05

组别（复查人数百分比）无药物抵抗组(62.5%)AR组（76.9%）CR组(77.8%)P值PCI治疗前24.67±12.54 25.12±16.45 25.69±12.71 0.910 1年后复查10.21±9.79 18.32±18.78*19.57±11.32*0.012

2.3 各组随访 1年心脑血管事件发生率比较

共随访281例患者1年，其中AR组6例复发心绞痛，2例再发非致死心肌梗死，2例再次血运重建，1例心源性死亡，1例发生脑梗死，MACCE患者比例占总AR患者的21.5%，共14例。CR组8例发生复发心绞痛，2例再发非致死心肌梗死，2例再次血运重建治疗，2例发生心力衰竭，1例脑梗死，MACCE患者比例占总CR患者的22.2%，共16例。无药物抵抗组共144例患者，发生MACCE总和13人次，占9.0%，主要为复发心绞痛患者共8例，心肌梗死1例，再次行PCI治疗2例，无死亡病例。各组随访1年MACCE发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5、6。

3 讨论

尽管ACS患者术后规律服用双联抗血小板药物，除了与PCI治疗技术相关，如支架不匹配、支架膨胀不全、贴壁不良等因素外，临床上PCI治疗后支架内再狭窄病因中，抗血小板药物抵抗是最主要的原因之一。目前主要依赖实验室诊断来筛选抗血小板药物抵抗，常用的方法有光学凝集、VerifyNow测试原则、血栓弹力图、PFA-100血小板功能分析仪以及流式细胞技术检测CD62P等。由于上述检查方法技术操作较复杂，可重复性欠佳以及费用较昂贵，且目前无大型临床研究证实某种方法的可靠性，在临床工作中检测血小板药物抵抗并未普及。由于不能提前预判或未能及时诊断抗血小板药物抵抗，导致血栓事件发生，或发生血栓事件后才诊断抗血小板药物抵抗的问题，不但增加患者经济负担，也对患者预后有较大影响，导致医疗资源的浪费。因此，寻找方便、可靠的预测方法，明确有无存在抗血小板药物抵抗，及时有效地调整药物，改善ACS患者PCI治疗后的长期预后，减少MACCE事件的发生有重要的临床意义。

表5 AR组与非AR组随访1年MACCE发生率比较 ［n（%）］

表6 CR组与非CR组随访1年MACCE发生率比较

AR与CR的机制以及临床上以实验室诊断确诊的发生率均有较多研究，然而，结果缺乏一致性，单纯AR发生率在5%～70%。分析原因可能与研究机构所采用检测方法不同，入选对象的基本特征、样本量的大小等有关。西方国家和我国患者的体质量存在较大差异，在国内，南方与北方冠心病患者人群的平均体质量也有所差别。本研究主要针对广东局部地区ACS患者，术后临床随访1年，与WBIA检测血小板功能与随访结果结合，探讨WBIA法诊断AR、CR的临床意义。WBIA法检测血小板功能具有一定的优势，因采用全血进行检测，不需要离心，最大可能地保证了检测标本的内环境稳定，可重复性较好，检测方法并不复杂，操作较简单，技术依赖性不强，较易推广。同时，本研究基于SYNTAX评分、MACCE发生率分析AR和CR患者预后有无差异，客观评价WBIA法检测药物抵抗的临床价值。本研究结果发现，PCI治疗前3组SYNTAX评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；1年后复查结果显示无药物抵抗组SYNTAX评分明显低于AR组和CR组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示AR和CR影响患者预后。随访1年发现，AR和CR组MACCE发生率明显高于无药物抵抗组患者，和冠状动脉造影复查SYN⁃TAX评分情况一致，随访结果与实验室诊断结果一致，由此推测WBIA法检测临床诊断AR和CR具有一定预判价值，能早期诊断AR和CR，为减少临床资源浪费，提高患者疗效和改善预后，减轻冠心病患者经济负担等方面提供临床指导。

由于本研究为单个中心，分析因素多，纳入样本量较少，存在一定不足；而且，其具体实用性还需要进一步研究或较大规模临床验证。

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Clinical value of platelet aggregation diagnosed by whole blood impedance aggregometry in patients with acute coronary syndrome during percutaneous coronary intervention

CHEN Xi1，ZHU Yuan2，SHI Li1，LI Jun1，WU Tong-guo3
（1.The Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai People's Hospital，Zhuhai，Guangdong 519000，China；2.The Second Zhuhai People's Hospital，Zhuhai，Guangdong 519020，China；3.Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University，Guangzhou 510220，China）

ObjectivesTo investigate the clinical value of antiplatelet resistance diagnosed by whole blood impedance aggregometry（WBIA）in patients with acute coronary syndrome（ACS）during percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsA total of 300 consecutive ACS patients underwent PCI from November 2013 to March 2015 in Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University and Zhuhai People's Hospital were enrolled.Adenosine diphosphate（ADP）and arachidonic acid induced platelet aggregation（IPA）was assayed by WBIA before and 7 days after administra⁃tion of antiplatelet agents.The patients were divided into aspirin resistance（AR）group and clopidogrel resistance（CR）group according to the results.All the patients were followed for one year.The clinical endpoints were major adverse cardi⁃ac and cerebrovascular events（MACCE）.Both the SYNTAX score and the incidence of clinical endpoints were com⁃pared between the groups.ResultsIncidence of AR was 26%and incidence of CR was 28.7%.SYNTAX score of no re⁃sistance group was significantly lower than that of AR group and CR group（10.21±9.79 vs.18.32±18.78，P＜0.05；10.21±9.79 vs.19.57±11.32，P＜0.05）.Incidence of MACCE of no resistance group was significantly lower than that of AR group and CR group［13.9（9.0%）vs.14（21.5%），P＜0.05；13.9（9.0%）vs.16（22.2%），P＜0.05］.ConclusionsPlate⁃let aggregation measured by WBIA has some clinical reference value in laboratory diagnosis.

coronary artery disease；whole blood impedance aggregometry；aspirin；clopidogre；antiplatelet resistance

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0554-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.13

广东省珠海市医学科研基金项目（项目编号：2015J031）。

陈曦（1979-），男，医学博士，主治医师，研究方向为冠心病PCI治疗后抗血小板治疗及对比剂肾损害治疗。

2017-01-09）